有效解读临床检验报告，提高临床诊治水平

赵建宏，温海楠

(1.河北医科大学第二医院 检验科，河北省临床检验中心，河北 石家庄 050000；2.承德医学院附属医院 检验科，河北 承德 067000)

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有效解读临床检验报告，提高临床诊治水平

赵建宏1，温海楠2

(1.河北医科大学第二医院 检验科，河北省临床检验中心，河北 石家庄 050000；2.承德医学院附属医院 检验科，河北 承德 067000)

近年来，医学检验技术进展迅猛，临床检验逐渐过渡到检验医学。临床一线的医务工作者需紧跟发展趋势，全面、深入认识层出不穷的检验项目，并能够准确、有效解读常见检验项目的临床价值，这无疑对提高临床诊断和治疗水平具有重要意义。临床检验项目繁多，影响检验结果解读的因素颇多，解读检验报告需充分了解检验方法和仪器的局限性，评估其可能存在的误差及不确定度；从检验前、检验中和检验后3方面分析结果；方法不同，其参考区间、医学决定水平及临床意义存在差异。检验结果解读离不开临床，最终解释必须结合临床综合判断。

医学检验科学；诊断，治疗

赵建宏，男，日本自治医科大学医学博士(Ph.D.)，主任检验师。致力于临床微生物的致病和耐药机制、分子诊断及临床实验室管理研究。近年着重于艰难梭菌感染的流行病学、实验诊断、分型等研究。承担国家科技基础平台重点项目子课题、河北省自然科学基金、河北省科技平台项目等项目。并参与了国家自然科学基金、国家高技术研究发展计划(863计划)子课等项目部分研究工作。

近年来，随着生命科学、IT等学科的快速发展，医学检验技术进展迅猛，临床检验逐渐过渡到检验医学。临床一线的医务工作者需紧跟发展趋势，全面、深入认识层出不穷的检验项目，并能够准确、有效解读常见检验项目的临床价值，这无疑对提高临床诊断和治疗水平具有重要意义。

1 从医学检验到检验医学

1.1 临床实验室的发展 公元400年前，希腊名医希波克拉底就已开始通过感官直觉法(色、嗅、味等)对尿液进行观察，以辅助诊断有关的疾病，开拓了最早、最原始的实验诊断[1]。古印度的医生曾将尿液倒在地上，看能否招来蚂蚁判定患者是否排出“蜜尿”，这可能是人们所知道的最早的尿糖测定方法。早期临床检验工作主要是一些医院的医生、大学病理学或细菌学的教授，他们自己或指导实习医师在病房或大学实验室利用手工方法开展一些简单的实验[2]。随着医学科学的进步，临床医师对检验的需求越来越多，工作量越来越大，医院的临床实验室也越来越先进。我国政府也鼓励第三方检验机构作为补充，开展越来越多的项目支持临床的诊断和治疗[3]。近年来，临床检验也逐步发展成为检验医学[4]。也就是说，临床检验不仅仅是提供一个简单的结果，还在临床诊断和治疗中起到越来越多的作用。我国政府亦要求临床检验医师参与临床疑难病例讨论和会诊[5]。

1.2 临床实验室的概念 临床实验室是为诊断、治疗和预防人体疾病或评估人体健康提供信息为目的，对来自人体的标本进行检测，报告检测结果并对结果进行解释和咨询的机构。

2 从过程管理看检验结果

为了加强实验室管理，规范实验室行为，保证实验室的质量，2006年2月原卫生部正式颁布了《医疗机构临床实验室管理办法》[6]。

2.1 影响检验报告的因素 操作人员素质、仪器设备、样品处置、检测方法、环境条件、量值溯源等要素构成了一个体系，临床医生需站在体系的角度来理解临床检验结果。检验过程管理包括分析前、分析中和分析后3个阶段。因此，解读1份检验报告单，一定要全面，即应从分析前的质量要素之一“标本”开始，确认患者准备和标本留取是否合乎要求。规范化的标本采集可为临床提供重要的诊断信息，不符合要求的标本，结果不但没意义，还可能误导临床。应根据不同检验项目标本采集的要求与患者沟通，嘱咐患者应做哪些准备及如何配合，以使采集的标本能达到理想的检测要求。因此，临床实践中需要医、护、技三方共同努力，缺一不可。

2.2 精密度和准确性 近些年，随着自动化、信息化的快速发展，临床实验室检验中的质量控制越来越精细化。实验室在建立完善的质量管理体系的基础上，其精密度和准确性可通过实验室室内质量控制和室间质量评价来控制。因此，解读检验报告也应关注其实验室是否有合格的室内质量控制，并通过临床检验中心的室间质量评价。准确性即真实性，是指检验结果与真实情况的符合程度，即检验项目能正确区分患者与非患者的能力。

灵敏度和特异度是评价真实性最重要的两个指标，它们基本上能反映出真实性的情况。一项理想的检验项目其灵敏度和特异度均为100%，即漏诊率与误诊率均为0。实际上灵敏度和特异度是一对矛盾的统一体，它们随着诊断分界点的变化而变化。因此，在疾病诊断过程中，须了解检验结果的可能分布。见图1。

3 临床检验诊断项目的分类及其意义

实验诊断的目的是把就诊者区分为患某病的患者和非患者，并对确诊的患者给予相应的治疗。通过对检验项目的临床效能评价分为不同类型。

图1 灵敏度和特异度的关系

3.1 筛检试验 应用简便快速的实验或其他检测方法，从整个人群或特定人群中查出某种疾病可疑患者的试验方法。筛检试验又称为过筛试验或初筛试验。筛检试验的主要目的是早期发现处于临床前期或临床早期的患者，以便用更完善的诊断试验进行确诊。如检查尿糖筛选糖尿病，对阳性者再做血糖等检查进行确诊，然后对确诊患者及时治疗。筛检试验还用于发现某病的高危人群，以进行适当的干预或预防性治疗，减缓发病。筛检试验一般应具有较高的灵敏度，以保证不漏掉真阳性结果，但筛检试验可能产生假阳性，对筛检(查)阳性结果进行确认实验，可排除假阳性，提高诊断的特异度。筛查试验应有较好的阴性预测值，但阳性预测值往往较低。如现在标准血清唐氏筛查方法仅能检出50%～95%的异常，且有5%的假阳性率[6-7]。根据2015年对15 841例妇女标准筛查方案的结果，21三体的阳性预测值仅为3.4%，即1 000个筛查阳性结果中只有34个为真阳性；其阴性预测值则达到99.9%。相比而言，近年应用日趋广泛的无创产筛(NIPT)技术，其阳性预测值可高达80.9%，其阴性预测值则达到100%[9]。

3.2 确证试验 一般在筛检试验和诊断试验后进行，对已经做出的检验结果进行验证和确认，以协助临床医生对就诊者做出正确的临床诊断。确证试验又称为确诊试验或确认试验。确证试验的实质是更完善的诊断试验。确证试验一般应有较好的特异度和较高的阳性预测值，如人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体检查，初筛实验是酶联免疫吸附测定(ELISA)，确认实验则是免疫印迹法。

3.3 排除试验 某些检验项目对某种疾病的阴性预测值或灵敏度比较高，则这些检验项目可作排除诊断，当试验阴性时可排除该疾病。如D-二聚体检查结果为阴性时，可排除深部静脉血栓和肺栓塞。γ-干扰素释放试验因其具有较高的阴性预测值因而在临床上用于排除结核菌感染[10]。

3.4 金标准 指目前公认的、诊断某种疾病最准确、最可靠的方法。如病理诊断常常被作为肿瘤诊断的金标准。金标准一般应是特异的诊断，可以区分“有病”和“无病”。如果没有特异诊断时，也可用医学专家共同制定的公认的综合诊断作为金标准。传染感染性疾病培养方法可作为金标准。即便如此，培养结果的解释仍需注意排除污染的干扰。

4 参考区间和医学决定水平

解读临床检验报告，一定要明确两个概念，即参考区间和医学决定水平。检验项目提供的数据有两方面的作用：①判别机体是否健康；②识别疾病不同阶段或状态。因此，对检验结果的合理解释应包括：①建立判断机体是否健康的合理参照标准，如参考区间，用于判断机体有无疾病；②建立区分疾病发生、发展不同阶段的临床判断阈值(如医学决定水平、危急值等)，用于判断疾病严重程度，评价治疗效果和判断预后。

4.1 参考区间 为95%参考人群测定值的分布区间(5%虽然在线外，实际可以理解为正常)。参考个体的健康状况需符合一定要求，确定参考个体的健康状况对于建立参考区间具有非常重要的意义。建立参考区间的基本步骤是依据临床对某检验项目的使用要求确定相应标准，选择一定数量的参考个体进行精确测定，然后对数据进行统计学处理。不同方法和设备得出的参考区间有差异，不同地区、人种和人群也有所不同。参考区间应参阅最新的标准[11]。

4.2 医学决定水平 所谓医学决定水平，就是临床上认识疾病程度及决定处理措施时的某一检验项目的分界值。它是临床医生处理患者的“阈值”，当观测值高于或低于某个医学决定水平时，医生应做出相应的临床决策。测定值高于或低于该限值，可对疾病排除或确认，或对疾病分级，或评估预后，提示应采取措施处理。需要注意，临床危急值(criticalvalues，panicvalues)则是一种特殊的医学决定水平。

4.3 参考区间和医学决定水平的关系 为了使检验项目的临床应用更合理，不仅应了解健康人的参考区间和其他无关疾病患者该项目观测值的分布范围，而且必须掌握该项目在不同病情时的变化范围。也就是不仅要有区分健康与疾病的界值，还应有监测疗效与判断预后的界值。

同一检验项目可以制定几个医学决定水平，如：①提示需要制定进一步检查计划的阈值；②提示需要采取治疗措施的界值；③提示预后或需要紧急处理的界值。如甲胎蛋白(AFP)的测定，参考区间为<25μg/L；25～300μg/L时，可能是肝炎、肝硬化等疾病；但如果>400μg/L，则提示原发性肝癌。>400μg/L为原发性肝癌的阈值，这个值是参考上限的16倍。从诊断肝癌的观点来看，AFP的参考区间是没有意义的。

医学决定水平的制定不但要依据健康人群参考区间，也要根据无关疾病患者的参考区间及有关疾病患者分型、分期的测定值，同时还要考虑文献资料及听取对实验诊断有丰富经验的医生的意见。医学决定水平与参考区间的关系见图2，A系健康状况良好的人群，所得出的参考区间在两箭头之间。B是某种疾病患者。DL1为一决定水平，此值的左侧可排除B疾病；DL2为另一决定水平，该值的右侧数值可确信患者有B疾病。

理想状态下，临床实验室需要与临床医生根据自家医院的特点和实践情况，建立自己的参考区间或医学决定水平，并对试验的精密度、准确度、灵敏度、可报告的线性范围等进行验证。因此，解读检验报告，亦应尽可能关注这些参数。

图2 医学决定水平与参考区间的关系

4.4 测量不确定度 检验报告单的解读，一定要注意每个检验结果均存在不确定度。不确定度是指由于测量误差的存在，对被测量值的不能肯定的程度。不确定度愈小，测量水平愈高，测量结果的使用价值愈高，反之亦然。如当你拿到一个血糖的测定结果为6.0mmol/L，好的实验室的结果可能是5.9～6.1mmol/L，质量差的实验室可能为5.1～6.9mmol/L，甚至更差。

测量过程中随机效应及系统效应均会产生测量不确定度。临床检验是分析领域中复杂程度极高、影响因素极多的一种测量。测量不确定度有多种可能来源，包括采样、样品状态、样品制备、校准物、参考物质、存储条件、加入量、仪器、试剂、环境条件和操作人员的变更等。

5 临床检验项目解读须结合临床

客观地讲，检验报告的有效解读是较为复杂的一件事情。除了以上提到的关注检验标本、检验过程、参考区间、医学决定水平以及结果的不确定度外，还需要关注不同方法和系统的检测效能，尤其是须结合临床。

5.1 临床检验项目及其分析水平 国家卫计委颁布的2013年版《医疗机构临床检验项目目录》共包括检验项目1 462项。其中临床体液、血液专业360项；临床化学检验专业347项；临床免疫、血清学专业458项；临床微生物学专业152项；临床分子生物学及细胞遗传学专业145项。检验项目在国家卫计委临床检验中心专家的主导下，每年更新、补充，越来越多的检验项目走向临床。不同的检验方法，其灵敏度有差异。如果拿到一张检验报告单，需尽可能了解实验室所采用的检测方法。如不同免疫学检测方法的灵敏度不同，临床用的金标试剂，灵敏度约在5～10μg/L，ELISA或放射免疫方法为0.1～1μg/L，而化学发光技术则可达0.01～0.05μg/L。当然，随着分子诊断技术的进步，检测可达到几个IU水平。

5.2 即时检验(POCT)POCT，也就是即时检验或床边检测，指在患者旁边进行的临床检测。通常不一定是临床检验师来进行。POCT的进行不需要固定的检测场所，试剂和仪器是便携式的并且可及时操作。POCT特点为快速、操作简单、节约综合成本。但一定要注意，这些方法大多作为筛查目的使用，如需确诊，应推荐使用参考方法。

5.3 关注临床实验室检测方法的差异 临床实验室常见检测方法主要分为定性检测和定量检测，评价二者的指标不同。定性检测主要关注其灵敏度和特异性，而定量检测则关注精密度、准确度、不精密度和不准确度。

乙型肝炎两对半是检查人体是否感染乙型肝炎病毒的血清学标志物，一般医院采取的检测方法都是定性检查，即乙型肝炎两对半指标是阴性还是阳性。比如乙型肝炎表面抗原阳性就说明感染了乙型肝炎病毒，乙型肝炎表面抗体阳性就说明体内有保护性抗体。这种检测需要关注实验方法的灵敏度和特异度。但随着临床医学的发展，乙型肝炎两对半定性检测已经远远不能满足临床要求，特别是在疗效观察以及乙型肝炎疫苗注射后抗体产生情况的观察上有明显不足。近年，化学发光技术使得乙型肝炎两对半定量测定成为可能，弥补了乙型肝炎两对半定性检测的不足。如乙型肝炎两对半定量检测可与HBV-DNA荧光测定相互补充，综合评价患者病情与药物疗效，这在目前的临床治疗中应用十分广泛。此时所用的方法属于定量方法，我们则更多地关注其精密度、准确度、不精密度和不准确度。

5.4 危急值 是一种特殊的医学决定水平，是指某些检验结果出现异常时，可能危及患者生命的检验数值。此时临床医生需要根据检验报告立即采取干预措施。危急值不可能由参考值得出，需要结合临床资料制定。事实上，临床实践中鉴别“危急值”，常常需要除外标本采集、储存或运输不当而造成的假性结果。

总之，临床检验发展很快，项目繁多，影响检验项目解读的因素颇多，解读检验报告需充分了解检验方法和仪器的局限性，评估其可能存在的误差及不确定度；从检验前、检验中和检验后3方面分析结果；方法不同，其参考区间、医学决定水平及临床意义有差异。尽管临床检验在临床中的作用越来越重要，但检验结果解读离不开临床，最终解释必须结合临床综合判断。

[1] 龚道元，赵建宏.临床实验室管理学[M].武汉：华中科技大学出版社，2014:9-10.

[2] 府伟灵，徐克前.临床生物化学检验[M].5版. 北京：人民卫生出版社，2013: 1-4.

[3] 国务院. 国务院关于促进健康服务业发展的若干意见[EB/OL].http://www.gov.cn/xxgk/pub/govpublic/mrlm/201310/t20131018_66502.html

[4] 赵建宏，贾天军.临床检验基础[M]. 2版.北京：人民卫生出版社，2015: 1-6.

[5] 国家卫生计生委办公厅. 关于提高二级以上综合医院细菌真菌感染诊疗能力的通知[Z].国卫办医函〔2016〕1281号，2016年11月29日.

[6] 国家卫生和计划生育委员会. 关于印发《医疗机构临床实验室管理办法》的通知[Z].卫医发〔2006〕73号，2006-02-27.

[7]NicolaidesKH.Screeningforfetalaneuploidiesat11to13weeks[J].PrenatDiagn， 2011，31(1):7-15.

[8]WrightD，SyngelakiA，BradburyI，etal.First-trimesterscreeningfortrisomies21， 18and13byultrasoundandbiochemicaltesting[J].FetalDiagnTher， 2014， 35(2):118-126.

[9]NortonME，JacobssonB，SwamyGK，etal.Cell-freeDNAanalysisfornoninvasiveexaminationoftrisomy[J].NEnglJMed， 2015， 372(17):1589-1597.

[10] 中华医学会结核病学分会， 《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.γ-干扰素释放试验在中国应用的建议[J]. 中华结核和呼吸杂志， 2014， 37(10):744-747.

[11] 国家卫生计生委. 关于印发医疗机构临床检验项目录(2013年版)的通知[Z].国卫医发〔2013〕9号，2013-08-05.

Effective interpretation of clinical laboratory reports to improve the level of clinical diagnosis and treatment

Zhao Jianhong1， Wen Hainan2

1.DepartmentofClinicalLaboratory，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，HebeiProvincialCenterforClinicalLaboratories，Shijiazhuang050000，China; 2.DepartmentofClinicalLaboratory，theAffiliatedHospital，ChengdeMedicalCollege，Chengde067000，China

Correspondingauthor:ZhaoJianhong，Email:zhaojh_2002@yahoo.com

Inrecentyears，clinicaltestinggraduallyhasdevelopedintomedicallaboratories.Clinicalworkersneedtokeepupwiththetrendofthedevelopmentandtounderstandtheendlessstreamoftestitemsindepthandcomprehensively.Interpretingtheclinicalvalueofcommontestitemsaccuratelyandeffectivelywouldbeundoubtedlyimportantforimprovingtheclinicaldiagnosisandtreatment.Manyclinicaltestitemsandfactorswillaffecttheinterpretationofthetestresults.Theinterpretationofthetestreportsmustunderstandthelimitationsofthetestingmethodsandinstruments，andfullyevaluatetheerrorsanduncertaintiesofthetestmethods.Thereportsshouldbeanalyzedfromtheprocessesofpre-examination，examinationandpost-examination.Alsodifferentmethodsmightexerteffectinreferenceinterval，medicaldecisionandclinicalsignificance.Interpretationoftestresultscannotbeseparatedfromclinicalcircumstances，andfinalinterpretationmustbecombinedwithclinicaljudgment.

medicallaboratoryscience；diagnosis；treatment

赵建宏，Email: zhaojh_2002@yahoo.com

R13

A

1004-583X(2017)04-0277-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.04.001

2017-02-07 编辑:王秋红