剖宫产术后突发自发性髂内动脉破裂1例

李会新

患者因“停经36+3周，胎心平直1 h”入院。胎心监护示：胎心胎动好，NST反应型，生物物理评分8分。查体：体温36.3℃，脉搏70次，呼吸16次/min，血压 115/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。意识清楚，精神好，双肺未闻及明确干湿性啰音。腹部膨隆，下腹正中可见一长约12 cm横行瘢痕。产科检查：腹围96 cm，宫底高32 cm，胎位 LOA，胎心规律，145次/min，骨盆外测量正常。肛诊：宫口未开，胎头-2位。B超提示：单胎、晚孕、头位。生物物理评分8分。

入院后完善相关检查，给予吸氧，胎心监护监测胎儿宫内情况，患者于2016-03-21因胎儿宫内窘迫，在腰麻下行子宫下段剖宫产术娩一女婴，手术顺利。新生儿Apgar评分10分，体重2750 g；胎盘胎膜娩出完整，出血约300 ml，手术顺利。术后加强护理，给予持续心电监护，留置导尿，给予缩宫素10 U促进宫缩，头孢替安1 g静脉滴注预防感染治疗，并加强母乳喂养，严密观察生命体征、阴道流血及尿量、尿色情况。患者术后第2天02：35下床如厕后突感左腰至左下腹持续性剧烈疼痛，无心慌胸痛、胸闷憋气等不适，轻微恶心，无呕吐，阴道流血少。立即心电监护：体温36.7℃，血压92/58 mmHg、心率101次/min，持续吸氧、建立多条静脉通道支持治疗，特级护理，完善B超、心电图等各项检查，2：40患者出现意识不清，面色苍白，四肢湿冷，查体见瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，心电监护示心率：130次/min，血压63/38 mmHg。立即给予多巴胺升压治疗，测血压150/100 mmHg。意识逐渐恢复，自诉左腰背部疼痛，B超提示：子宫双附件未见明显异常。下腹部局部肠管扩张。心电图示：窦性心动过速。血常规提示：白细胞20.5×109/L，红细胞3.21×1012/L↓，血红蛋白96 g/L。给予强痛定0.1 g肌肉注射对症治疗，3：10左右测血压87/54 mmHg，心率135次/min，立即静推地塞米松磷酸钠、肾上腺素、持续静脉滴注多巴胺等治疗后患者清醒，意识恢复，持续心电监护示心率150～160次/min，血压波动100～90/50～60 mmHg。给予持续泵入多巴胺维持血压，给予磷酸肌酸钠静脉滴注改善心肌治疗。

进一步复查血常规、血凝、电解质、降钙素原、血培养+药敏、心肌酶、心肌梗死标志物、心力衰竭指标、血淀粉酶等。血常规提示：红细胞2.12×1012/L↓，白细胞15.7×109/L↑，血红蛋白63 g/L↓，中性粒细胞百分比88.6%↑，C反应蛋白177.96 mg/L↑，血凝分析：纤维蛋白原4.29 g/L↑，给予输悬浮红细胞4 U+血浆200 ml。同时给予头孢哌酮钠舒巴坦钠+奥硝唑注射液抗感染综合治疗，继续抗休克治疗，暂禁食禁水，给予奥曲肽抑制消化液及静脉营养支持，复查盆腔CT。

盆腔CT示：双肺炎症；双侧胸腔少量积液；腹水。提示左下腹左肾下缘至盆底血肿形成伴左肾盂及输尿管上段轻度扩张，血管造影提示髂内动脉破裂。患者体温正常，血压105/60 mmHg，心率95次/min，意识清晰，精神好，腹部略膨隆，对称，尿管固定通畅，尿色清，针对患者病情，经患者和家属知情同意并签字，在局麻下行腹腔动脉及子宫动脉造影必要时行部分动脉栓塞术。

手术过程：在局麻下C形臂引导下行股动脉穿刺髂内动脉造影并部分动脉栓塞术。患者平卧造影床，右股动脉穿刺点常规消毒、铺巾、局麻，右股动脉穿刺成功后，引入导丝、导管。置入动脉鞘，导丝引导下置导管开口于左侧髂内动脉造影示：左侧髂内一分支动脉可见造影剂外溢、染色，左侧臀上动脉显示清晰，左侧子宫动脉位置略右偏，未见异常染色。进一步导丝引导下置导管开口于造影剂外溢、染色支动脉，经导管内注入适量明胶海绵颗粒进行封堵血管，撤导管于髂内动脉造影示：造影剂外溢、染色支动脉闭塞，余动脉造影剂通过顺畅，未见异常。然后导丝引导下导管开口于右侧髂内动脉造影示：右侧臀上、子宫动脉及各分支动脉显影良好，未见异常染色。拔管，右股动脉穿刺点止血加压包扎，术毕；术中患者未诉不适，安返病房。手术顺利。术后加强护理，持续导尿，定期化验血常规、血凝分析、肝肾功能、电解质、尿常规、CT等。

病情分析：（1）髂内动脉为大血管，破裂后出血凶猛，孤立性髂内动脉瘤仅发生于髂动脉的瘤样扩张性病变，可单发或复发，也可双侧血管均发生。破裂率一般为75%。髂内动脉瘤的发生原因主要是动脉硬化。髂内动脉瘤一般位于盆腔深部，临床症状无特异性，当瘤体较小时常难以发现和诊断。（2）剖宫产术后产妇循环血容量增加，血管壁承受压力较平时增大，血管弹性差。患者小便时腹压增大，双重作用导致血管破裂。但由于产妇平卧，增大的子宫受重力影响压迫下方因血管破裂造成的后腹膜血肿。因此出血速度相对较慢，赢得了手术时机，未出现因大出血导致DIC等严重后果。（3）腹膜后血肿。剖宫产术后出血沿阔韧带向后腹膜发展，出血量多时向上可达肾区，常发生于宫颈裂伤或剖宫产术中切口延裂至宫旁血管缝扎不当，但出血缓慢，不受体位改变而变化。此患者是活动后出现腰部疼痛，血常规提示血红蛋白下降，B超，CT检查均不支持此病，所以可排除由于手术中血管结扎不当所造成后腹膜血肿。

患者预后：5 d后产妇一般情况好，体温正常，乳房充盈，乳汁量中，子宫收缩好，阴道流血少，患者体温、血压、呼吸、脉搏正常，生命体征平稳，大、小便正常，无不适，刀口愈合好，并嘱其注意休息，加强营养，保持刀口清洁干燥，1个月后复查CT未见异常。