三维电生理标测系统指导射频消融术治疗未成年及青年女性阵发性室上性心动过速的临床分析

李金轶，钟国强，何 燕，文伟明，蒋智渊

(广西医科大学第一附属医院 心内科，广西心血管病研究所，南宁 530021)

·短篇论著·

三维电生理标测系统指导射频消融术治疗未成年及青年女性阵发性室上性心动过速的临床分析

李金轶，钟国强，何 燕，文伟明，蒋智渊

(广西医科大学第一附属医院 心内科，广西心血管病研究所，南宁 530021)

回顾性分析采用三维电生理标测系统指导射频消融的未成年及青年女性阵发性室上性心动过速(PSVT)患者216例，以二维X射线指导下射频消融患者112例为对照组，比较两组的临床疗效及手术并发症。研究显示三维电生理标测系统指导下射频消融术治疗未成年及青年女性PSVT患者手术成功率高，X射线伤害少，对于该特殊群体具有重要的临床实用价值。

心动过速，室上性；导管消融术；成像，三维

阵发性室上性心动过速(PSVT)是心血管内科及急诊科的常见急症之一，其主要机制是房室结双径路或房室旁路参与的折返性心动过速[1]。心动过速发作时药物治疗可终止其发作但不能根治。目前经导管射频消融术(radiofrequencycatheterablation，RFCA)是根治PSVT最有效的方法[2-4]。RFCA一般在X射线透视指导下进行，其放射线辐射对于患者及医生，特别是年轻女性，儿童，孕妇等特殊群体，存在潜在的危害[5-6]。目前临床上主要使用的三维电生理标测系统包括Carto[7]和Ensite[8]标测系统等，导管操控方便，界面实时简洁，空间立体感强，主要应用于心房颤动、室性心动过速和房性心动过速等较复杂的心律失常[9-10]，而对于PSVT的患者常规采用三维电生理标测系统指导RFCA的必要性还存在争议[11-13]。我院心内科于国内较早开展三维电生理标测系统指导PSVT患者特别是特殊群体的患者的消融治疗，积累了丰富的经验，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 回顾性分析2013年1月至2016年6月我院心内科住院并采用三维电生理标测系统指导下行RFCA的未成年及青年女性PSVT患者216例，平均年龄(27.6±12.9)岁；心动过速病史为1～18年，中位病史为7.6年。其中合并原发性高血压21例；糖尿病18例；先天性心脏病，卵圆孔未闭3例。另选取2010年1月至2012年12月二维X射线透视指导下行RFCA的未成年及青年女性PSVT患者112例作为对照，平均年龄(28.2±14.4)岁；心动过速病史为1～15年，中位病史为8.2年。其中合并原发性高血压27例；糖尿病12例；先天性心脏病，卵圆孔未闭1例。所有患者术前常规行三大常规，胸片，凝血4项、肝肾功能、血电解质、心电图和心脏超声等检查。术前常规签署手术知情同意书，停用抗心律失常药物至少5个半衰期。

1.2 心内电生理检查 患者常规消毒铺巾后，1%利多卡因局部麻醉，穿刺左侧锁骨下静脉或右侧颈内静脉、右侧股静脉，分别放入标测电极至冠状窦、希氏束和右心室。分别进行心室和心房的分级递增刺激(S1S1)和程序期前刺激(S1S2)，不能诱发心动过速者加用程序期前刺激(S1S2S3)或者静脉滴注异丙肾上腺素和阿托品后进行程序刺激，明确室上性心动过速类型。诱发出PSVT者入选。

1.3 消融方法 在Ensite-NavX系统或CARTO3标测系统指导下，建立感兴趣区的三维电生理空间模型。房室结折返性心动过速的消融(AVNRT)：采用下位法消融慢径路，先将大头导管记录到希氏束波，然后将导管顶端下弯，记录到小A大V波且无H波时放电消融。采用普通温控非冷盐水灌注消融大头，设置15～35W，温度50～55 ℃，放电10秒内出现交界性心律则继续放电60～90秒，10秒内未见交界性心律则停止放电。房室折返性心动过速的消融(AVRT)：消融左侧房室旁路参与的AVRT时，行右侧股动脉穿刺逆行法或者行右侧股静脉经房间隔穿刺法，导管挂勾于二尖瓣环左心室侧或心房侧。以冠状窦电极为参照，寻找到预激时最早心室激动点或心室起搏时最早心房激动点放电。消融右侧房室旁路参与的AVRT时，导管自右侧股静脉送至三尖瓣环右心房侧，部分病例采用Swantz鞘作导管支撑。采用普通温控非冷盐水灌注消融大头或者冷盐水灌注消融大头。非冷盐水大头设置功率为15～50W，温度55℃；冷盐水大头设置功率为30～35W，43 ℃，17ml/h生理盐水灌注速度。消融试放电5～10秒，如旁路传导被阻断，巩固放电60～120秒。

1.4 消融终点AVNRT：A-H跳跃现象消失，心房和心室程控刺激和分级递增刺激均不能诱发室上性心动过速，加用异丙肾上腺素将窦性心率提高到120次/min后，再行程序刺激不能诱发心动过速。AVRT：显性旁道体表心电图上预激波消失且逆传出现室房分离、文氏现象或恢复正常逆传顺序，不能诱发室上性心动过速；隐匿性旁道逆传出现室房分离，文氏现象或恢复正常逆传顺序，不能诱发室上性心动过速。

2 结 果

2.1 电生理结果 对照组：①电生理诊断AVNRT70例(62.5%)，其中慢快型67例(95.7%)，快慢型2例(2.9%)，慢慢型1例(1.4%)；AVRT42例(37.5%)，其中左侧旁道28例(66.7%)，右侧旁道14例(33.3%)；②左侧旁道中，左后间隔旁道5例(17.9%)，左后壁旁道15例(53.6%)，左侧壁旁道8例(28.6%)；右侧旁道中，右后间隔旁道3例(21.4%)，右前间隔旁道1例(7.1%)，右后壁旁道5例(35.7%)，右侧壁旁道5例(35.7%)。三维组：①电生理诊断AVNRT149例(69%)，其中慢快型144例(96.6%)，快慢型4例(2.7%)，慢慢型1例(0.7%)；AVRT67例(31%)，其中左侧旁道42例(62.7%)，右侧旁道23例(34.3%)；②左侧旁道中，左后间隔旁道11例(26.2%)，左后壁旁道16例(38.1%)，左侧壁旁道10例(23.8%)，左前壁旁道5例(11.9%)；右侧旁道中，右后间隔旁道5例(20%)，右中间隔旁道2例(8%)，右前间隔旁道3例(12%)，右后壁旁道7例(28%)，右侧壁旁道6例(24%)，右前壁旁道2例(8%)。

2.2 射频消融结果 所有PSVT类型比较，三维组的平均手术时间，曝光时间和射线量均低于对照组。AVNRT和AVRT亚组比较，三维组的平均手术时间，曝光时间和射线量均低于对照组，见表1。

表1 两组不同类型阵发性室上性心动过速的射频消融手术时间、曝光时间和射线量比较±s)

2.3 手术结果及并发症 对照组手术未成功患者2例，经择期二次手术后成功，分别诊断为慢慢型AVNRT和左后间隔旁道参与的AVRT。手术即时成功的患者术后复发1例，为右后间隔旁道参与的AVRT。三维组手术未成功患者3例，2例经择期二次手术成功，分别诊断为右后间隔和右前间隔旁道参与的AVRT，1例AVNRT因首次手术并发症未行二次手术。手术即时成功的患者术后无复发。对照组中1例AVRNT患者术后40小时左右出现2度Ⅱ型房室传导阻滞，三维组中1例AVRNT患者术中出现Ⅲ度房室传导阻滞，所有患者均无瓣膜损伤、心包填塞和死亡等并发症。两组的手术即时成功率、术后复发率和并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组手术结果及并发症比较[例(%)]

3 讨 论

射频消融术是目前临床上可以治愈PSVT的唯一方法。既往的射频消融手术均在X射线透视下进行，虽然近10年随着手术技术的提高，射线曝光时间已下降21%，但放射线辐射对于患者及医生，特别是年轻女性，儿童，孕妇等特殊群体，存在潜在的危害[14]。近年来随着国家计生政策对二胎的开放，年轻家庭对于二胎的要求越来越多，因此如何在未成年及青年女性等特殊群体中进行射频消融时尽可能的减少放射线的损害是射频手术医生的重要挑战。三维电生理标测系统可同时显示双体位投照图像，重建心脏模型并标记重要解剖部位(如希氏束，冠状窦口和心耳等)，实时定位导管并标记有效消融靶点，减少重复放电[15]。

本中心自2006年起对部分PSVT患者采用三维电生理标测系统指导进行射频消融手术，10年来积累了丰富的临床经验。本研究中，三维组经三维电生理标测系统指导下射频消融术的平均手术时间，曝光时间和射线量显著低于对照组；亚组分析显示，AVNRT患者和AVRT患者经三维电生理标测系统指导下射频消融术的平均手术时间，曝光时间和射线量均显著低于对照组。此外，三维组的手术即时成功率为98.6%，术后无复发；对照组的手术即时成功率为98.2%，术后复发率为0.9%，两组手术即时成功率差异无统计学意义。

目前国内一些电生理中心已经采用Carto3或NavX三维电生理标测系统指导下进行PSVT的射频消融，甚至少数中心还采用了“全三维零射线”指导进行射频消融PSVT[16-17]。这些临床研究认为三维电生理标测系统较传统二维标测方法提高了复杂病例或复杂解剖结构下的PSVT消融的手术效率及成功率[18-19]，显著减少X线曝光时间及消融时间[20]。结合我中心的经验及目前三维电生理标测系统的使用现状，认为三维电生理标测系统和传统二维标测方法是相辅相成的，比如说X线的正位、左前斜位和右前斜位也是三维电生理标测系统常用的体位，因此手术者应当具备丰富的二维标测知识和一定量的二维标测手术经验才能更快更好地应用三维电生理标测系统。此外，结合我中心采用全三维零射线指导下进行的少部分PSVT病例的经验，认为全三维零射线对于普通术者会增加术中建模和标测的时间，术中依赖于三维模型的稳定性，较难调整长鞘和大头的同轴关系，且对于解剖变异的PSVT病例大头精确到位仍有一定的难度。因此，目前采用三维电生理标测系统适当结合二维标测方法治疗PSVT患者可以大大减少X射线的曝光量，达到事半功倍的效果。对于孕妇等特殊群体适时采用全三维零射线治疗PSVT亦是达到很好的临床效果。

本研究共有2例AVNRT患者术后出现房室传导阻滞，其中1例经激素治疗后可恢复正常房室传导，而另外1例则需安装心脏永久起搏器。消融AVNRT出现房室传导阻滞并发症的原因主要与术中消融面积过大、消融位置过高及消融时间过长相关。总结以上教训，我们认为消融AVNRT时应从低位到高位，采用滴定法消融为主。部分病例的冠状窦口较大且慢径区域较宽，以及记录到的His电位区域较低者，放电消融过程中适当结合二维下动态监测大头位置及降低射频能量，严密观察心内电图的AV阻滞和VA阻滞并及时终止放电，是避免房室传导阻滞并发症的重要保障。

综上所述，射频消融是目前根治PSVT简捷、安全、有效的首选方法。三维电生理标测系统指导下射频消融术治疗未成年及青年女性PSVT患者不仅提高了手术操作效率，而且显著了减少X射线的曝光时间和曝光量，对于需要低射线甚至零射线下治疗PSVT的特殊群体具有重要的临床实用价值。

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广西教育厅一般项目(201106LX121)

钟国强，Email:645920840@qq.com

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A

1004-583X(2017)04-0336-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.04.015

2016-12-06 编辑:王秋红