后路腰椎间盘镜(MED)辅助胸腰椎椎弓根螺钉置钉技术的可行性、安全性和临床疗效观察

付大鹏,芦健民，肖嵩华

·论 著·

后路腰椎间盘镜(MED)辅助胸腰椎椎弓根螺钉置钉技术的可行性、安全性和临床疗效观察

付大鹏,芦健民，肖嵩华

目的 观察后路腰椎间盘镜(MED)辅助胸腰椎椎弓根螺钉置钉技术的可行性、安全性和临床疗效。方法 笔者医院2012年1月～2014年1月期间接诊的80例胸腰椎骨折行单纯微创椎弓根螺钉内固定患者作为研究对象，将其随机分为两组，每组40例。两组均进行常规检查，对照组患者用Sextant系统经皮穿刺置入空心椎弓根螺钉进行治疗，研究组用MED下置入普通椎弓根螺钉进行治疗，记录两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、透视次数、操作方便性等各指标值以及两组患者的TLICS评分、VAS评分、JOA评分、并发症发生率、住院时间、住院费用、治疗后满意度等术后情况，并对其结果进行比较分析。结果 两组患者在手术时间、术中出血量、TLICS评分、VAS评分、住院时间以及切口长度等指标方面均没有明显的差异，无统计学意义(P>0.05)；研究组住院费用明显低于对照组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。研究组患者的并发症发生率为5.0%，对照组为7.5%，差异无统计学意义(P>0.05)；经过治疗，研究组患者的总满意度为92.5%，而对照为75.0%，差异显著。术前两组患者的JOA评分没有明显差异，无统计学意义(P>0.05)；术后两组患者JOA评分均有明显的变化，且研究组患者的变化程度明显大于对照组患者，差异显著，具有统计学意义(P<0.05)。结论 MED辅助胸腰椎椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折可以明显改善患者的胸腰椎功能，降低了手术的风险，患者满意度较高，安全性更高，具有临床应用价值，值得推广。

胸腰椎骨折； 后路； 腰椎间盘镜； 椎弓根； 螺钉

脊柱性骨折主要是由于胸腰椎椎体骨质在外力的作用下，使得胸腰椎椎体产生连续性损伤[1]。胸腰椎骨折对脊柱的前中柱结构具有严重的破坏性，最终导致脊柱不稳定[2]。近年来，临床上常常采用Sextant、Viper椎弓根螺钉系统进行内固定，价格较为昂贵。为了探讨经皮后路腰椎间盘镜手术系统(MED)配合普通椎弓根螺钉在胸腰椎骨折中的应用效果，笔者医院采用Sextant系统经皮穿刺置入空心椎弓根螺钉术以及MED下置入普通椎弓根螺钉术两种不同的方法进行对比分析，研究结果显示，后路腰椎间盘镜(MED)辅助胸腰椎椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折可以明显降低手术的透视次数，减少治疗费用，可以使手术操作更加简便化。现报道如下。

材料与方法

1 一般资料

本次研究病例选取标准及评判标准均根据中华医学会外科分会制定的诊断标准[3]进行。纳入标准：(1)骨折1周内接受治疗的患者；(2)胸腰椎骨折为单节段的患者；(3)无骨质疏松史或病理性骨折的患者；(4)重要脏器或肌肉无损伤史的患者。排除标准：(1)脊髓神经具有损害的患者；(2)由于骨折导致脊柱不稳定的患者；(3)胸腰椎椎体爆裂性骨折的患者；(4)不愿参加或不积极配合的患者。选取2012年1月～2014年1月期间接诊的80例胸腰椎骨折行单纯微创椎弓根螺钉内固定患者作为研究对象，随机分为两组，每组各40例。对照组患者用Sextant系统经皮穿刺置入空心椎弓根螺钉进行治疗，研究组用MED下置入普通椎弓根螺钉进行治疗。两组患者一般资料比较见表1。两组患者在性别、年龄、病程以及骨折节段等一般资料方面无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。本次研究通过医院伦理委员会评审，且在征得患者本人及家属的同意下进行。

表1 两组患者一般资料比较

2 治疗方法

两组患者在手术前均进行常规的局麻处理，且所有患者均取俯卧位姿势。

研究组患者采用MED下置入普通椎弓根螺钉进行治疗，具体操作如下：对患者进行麻醉处理后，对切口处4cm进行铺巾消毒，然后在此位置做一长1.5～2.0cm切口，直至切至深筋膜为止，通过软组织扩张器对椎旁肌进行扩张处理，并放入工作通道MED，通过工作通道的移动，确定腰椎或胸椎处，然后对通道进行固定，连接一系列摄像系统等，并根据小关节或者突出点的结构特点确定椎弓根钉进钉点，最后通过MED工作通道拧入椎弓根螺钉，并拧紧螺帽使伤椎部位逐渐恢复，在确定稳定后将切口进行缝合处理。

对照组患者采用Sextant系统经皮穿刺置入空心椎弓根螺钉术，具体操作如下：用C型臂X线机在完全透视的条件下用克氏针定位，对椎弓根中心点的体表进行投影，并作出相应的标记，在标记点处切开一长约2cm切口，将开路器插入切口进行椎弓根探孔，并正确安装椎弓根螺钉。

3 观察指标

记录两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、透视次数、操作方便性等各指标值以及两组患者的TLICS评分、视觉模拟评分法(VAS评分)、JOA评分、并发症发生率、住院时间、住院费用、手术操作技术满意度等术后情况。并对其结果进行比较分析。

4 疗效标准

手术方便性评分是以手术过程中置钉、安装连接棒的难易性以及准确性[4]为依据，共分为5个等级，1分为很难，2分为较难，3分为一般，4分为容易，5分为非常容易。所有患者在手术后72h后采用VAS评分[5]对患者的腰部切口的疼痛感进行评分比较，并在手术前后采用JOA评分系统[6]，对患者的体征、膀胱功能以及临床症状等进行评分比较。

患者对手术操作满意度调查：在出院时对患者以调查问卷的形式进行满意度调查，问卷内容均为手术技术操作的相关问题，共20个题目，每题共5分，满分100分，其中问卷得分>90分为非常满意，70～90分为满意，<70分为不满意，总满意度=非常满意度+满意度。

5 统计学分析

根据SPSS 16.0软件统计数据，两组患者的年龄、病程、术中各项指标(手术时间、术中出血量、切口长度、透视次数、手术操作方便性)、术后情况(VAS评分、住院时间、住院费用、并发症发生率)、术前术后JOA评分等计量资料比较采用t检验，性别等计数资料比较采用χ2检验，骨折节段、TLICS评分、满意度等等级资料的比较采用秩和检验，当P<0.05时，差异具有统计学意义。

结 果

1 两组患者手术中各项指标的比较

两组患者在手术时间、术中出血量、切口长度、透视次数、操作方便性等指标方面均没有明显的差异，无统计学意义(P>0.05)，见表2，

2 两组患者TLICS评分的比较

两组患者的TLICS各类评分没有明显的差异，无统计学意义(P>0.05)，见表3。

3 两组患者术后情况的比较

两组患者的VAS评分以及住院时间均没有明显的差异，无统计学意义(P>0.05)，研究组患者的并发症发生率为5.0%，对照组为7.5%，差异无统计学意义(P>0.05)，研究组患者的住院费用明显低于对照组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

4 两组患者对手术技术操作满意度的比较

经过治疗，研究组为92.5%，而对照组患者的总满意度为75.0%，差异显著，具有统计学意义(P<0.05)，见表5。

5 两组患者手术前后JOA评分比较

术前两组患者JOA评分没有明显的差异，无统计学意义(P>0.05),术后两组患者JOA评分均有明显的变化，且研究组患者的变化程度明显大于对照组患者，差异显著，具有统计学意义(P<0.05)，见表6。

6 典型病例见图1。

表2 两组患者手术中各项指标的比较±s)

表3 两组患者TLICS评分的比较[n(%)]

表4 两组患者术后情况的比较±s)

表5 两组患者对手术技术操作满意度的比较[n(%)]

表6 两组患者手术前后JOA评分比较±s,分)

a b

c d

图1 患者女性，48岁，因摔伤致L2型椎体压缩爆裂性骨折。a.术前麻醉，并于C型臂X线机下定位；b.术中椎间盘镜下，显示椎弓根进针点；c.置入椎弓根钉；d.术后伤口缝合

讨 论

大量研究表明[7]，胸腰椎骨折是由于胸腰椎椎体骨质在外力的作用下，使胸腰椎椎体产生连续性损伤。在临床上一般表现为骨折部位局部疼痛。近年来，随着基础设施建设的发展，脊柱性骨折的发病率也在不断增加。据报道，脊柱性骨折占全身骨折5%～8%，其中胸腰椎骨折较为常见[8-9]。根据大量病理性研究[10-12]，胸腰椎骨折对脊柱的前中柱结构具有严重的破坏性，最终导致脊柱变得不稳定，且因为骨折块的移动以及骨折成角会波及到椎管而合并脊髓损伤。

对于胸腰椎骨折的治疗，其主要目的是恢复受伤脊椎的高度，并使脊柱保持正常的序列，除此之外，还要使受伤椎管的管径得到恢复，并对脊柱进行重建，加强脊柱的稳定性[13-14]。在临床上常常采用Sextant系统经皮穿刺置入空心椎弓根螺钉术以及MED下置入普通椎弓根螺钉术等。其中MED下置入普通椎弓根螺钉术实现了可视性椎弓根螺钉的进定点，使手术的操作控制性更强。该项技术在完全可视的条件下，在切口处将椎弓根探针插入，用以对椎弓根四壁组织的完整性进行探查，大大提高了手术的安全性，对手术的风险性也有更强的把控[15]。采用MED下置入普通椎弓根螺钉术的最大特点是使得繁琐的C型臂X线透视定位操作更加简便化，使用的次数有所降低，且使手术操作者以及患者在放射线的环境下暴露时间更短。采用MED下置入普通椎弓根螺钉术也存在一定的技术难度：(1)内窥镜图像显示为二维影像，在操作过程中要求手术操作者必须做到手眼配合且手眼分离，对局部解剖和患者整体的空间关系有一定的把握；(2)手术操作者需要有丰富的开放式手术经验，且需要有一定的内窥镜操作基础[16]。采用Sextant系统经皮穿刺置入空心椎弓根螺钉术，主要包括经皮穿刺微创脊柱内固定系统、CDHORIZON SEXTANTTM脊柱系统、空心万向螺钉等，该项技术可以避免手术操作的大切口，创伤小，术后恢复较快[17]。本次研究采用Sextant系统经皮穿刺置入空心椎弓根螺钉术以及MED下置入普通椎弓根螺钉术两种不同的方法进行对比分析，研究结果显示，两种不同治疗方法在手术时间、术中出血量、TLICS评分、VAS评分、住院时间以及切口长度等指标方面均没有明显的差异，而采用MED下置入普通椎弓根螺钉术的透视次数以及住院费用均明显少于采用Sextant系统经皮穿刺置入空心椎弓根螺钉术，操作也更加简便。经过治疗，采用MED下置入普通椎弓根螺钉术的患者总满意度为92.5%，而采用Sextant系统经皮穿刺置入空心椎弓根螺钉术的总满意度为75.0%。采用MED下置入普通椎弓根螺钉术治疗胸腰椎骨折满意度有了明显的提升，主要是由于其治疗风险低，安全性高，使患者有较小的心理负担及压力；其次，手术治疗费用较低，手术操作简便，给患者减轻了治疗的痛苦，效果显著。

综上所述，MED辅助胸腰椎椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折可以明显降低手术的透视次数，减少治疗费用，可以使手术操作更加简便化，大大降低了手术的风险，安全性更高，具有临床应用价值，值得推广。

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(本文编辑： 黄小英)

The study of the feasibility,safety and clinical efficacy of microendoscopic discectomy(MED) assisted thoracolumbar pedicle screw placement technology

FUDa-peng1,LUJian-min1,XIAOSong-hua2

(1.Department of Orthopaedics,Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University,Dalian, Liaoning 116001,China; 2.Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China)

Objective To observe the feasibility,safety and clinical efficacy of microendoscopic discectomy(MED) assisted thoracolumbar pedicle screw placement technology. Methods Eighty patients with thoracolumbar fractures received simple minimally invasive pedicle screw fixation in our hospital from Jan. 2012 to Jan. 2014 period were selected as research subjects. They were randomly divided into two groups with 40 patients in each group. Patients in the two groups underwent routine examination. The control group was treated by percutaneous hollow pedicle screw implantation with Sextant system,while the study group was treated with MED assisted ordinary pedicle screw implantation. The operation time,intraoperative blood loss,length of incision,exposure times,ease of operation,TLICS score,VAS score,JOA score,complication rates,length of stay,hospital cost,treatment satisfaction after surgery were recorded and compared between the two groups. Results Operation time,blood loss,TLICS score,VAS score,and the length of hospital stay between the two groups were compared, and the difference was not statistically significant(P>0.05). The hospital cost of the study group was significantly lower than that of the control group,and the difference was statistically significant(P<0.05). Complication incidence of the study group was 5.0%,while that in the control group was 7.5%,the difference was not statistically significant(P>0.05). After treatment,the total satisfaction rate of the study group was 92.5%,while total satisfaction rate in the control group was 75.0%,the difference was significant. Before surgery,JOA score of the two groups was not significantly different(P>0.05). After surgery,both groups had significant changes in JOA score,and the degree of change in the study group was significantly higher than that in the control group with significant difference (P<0.05). Conclusion MED assisted thoracolumbar pedicle screw placement in the treatment of thoracolumbar fractures can significantly reduce the times of exposure and the cost of treatment. It can make the surgical procedure easier and greatly reduce the risk of surgery. It is safe with high clinical value,and worthy of promotion.

thoracolumbar fracture; posterior approach; microendoscopic discectomy; pedicle; screw

1009-4237(2017)02-0093-05

116001 辽宁，大连大学附属中山医院骨科(付大鹏，芦健民)； 100853 北京，解放军总医院骨科(肖嵩华)

芦健民，E-mail:70429@163.com

R 683.2

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.004

2016-02-24；

2016-05-03)