2015年医院儿童应用止咳药处方分析

马 超，于 凝，张树荣

（北京丰台医院，北京 100071）

·合理用药·

2015年医院儿童应用止咳药处方分析

马 超，于 凝，张树荣

（北京丰台医院，北京 100071）

目的了解医院儿童应用止咳药的合理性，特别是药物的品种选择和联合用药情况。方法采用回顾性处方评价方法，抽取2015年门诊、急诊儿童应用止咳药的处方9 873张，对处方用药指标和用药适宜性进行分析和点评。结果门诊、急诊儿童应用止咳药处方中，不合理处方383例，占3．88%，不规范处方148张，不适宜处方227张，超常处方8张。结论开展止咳药处方分析及用药适宜性点评，有利于促进止咳药的合理性，提高医院的整体服务质量。

儿童；止咳药；处方分析；合理用药

咳嗽是人体一种反射性的防御动作，用以排出呼吸道分泌物或异物（如黏痰、细菌体、纤维）来保持呼吸道的清洁和通畅。一般情况下，轻度但不频繁的咳嗽，只要将痰液或异物排出，便可自然缓解，不必用药[1]。但对无痰而剧烈的干咳，或有痰而过于频繁的剧咳，不仅增加患者的痛苦，影响休息和睡眠，甚至出现其他并发症，尤其是儿童患者应适当使用镇咳药，以缓解咳嗽。若治疗不当或不及时，会加大遗留咳嗽、呼吸障碍、影响发育等不良事件风险，严重者甚至导致高热、呼吸衰竭、心力衰竭等危重症发生，对患儿身体健康、身心发育造成严重影响[2]。供儿童使用的止咳药品种较多，主要包括西药复方制剂和中成药两大类。现对我院2015年儿童用止咳药处方进行统计和分析，为儿科合理使用止咳药提供依据，以期提高医院整体服务质量。

1 资料与方法

收集我院2015年儿童应用止咳药处方9 873张，采用回顾性研究方法，统计并分析处方中止咳药的药品信息和处方对象的性别、年龄等资料。根据2013年修订版《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》《中成药临床应用指导原则（2010年）》《处方管理办法》《医院处方点评管理规范》和药品说明书，对止咳药品进行分类，并分析处方中的不合理情况。

2 结果

2．1 患儿性别及年龄分布

9 873张止咳药处方中，男5 450例(55．20%)，女4 423例(44．80%)；以4～6岁患儿为主，共4 511例，占45．69%。详见表1。

2．2 止咳药品品种分布

9 873张处方中，涉及西药复方制剂和中成药两大类，包括5个剂型(干混悬剂、口服溶液、泡腾片、固体颗粒制剂、滴剂)、21个品种，并以2种或3种止咳药物联合应用的处方多见，4种以上止咳药物联用少见。详见表2。

2．3 不合理处方情况

按照《处方管理办法》规定，不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。9 873张处方中，不合理处方383张（3．88%），其中不规范处方148张，不适宜处方227张，超常处方8张。详见表3。将不合理处方情况列表，并按处方数降序排列，计算，其中构成比与累计构成比；以不合理处方情况为横坐标，以处方数为纵坐标作直方图，以累计构成比为纵坐标作折线图，绘制帕累托图。详见图1。

表1 患儿性别、年龄分布

表2 止咳药品品种分布

表3 不合理处方统计结果及构成比（n＝383）

图1 不合理处方情况帕累托图

3 讨论

3．1 止咳药品使用情况

儿科患者(0～14岁)处于生长发育阶段[3]，生理、病理特征、脏器功能、对药物的反应和耐受性等不仅与成人差异很大，而且不同年龄阶段的儿童之间亦存在差异，作为一类特殊人群，临床医师对其用药应予以更多关注，以确保药品使用的安全性和有效性。

咳嗽作为临床上常见的病症之一[4]，儿童咳嗽主要有感冒所伴随的急性咳嗽，多为轻咳或干咳，有时可见少量的薄白痰，可伴有胸痛、高热、头痛、咽喉痛。肺炎所伴随的咳嗽，起病突然，伴有高热、寒战、胸痛、吐铁锈色痰。支气管病变引起的咳嗽，常伴有鼻塞、流涕、喷嚏、胸闷等症状。

我院儿科使用的止咳药品中，6种西药复方制剂的主要镇咳成分为右美沙芬及用于祛痰止咳的愈创甘油醚。右美沙芬为中枢性镇咳药，选择性地抑制延髓咳嗽中枢而发挥镇咳作用，因其无成瘾性，镇咳效果略强于可待因，是目前临床使用最广泛的，用于治疗上呼吸道感染所致急性咳嗽，但不推荐用于慢性或伴有大量分泌物的咳嗽，且2岁以下儿童不宜应用。2005年，美国食品药物管理局（FDA）曾警告公众切勿滥用右美沙芬[5]，提示右美沙芬如果组方合理、小剂量用药，作为镇咳药是安全的。但高剂量甚至滥用可导致中枢神经系统抑制，出现脑损伤、意识丧失、引起心脏异常跳动而死亡等严重不良事件，曾有2例儿童应用右美沙芬出现共济失调、眼球震颤和意识紊乱的不良反应报告。由本调查结果可见，同时含有右美沙芬的2种药物联用，增加了右美沙芬的用药风险，提示医师应谨慎用药。愈创甘油醚为美国最常用的口服祛痰药[6]，能刺激胃肠道黏膜反射性地引起支气管黏膜腺体分泌增加，降低痰液黏稠度，并对支气管平滑肌有一定的扩张作用。国内多用于各种原因引起的咳嗽，2岁以下儿童用药须严格遵照医嘱[6]。

随着中成药制剂的不断发展，中成药品种、剂型不断增多，因携带、服用方便，不良反应相对较少、较轻，受到患儿和家属的青睐。并有很多患者要求用北京儿童医院所采购的药品品种，起初为了方便患者，参考了儿童医院的用药习惯，以保持患者用药的连续性，导致目前中成药止咳药品种达到了15种，其中还有同一成分、不同剂型的品种，给药品管理、调配工作带来较大难度，也给临床不合理联合用药、重复用药带来隐患。

3．2 处方不合理情况和帕累托图分析

我院已实施电子处方，有效避免了处方前记、正文、后记书写不规范现象。本调查中发现，止咳药不合理处方共383张，占3．88%(383／9 873)，不合理情况主要包括以下几方面。

不规范处方：148张。缺临床诊断或诊断不全86张，如诊断为感冒、支气管炎等，未明确是否有咳嗽症状；处方修改未签名并未注明修改日期，或未注明修改原因43张；无特殊情况，急诊处方超过3 d用量19张。

不适宜处方：227张。1）遴选药品不适宜15张，如诊断为喘息性支气管炎、先天性心脏病的患儿，医师开具小儿肺热咳喘口服液，该药君药成分为麻黄，麻黄的有效成分为麻黄碱，麻黄碱具有发汗解表、宣肺平喘的功效，同时可使心肌收缩力增强，心输出量增加，兴奋中枢神经，松弛支气管平滑肌。据报道，含有麻黄药品无论是单一制剂还是复方制剂，其中度及严重不良反应发生率均高于其他常用植物药，其不良反应多为心血管和神经系统方面的，对有器质性心脏病的患者增加心律紊乱风险[7]，药品说明书中明确提示心脏病、高血压患儿慎用。2）给药途径不适宜76张，如小儿咳喘灵泡腾片，用法为口服，而未注明应溶解后口服，使较小患儿可能因直接口服产生窒息风险。3）联合用药不适宜53张，如诊断上呼吸道感染的患儿同时开具感冒清热颗粒和小儿感冒宁糖浆[8]。感冒清热颗粒具有疏风散寒、解表清热之功效，用于外感风寒所致身痛无汗、鼻流清涕、咳嗽、咽干等症；小儿感冒宁糖浆具有疏散风热，清热止咳的功效，用于热邪所致小儿感冒发烧，汗出不爽，鼻塞流涕，咳嗽咽痛。两药针对的致病因素不同，一为寒邪致病，一为热邪致病，不宜同时使用药性相反的两类药物。4）重复给药39张，如小儿感冒宁糖浆与复方鱼腥草颗粒同用，两者组方中均有黄芩、金银花、连翘等，为临床高致敏的可疑中药材，易引起过敏反应。两药合用后黄芩、金银花、连翘等凉药用量增加，易造成小儿脾运失常，伤及脾胃。5）剂量不适宜44张，如小儿肺咳颗粒为每袋6 g，医嘱每次2．5 g，剂量不方便分出，患儿依从性差。小儿肺热咳喘口服液处方，4岁患儿每次2支，每日2次，而说明书明确4～7岁患儿每次1支，每日4次，虽然每日总剂量未超量，但每次用量加倍，安全性不可预知。

超常处方：8张。如无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物。

依据帕累托图分类原则[9]，累计百分比0～80%的因素为主要因素，80%～90%的因素为次要因素，90%～100%的因素为一般因素。由图1可见，第1～5项不合理情况累计百分比为0～80%，第6项重复给药80%～90%，第7～8项为90% ～100%。表明不合理处方情况中主要是缺诊断或诊断不全、给药途径不适宜、联合用药不适宜、用药剂量不适宜、处方修改未签名或未注明原因。

我院止咳药物品种繁多，新药层出不穷，医师难以及时、准确地掌握所有药物的剂型、剂量、理化性质、药理作用等[10]。同时，我院儿科医生均为西医医生，没有经过中医基础理论的系统培训，对中成药的药性、药物配伍使用与毒副作用缺乏足够认识，不能遵循辨证施治的用药原则，认为中成药无毒副作用，将其定位成辅助治疗，从而任意增大中成药用量，且常超适应证用药。院内止咳药多品种联合用药往往过于盲目，患者家属只关注孩子的症状改善也影响和干扰医生的判断，当然也有个别医生为追求经济利益的原因。

4 合理用药措施

美国儿科学会提示，非处方镇咳药对6岁以下儿童无效，还有可能引起非常严重的不良反应。另外，咳嗽是孩子机体清除下呼吸道黏液的一种自然机制，一般来说不必刻意抑制。2009年，英国药品和医疗产品管理中心宣布：针对69种常用儿童感冒咳嗽药的评估显示，“这些药物没有明显疗效”，反而“会引发过敏反应、导致幻觉、失眠等副作用”。我国现有14周岁以下儿童约4亿多，2013年的《国家药品不良反应监测年度报告》中儿童服药不良反应发生率达12．90%，其中新生儿为24．42%，而成人仅为6．90%[11]。药师要掌握儿科用药特点，并及时收集儿科临床用药的资料，促进合理用药，保障儿童用药安全。具体措施如下。

规范儿科止咳药物的使用：改变医师的止咳药物用药观念。在能保证疗效的前提下，尽量小剂量、短疗程用药，单一药物能奏效时不联合用药。

加强药师审方管理：作好医师和药师专业知识的培训工作，严把处方质量关，充分发挥药师审核处方的作用。成立不合理用药监督小组，发现不合理处方，要及时指出，及时纠正，实时汇总通报，让医师引以为戒，以防相同问题重复出现。积极开展用药咨询，避免错误用药，从而更好地服务患者。

改善与患儿家属沟通的方式方法：耐心地与患儿家属沟通，用通俗易懂的语言告知用药种类及用药方法的重要性。避免应家长的意愿盲目给患儿使用药物或私自更改给药时间，要采用科学的治疗方法，提高疗效，缩短病程。

加强药品的宣传工作：通过医院药讯或组织学习的形式及时、全面地把有关药物的相关知识传达给医师、药师。使其能及时了解药物特点并能合理应用。临床医师要正确选用药品，重点关注儿童用药项下内容，仔细阅读“用法用量”，看清药品规格，在临床用药中注重实验室检查结果，根据检查结果设计和调整给药方案[12]。

加强医务人员处方管理：严密监控，制订行之有效的规章制度。实行奖罚惩处，对不合格处方与绩效挂钩，以达到处方质量持续改进的目的，激励医师、药师的工作热情和积极性，确保用药安全。

[1]洪建国．重视儿童咳嗽病因识别与用药选择[J]．中国实用儿科杂志，2016，31（3）：161-164．

[2]欧有平．小儿肺咳颗粒用于小儿风热咳嗽恢复期38例[J]．中国药业，2016，25(16)：88-90．

[3]严丹青，程淑锋，黄丽萍．儿科用药现状及安全性探讨[J]．海峡药学，2013，25(8)：173-175．

[4]江 梅，廖理粤，罗 炜，等．国内咳嗽诊疗指南的质量评价[J]．中国循证医学杂志，2015，15(4)：409-413．

[5]李迎春，张久亮，周莉红．右美沙芬对小鼠大脑5-羟色胺含量的影响[J]．医药导报，2012，31(4)：423-425．

[6]张彩霞，徐 旭．复方愈麻美芬缓释片在健康志愿者体内药动学研究[J]．现代药物与临床，2016，31(7)：944-946．

[7]陆 燕，许保海，张 蕊，等．我院儿科2013-2014年门诊中成药处方点评[J]．中国药房，2015，26（17）：2321-2324．

[8]陶 健．我院门诊中成药应用合理性分析[J]．中国药业，2016，25（18）：90-92．

[9]杨自豪，王 倩．医院住院药房退药原因的帕累托图分析[J]．中国药业，2014，23（21）：65-67．

[10]周 杰．某院2013年门诊中成药处方不合理用药分析[J]．中国药业，2015，24（18）：84-86．

[11]张婷婷．基于本院情况分析儿童用药问题[J]．临床合理用药，2016，9(4A)：91-92．

[12]路驭凤．儿童用药分析与探讨[J]．中国社区医师，2012，14(2)：17．

Analysis of Pediatric Antitussive Prescription in the Hospital in 2015

Ma Chao,Yu Ning,Zhang Shurong
(Bejing Fengtai Hospital,Bejing,China 100071)

Objective To understand the rational situation of antitussive use,especially the drug varieties selection and combination．M ethods A retrospective prescription evaluation method was used to extract 9 873 pediatric antitussive prescriptions in the hospital′s outpatient and emergency department in 2015．The analysis and evaluation of prescription drug use index and medication suitability were carried out．Resu lts Irrational prescriptions accounted for 3．88%(383／9 873)of the total,the unreasonable situation mainly includes non-standard prescription(148),inappropriate prescription(227),and off-label prescription(8)．Conclusion It is helpful to promote the rationality of pediatric antitussive prescriptions and improve the overall quality of service of the hospital．

pediatric;antitussive;prescription analysis;rational drug use

R969.3；R985

A

1006-4931(2017)03-0083-05

2016-10-07；

2016-11-30)

10．3969／j．issn．1006-4931．2017．03．028第一作者:马超（1979-）男，硕士研究生，主管药师，研究方向为临床药学，（电子信箱）machao1979＠126．com。

张树荣，女，大学本科，主任药师，研究方向为药理学，（电子信箱）ftyyzhangshurong1963＠163．com。