临床药师干预骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的应用分析

安洪亮，葛 俊，马宗强，程 敏，时友忠

（上海梅山医院药剂科，江苏 南京 210039）

·合理用药·

临床药师干预骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的应用分析

安洪亮，葛 俊，马宗强，程 敏，时友忠

（上海梅山医院药剂科，江苏 南京 210039）

目的通过临床药师干预促进骨科Ⅰ类切口手术围术期的抗菌药物的合理使用。方法临床药师参与骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的管理工作，分别调取干预前、第1阶段干预后、第2阶段干预后骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的使用情况，对药物选择、给药时机、给药时间等进行分析和评价。结果第2阶段干预后，骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防使用率由84．74%下降至28．27%，第2阶段干预后，抗菌药物使用强度（DDDs）由89．58下降至29．65；抗菌药物的品种选择、给药时间、用药疗程等均趋于合理。结论通过临床药师参与用药管理，医院骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的使用合理性得到了有效改进。

临床药师；骨科；Ⅰ类切口手术；预防用药；抗菌药物

近年来，由于抗菌药物的过度使用，《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）等各项抗菌药物管理规范及相关法规相继发布[1-3]，并从2011年开始，每年都进行了全国范围的抗菌药物专项整治活动，以促进临床合理使用抗菌药物。我院围术期预防性应用抗菌药物存在使用率高、疗程长、选择药物不适宜等问题，通过让临床药师参与抗菌药物管理、行政干预等手段，将骨科围术期预防性用药作为着力点，采用计划、实施、检查、处理（PDCA）循环管理，促使临床合理使用抗菌药物，不断开展抗菌药物临床应用专项整治活动，探索临床药师提供药学服务配合管理部门实施行政干预管理方法在抗菌药物管理中的应用，为在全院推广提供理论依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取我院2013年至2015年所有接受干预的Ⅰ类切口手术患者，剔除术前及术后有感染指征而使用抗菌药物的病例。其中干预前时间段为2013年1月至12月，第1阶段、第2阶段干预时间段分别为2014年1月至12月，2015年1月至12月。对纳入干预患者的围术期抗菌药物使用情况进行统计，包括患者主要诊断、手术名称和持续时间、切口感染情况、有无使用抗菌药物，以及使用抗菌药物的名称、给药时间、用法用量、给药途径、有无联合用药等。

1．2 干预措施

医院成立抗菌药物管理小组，由临床药学部门负责抗菌药物临床应用的合理性评价工作，针对出现的问题提出干预措施，并提交医院行政部门实施，实施一段时间后进行再评价，根据评价结果提出进一步的改进措施，并再次实施和评价。

1．3 评价标准

根据《抗菌药物临床应用指导原则》、历年的《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》和《围手术期预防应用抗菌药物指南》等相关规定[1-3]，结合我院实际情况，制订合理性评价标准，详见表1。

表1 骨科Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的合理性评价标准

2 结果

2．1 基本情况

3个时间段的患者分别为321例、343例、338例，其中男631例（62．97%），女371例（37．03%）；干预前、第1阶段干预后、第2阶段干预后患者平均年龄分别为40．38，39．68，37．20岁；手术类型主要有人工股骨头置换术、内固定植入术、内固定取出术、膝关节检查术等。

2．2 抗菌药物预防使用情况

3个时间段抗菌药物预防使用率分别为84．74%（272／321）、51．60%（177／343）和28．27%（95／336），与干预前相比，第2阶段干预后下降56．47%（P＜0．05），下降明显。3个时间段抗菌药物的使用强度（DDDs）分别为89．58，56．68和 29．65，干预前预防用药使用率高、疗程长，干预后都下降明显，使用强度降幅达66．90%。

2．3 抗菌药物品种选择

干预前选用的抗菌药物有头孢西丁钠、美洛西林、阿莫西林克拉维酸钾、头孢唑林钠、头孢硫脒、头孢呋辛钠、左氧氟沙星、克林霉素等；干预后尤其是第2阶段干预后选用的抗菌药物则主要是头孢菌素类及克林霉素，基本无选用青霉素类和左氧氟沙星等的病例。干预前后各药品使用率存在明显差异，详见表2。

2．4 抗菌药物给药时间及追加情况

3个时间段患者术前0．5～2 h给药率分别为73．16% （199／272）、83．05% （147／177）和 91．58%（87／95），手术时间超过3 h或术中出血量超过1 500m L时均在术中追加了药物。

表2 干预前后骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物选用品种比较

2．5 用药疗程

干预前，有86．76%的患者用药疗程超过72 h，可见我院骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防使用疗程较长，远高于相关规范要求；第1阶段干预后，用药疗程超过72 h的仍有49．72%，虽有改进但效果不佳；第2阶段干预后，超过72 h的下降至22．11%，改进效果较明显，预防性用药疗程小于24 h的构成比为44．21%，详见表3。

2．6 预防性应用抗菌药物的合理性评价

针对选择预防用药的患者，参照合理性使用评价标准，可见干预后在用药指征的把握、药物选择和给药时机等方面均有所改进，给药途径选择和联合用药方面在干预前后的不合理率均较低；而用药疗程方面在2次干预后虽有好转，但变化不明显，差异无统计学意义（P＞0．05）。详见表4。

表3 干预前后骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的用药疗程比较

表4 干预前后骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的合理性评价

3 讨论

3．1 对预防用药指征的干预

Ⅰ类切口是指手术野为人体无菌部位且局部无炎症、无损伤[3]，各种规范中排除特殊情况外不推荐预防性用药，全国抗菌药物临床应用专项整治活动要求此类切口手术预防性用药比例应不超过30%[2]。实施干预前，我院骨科Ⅰ类切口手术围术期预防用抗菌药物比例达84．74%。分析可能存在的原因为：临床认为术后预防性应用抗菌药物可降低感染发生概率，未认识到循证医学的结果；其次为医院管理上的缺失，未将此项工作纳入到日常管理中，缺乏对抗菌药物滥用现状的认识，未严格按照《围手术期预防应用抗菌药物指南》进行管理。为了规范预防用药的使用指征，干预期间首先采用了信息化手段，在医院信息管理系统(HIS)中设置相关许可，确认手术类型后才可开具预防用药；另外，要求临床加强消毒灭菌和无菌操作的规范，通过备皮方式及时改进，尽量避免使用引流装置等一系列措施，在保证避免手术感染的同时经过2次PDCA循环，使预防用药比例下降至28．27%，达到了不超过30%的目标。

3．2 对预防用药品种选择的干预

革兰阳性菌是各项指南、规范中提示的Ⅰ类切口感染的常见病原菌，尤其是以金黄色葡萄球菌为主[3]，第1，2代头孢菌素对此类细菌作用较强，故在《围手术期预防应用抗菌药物指南》中被要求选择使用，同时提出对于需要人工植入物的骨科手术，如骨折内固定植入术、关节置换术等可选用头孢曲松等药物预防。干预前，我院药物选择不合理率达69．12%，选择不合理品种主要有左氧氟沙星、阿莫西林克拉维酸钾、美洛西林、头孢西丁等。2012年的《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中明确要求，氟喹诺酮类药物的使用应在医疗机构中进一步加强管理，并严格控制其作为外科围术期预防性用药[2]。另外，骨科Ⅰ类切口手术以预防葡萄球菌为主，不涉及厌氧菌，而头孢西丁属头霉素类并不是头孢菌素，主要敏感菌群包括革兰阴性菌和一些厌氧菌，规范中指出，可作为剖宫产等主要适用于预防革兰阴性杆菌的感染用药[4]。因此，判定在骨科手术中选用头孢西丁作为预防用药均属不合理用药。通过院内培训、抗菌药物品种删减等措施，第2阶段干预后，药物选择不合理率下降至4．21%，左氧氟沙星、头孢西丁的使用率均降至0。

3．3 对预防用药给药时机的干预

精确的预防给药时间是成功预防感染的重要因素，给药时间过早或过迟，都会导致药物在体内尤其在手术部位不能达到有效的杀菌浓度，低于有效浓度则会造成预防感染失败。《围手术期预防应用抗菌药物指南》中明确要求，围术期预防性使用抗菌药物的时间应控制在术前0．5～2 h（剖宫产术除外），这与抗菌药物在体内的半衰期及大部分Ⅰ类切口手术时长有关[5]。我院在干预前的预防用药时机不合理率较高，达26．84%。分析其原因可能有：手术时间安排差错；护士未严格把握给药时间；手术医师未能及时到位等。干预措施：与麻醉科主任进行沟通，要求麻醉医师、手术护士在术前0．5～2 h内使用抗菌药物并进行麻醉单登记。使我院术前给药时间不合理率降至8．42%，仍有进步空间。

3．4 对预防用药疗程的干预

有植入物的手术切口感染风险较大，规范中指出应预防性使用抗菌药物，但应对预防用药的疗程进行控制。在《围手术期预防应用抗菌药物指南》等相关文件推荐，Ⅰ类切口手术预防性用药疗程原则上应不超过24 h，必要时才可延长至48 h。据报道，在预防手术部位感染的效果上，规范化的短疗程用药方案与长疗程给药方案无显著差异，长疗程的用药方案并不能有效降低术后感染率[6]。本研究结果显示，预防用药疗程在干预前达92．27 h，远超过标准。分析可能存在的原因为：医师工作忙碌忘记停药是主要原因之一；很多临床医师仍认为术后多次应用抗菌药物可降低术后感染；可能存在利益驱使。干预措施：运用信息化手段，确认手术类型后，在完成手术24 h后系统自动提醒医师停药；加强法律法规制度的宣教；加强专项考核等[7]。经过2次干预，我院骨科Ⅰ类切口手术预防性用药平均时间下降至39．75 h，但仍高于规范要求的24 h，这也提示还需根据实际情况继续进行干预。

经过3年的改进，我院通过临床药师开展药学服务，管理部门实施行政干预的方式，采取“计划、实施、检查、行动（PDCA）”循环原则[8]，使我院骨科手术围术期用药在药物品种选择适宜性、给药时机的把控及预防用药的疗程等方面较干预前均有不同程度改进，说明药学服务与行政干预有效，促进了抗菌药物的合理使用，并减少了药品不良反应的发生。但干预后仍存在术前给药时间和用药疗程过长等不合理之处，下一步需要继续强化和优化干预措施，以促进抗菌药物在围术期的合理使用。

[1]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部．抗菌药物临床应用指导原则[Z]．卫医发[2004]285号．

[2]中华人民共和国卫生和计划生育委员会，卫生部办公厅．关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[Z]．卫办医政发[2012]32号．

[3]中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会．围手术期预防应用抗菌药物指南[J]．中华外科杂志，2006，44（23）：1594-1596．

[4]张士洋，程 军，叶 云，等PDCA循环规范骨科围术期抗菌药物预防使用的研究[J]．中国药物警戒，2013，10（11）：690-695．

[5]钟晓祝，杨 艳，舒承婷．围术期抗菌药物预防应用前瞻性调查[J]．中华医院感染学杂志，2007，17（3）：317-319．

[6]Salkind AR，Rao KC．Antiobiotic prophylaxis to prevent surgical site infections[J]．Am Fam Physician，2011，83(5)：585-590．

[7]韩世妮，王慧霞．干预前、后骨科Ⅰ类切口手术围手术期预防性应用抗菌药物分析[J]．中国医院用药评价与分析，2015，15（1）：61-63．

[8]方 芸．PDCA在医院临床药学管理中的应用[J]．中国药房，2009，20（7）：519-521．

Analysis of Prophylactic Antibiotic Use in Orthopedics Patients Undergoing Type I Incision Surgery before and after Intervention

An Hongliang,Ge Jun,Ma Zongqiang,Chen Min,Shi Youzhong
(Department of Pharmacy,Shanghai Meishan Hospital,Nanjing,Jiangsu,China 210039)

Objective To explore the effectiveness of pharmacists participating in prophylactic use of antibiotics for orthopedic patients undergoing type I incision surgery．M ethods Clinical pharmacists were involved in the management of on prophylactic use of antibiotics for orthopedic patients undergoing type I incision surgery．The effect was evaluated by comparing of the choice of drug selection,delivery timing,and duration time before and after intervention(first and second stage of intervention)．Resu lts Compared with pre-intervention, usage rate of antibiotics dropped from 84．74% to 28．27%,AUD declined from 89．58 to 29．65DDDs．Conclusion Through the above measures,the prophylactic use of antibiotics for orthopedic patients undergoing type I incision surgery is improved greatly．

clinical pharmacists;orthopedics;Type I incision surgery;preventive medication;antibiotics

R969.3；R978.1

A

1006-4931(2017)03-0068-04

2016-11-07)

10．3969／j．issn．1006-4931．2017．03．023

安洪亮，主管药师，研究方向为临床药学，（电子信箱）15312993302＠189．cn。

时友忠，副主任药师，研究方向为药事管理与临床药学，（电子信箱）msyysyz＠163．com。