集束化护理在预防ICU呼吸机相关性肺炎中的应用体会

许晓兵

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是一种严重的院内感染，在ICU患者中，其发生率可增至47%，死亡率常达20%～70%。集束化护理指从各个相关单位的基础出发，立足根本，把疾病的几种护理方法融合且有效地落实到患者身上，以使患者尽快恢复健康的一种方案［1］。集束化护理可持续提高有效治疗及护理过程的可靠性，增强不同学科间的合作。为了预防VAP的发生，笔者采取加强ICU病区管理、改进人员组成及职责、加强体位管理、气道护理及口腔护理、更换呼吸机管路等集束化护理措施，取得了满意的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 2016年2月—2017年2月收治入科的100例气管切开患者为试验组，采用集束化护理；男 74 例，女 26 例；年龄 23～76 岁，平均（52±4.2）岁；严重脑外伤17例，呼吸系统疾病32例，多发伤42例，其他9例。对照组为2014年3月—2015年3月收治入科的100例气管切开患者；男81例，女19例；年龄 19～72 岁，平均（47±6.2）岁；严重脑外伤为14例，呼吸系统疾病17例，多发伤50例，其他19例。两组患者均知情并同意，在性别、年龄、疾病类型方面差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：人工气道和机械通气＞48 h的患者；排除标准：人工气道和机械通气48 h内撤停的患者；患者入院时存在严重病情，并且48 h内死亡者；患者48 h内已有肺部感染。

1.2 VAP的诊断标准 VAP是临床上接触到的常见的炎症并发症，诊断标准：X线胸片可以看到正常肺没有大大小小、形状不一的病灶；插管48 h后体温≥38℃，气管分泌物经定量培养结果阳性，痰液标本低倍镜视野下白细胞数目至少为25个，同时鳞状上皮细胞数目小于10个［2］；外周血液中红细胞和血小板计数变化不明显，白细胞计数升高至1×109/L或在原来的基础上增加25%。

2 护理方法

试验组从循证医学的证据和参考指南总结出呼吸机集束化干预措施，具体如下：加强ICU病区管理，空气消毒1次/周，以物体表面微生物的培养来判断ICU内环境质量；人员组成均是高级责任护士，工作5年以上，通过授课和床旁试教方式进行岗前培训；加强气道管理，改善患者体位，以预防误吸的发生，给患者创造舒适的环境；加强口腔护理和管道的护理，预防呼吸道的感染。对照组采用常规护理。

3 体 会

3.1 加强ICU病区管理 加强病区清洁和消毒，病房定时通风，保持病房内温度22～24℃，湿度50%～60%，不私自更改相关措施，家属探视时间应合理制定且严格遵守。落实八步洗手法，且严格进行无菌操作。有资料表明，遵守严格的洗手步骤，肺部多重耐药菌感染发生率可从21.31%下降到12.12%［3］，对此笔者所在科每张床配备快速手消毒剂及无菌手套，严格遵守各项无菌操作。

3.2 改进人员组成及职责 在护士长领导和高级责任护士的配合下，组成经专业培训的VAP护理小组，其成员根据患者具体情况制定每日护理目标，严格质量控制，详细交接班，切实保证干预的及时、连续到位。

3.3 加强体位管理 长期仰卧一直被认为是导致VAP 的独立危险因素［4］。 借鉴已有［5，6］的研究结果，对患者（颈椎损伤除外）采用10°～45°半坐侧卧位，即抬高床头30°，并翻身1次/2 h：仰卧位-左侧卧位-右侧卧位-平卧位，每次翻身拍背且4次/d应用振痰仪辅助机械排痰，班班交接床头摇高度数及患者翻身拍背情况。

3.4 重视气道护理和口腔护理 若气道湿化不够，就会形成痰栓影响气道通畅，从而使肺部感染的概率增大［7］，若想使呼吸道保持有效的水分，呼吸道上皮细胞功能的正常发挥，纤毛正常地运动，就要使气道处于良好的状态。呼吸机湿化罐每周更换，呼吸机湿化水每天更换，温度保持在50℃，相对湿度100%，根据患者具体情况和医师一起制定雾化方案。加强患者痰液清理，减少痰液病原菌在患者呼吸道内的停留时间，合理适时地吸痰，每次吸痰时间在15 s内完成，严格按照卫生部规定的无菌技术来进行操作［8］。

有效的口腔护理是预防VAP的必要措施，ICU收治的患者大多禁食，一旦营养跟不上，就增加了口腔感染的机会，对入住ICU患者给予4次/d口腔护理，三次刷牙（0.12%的醋酸洗必泰棉球），一次口腔冲洗（3%的过氧化氢溶液），对意识不清，持续张口的患者，用生理盐水浸湿的无菌纱布覆盖。

3.5 定期更换呼吸机管路 当护士肉眼观察到呼吸机管路有污物覆盖时，应及时更换管道，保证管道的清洁。在管路一切正常的情况下，更换时间间隔应≥7 d。此外应指派专人使用简易呼吸器，测试呼吸机管路等，用后应及时送中心消毒室消毒并妥善保管。

与对照组相比，通过集束化的护理措施干预后患者的VAP发生率明显降低 （19.1%vs 31.7%），机械通气时间 ［（92.77±60.32 vs 154.01±38.02） d］和住院时间［（11±7.74 vs 15±7.21） d］也明显缩短。笔者采用集束化护理措施预防VAP未用到指南中的镇静和每日导管评估等措施，还有待进一步的探索和完善。

参考文献

［1］ Matsui Y.Surgical treatment for severe congestive heart failuresurgical ventriculoplasty，artificial heart，heart transplantation［J］.okkadio lgaku Zasshi，2011，86（4-5）：189.

［2］罗运山，万献尧.呼吸机相关性肺炎［J］.麻醉与监护论坛，2010，17（2）：139-143.

［3］龚晓琪，瞿 嵘，黄淑萍，等.加强ICU医护人员洗手干预对患者肺部多重耐药菌感染的影响［J］.中国医药导报，2010，7（15）：38-39.

［4］ Bloos F，Muller S，Harz A，et al.Effect of staff traning on the care of mechanically ventilator patients：a prospective cohort study［J］.Br J Anaesth，2009，103（2）：232-237.

［5］ Callcut RA.What is the best position for preventing ventilatorassociated pneumonia［J］.Respire Care，2010，55（3）：353-354.

［6］ Mauri T，Berra L，Kumwilaisak K，et al.Lateral-horizonal patient position and horizontal orientation of the endotracheal tube to prevent aspiration in adult surgical intensive care unit patients：a feasibility study［J］.Respire Care，2010，55（3）：294-320.

［7］纪翠红，崔慧敏，王慧珍.呼吸机相关性肺炎护理的研究进展［J］.中华护理杂志，2010，45（9）：790-792.

［8］高明梅，成守珍，张妙音，等.集束化综合护理方案预防呼吸机相关性肺炎的研究［J］. 中国护理管理，2010，10（1）：12-14.