肝胆管结石的微创手术治疗进展

姚利 陈先祥 王卫星

·综 述·

肝胆管结石的微创手术治疗进展

姚利 陈先祥 王卫星

肝胆管结石(hepatolithiasis)是指位于左、右肝管分叉以上的胆管结石。肝胆管结石常合并反复发作的胆管炎，导致肝胆管狭窄、肝实质萎缩，继发性胆汁性肝硬化甚至胆管癌。肝胆管结石病变复杂，术后并发症多、结石残余率及复发率均较高，其治疗一直是肝胆外科的难题。手术微创化是当今国际外科学发展的一大趋势，肝胆管结石的微创手术治疗方法及疗效也有了很大的进步。本文将近年来肝胆管结石的微创手术治疗进展作简要综述。

肝胆管结石； 微创手术； 进展

据统计，肝胆管结石某些流行地区发病率为30%～50%，西方国家发病率较低，约0.6%～1.3%，但随着过去几十年的移民，这些地区的发病率也逐渐上升[1]。肝胆管结石是我国最常见且难治的胆管疾病，发病率约为10%，且有5%～13%肝胆管结石的病人继发胆管癌[2-3]。由于其复杂的病理改变及时常出现的严重并发症，其治疗一直是肝胆外科的难题。随着临床经验的积累，肝胆管结石的治疗已由对症治疗发展为彻底性治疗。其治疗主要依靠手术治疗，手术原则为“去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发”[4]。随着微创外科、精准医学、加速康复外科等理念、技术的发展，肝胆管结石的手术治疗逐渐走向微创化、精准化。本文对国内外近几年相关文献资料加以总结，综述如下。

一、肝胆管结石的诊断与分型

1.传统诊断方法 肝胆管结石病不仅仅是结石的存在，还常常伴有胆管结石所引起的病理改变，所以术前对肝胆管结石的诊断应明确以下方面：结石的检出及结石的定位，化脓性胆管炎、胆管扩张或狭窄的检出，肝脏病变(肝淤胆、硬化，肝叶萎缩，肝脓肿和胆管癌等)的检出[5]。临床常用的影像学检查主要包括超声、CT、MRI、磁共振胰胆管成像(MRCP)、经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)等，由于肝胆管结石病变复杂及各种检查方法特点不同，常需多种影像学检查相互补充才能获得全面的诊断。超声简单实用，是诊断结石常用的初步检查方法，适用于结石的筛查。CT平扫是诊断肝胆管结石的首选检查，可诊断高密度结石，但难以发现等密度结石。MRI平扫可显示结石，也可显示远端的肝内胆管扩张，有助于发现肝脏内的异常病变信号。CT增强、MRI增强有助于发现肝脓肿、胆管细胞癌等肝内病变，MRI增强扫描略优于CT增强扫描检查，如果病人进行了CT平扫，则应该选择MRI增强扫描；如果病人尚未进行CT平扫，则应该选择CT平扫加增强扫描[6]。MRCP可显示肝内胆管的狭窄部位及程度，但不能准确判断狭窄的原因，通常还需结合增强CT或MRI增强扫描。ERCP、PTC属侵入性检查，一般不作单纯诊断用。

2.三维可视化系统的数字化诊断 由于胆管内胆汁稀少或经血管途径进入的造影剂不能直接显示胆管，因此上诉检查方法均不能准确覆盖结石的分布、胆管狭窄的定位以及胆管树的显示。三维可视化系统可清晰、立体地显示结石在肝胆管的部位、大小、形态、分布及伴随的胆管状态与门静脉、肝动脉、肝静脉的空间解剖关系[7]。该系统可参考结石分布位置、胆管狭窄、胆管扩张、肝硬化等因素对肝胆管结石进行数字化诊断，将结石分布及病变胆管的立体认识精细到肝段水平，以利于制定更加合理的外科治疗方案[8]。

3.肝胆管结石的分型 肝胆管结石的分型有多种，目前公认的主要有1982年Nakayama等[9]提出的日本分型，1985年日本学者Tsunoda等[10]提出的Tsunoda分型及2007年中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的中国分型[4]。中国分型根据结石在肝内的分布、相应肝管和肝脏的病变程度以及合并肝外胆管结石的情况分为2个主要类型和1个附加型：Ⅰ型是区域型，指结石局限于一个或几个肝段内，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩;Ⅱ型是弥漫型，指结石遍布于双侧肝内胆管内，根据是否合并肝纤维化萎缩或肝硬化又分3个亚型;E型是附加型,指合并肝外胆管结石，E型根据Oddi括约肌功能状态又可分为3个亚型。该分型考虑到了肝胆管结石分布特征，同时对肝脏实质病变程度以及肝外胆管结石及Oddi括约肌情况加以分析，对制定临床治疗策略和预测病人预后有很好的指导性，较为合理。笔者认为随着诊疗的精准化和诊断设备的不断进步，不久将会有更加精细的肝胆管结石分型。

二、腹腔镜解剖性肝切除术

1.腹腔镜手术的优势 肝切除用于肝胆管结石的治疗在我国已经有50多年历史，肝切除可彻底清除结石，去除病变的肝脏。传统的开腹肝切除对病人打击较大，随着微创外科的发展和腹腔镜技术的提升，腹腔镜肝切除日趋成熟。Peng等[11]荟萃分析了739例肝胆管结石病人行腹腔镜和开腹肝切除治疗的病例，分析结果显示腹腔镜组术中出血量、术后并发症、术后住院日均明显少于开腹组，两组手术时间、结石残余率及复发率无显著差异。体现了腹腔镜微创外科创伤小、恢复快的优势。腹腔镜肝切除术主要适用于I型肝胆管结石病受累肝叶或肝段内难以取尽的多发结石，难以纠正的胆管狭窄或囊性扩张、萎缩、纤维化、合并慢性脓肿或肝内胆管癌等[12]。

2.解剖性肝切除 肝胆管结石基本上是肝内胆管的节段性病变，有其严格的分布范围[13]。研究显示约80%肝胆管结石的病人结石局限于肝左叶，15%的病人结石局限肝右叶，6%的病人肝左、右两叶都有结石分布，且肝脏血供丰富、结构复杂，肝切除应根据结石的分布进行解剖性肝切除[14-15]。联合采用术中超声进行监测，可防止肝实质离断平面偏移[12]。蒋辉等[16]报道了106例区域性肝胆管结石病人分别行解剖性肝切除和肝组织切开取石治疗的病例，结果显示解剖性肝切除组残余结石率、肝断面感染机会、术后胆漏率、结石复发率均低于肝组织切开取石组，体现了解剖性肝切除的优势。俞海蛟等[17]报道了103例腹腔镜肝解剖性切除术治疗肝胆管结石病人的病例，97例手术获得成功，无围手术期死亡病例，表明腹腔镜解剖性肝切除是安全可行的。

3.数字医学技术的应用 肝切除术治疗肝胆管结石要做到“十六字”方针，须术前充分了解肝胆管结石的分布及肝实质病变情况。如前文所述，利用医学图像三维可视化虚拟系统可以建立肝脏的三维图像，且重建后肝脏3D打印技术可以真实还原肝脏在体内的特征，更加直观、准确地了解结石的分布，提前发现变异的血管、胆管，并且能提前反复仿真演练，有助于寻找最佳的手术入路和治疗方式，从而制定更加精确、安全的个体化手术方案及相关预案[8, 18-19]。方驰华等[20]比较了56例行可视化三维重建后肝切除与42例行传统肝切除治疗肝胆管结石的病例，结果显示三维可视化系统可清晰显示结石大小、分布及与周围血管、胆管的关系，与术中所见基本相符；三维可视化重建组结石残余率、结石复发率、手术时间明显少于传统肝切除组，表明三维重建技术下肝切除是安全可行的，能明显地降低结石的残余率与复发率。

4.区域性肝血流阻断 腔镜肝切除成功的关键是有效地控制出血，由于肝胆管结石和反复发作的胆道感染可导致胆管壁增厚、Glisson鞘内结构致密纤维化、局部胆管扩张，正常解剖关系发生明显变化使得手术难度增加。甚至部分病例还存在胆管内残余结石的可能，往往无法使用endo-gia等器械离断Glisson鞘，强行使用腔镜下切割闭合器，可能造成大血管关闭不全引起大出血，致使血管断面的解剖不清，很难在腔镜下处理而中转开腹。根据病变部位及手术方式的需要可选择不同的肝血流阻断方式[12]。有研究表明采用区域性出入肝血流阻断技术可显著减少术中出血和术后胆漏等并发症发生、最大程度降低肝脏缺血-再灌注损伤，在肝胆管结石病例中应用意义较大[20]。

三、腹腔镜胆管切开联合胆道镜取石术

1.胆道镜的应用 腹腔镜胆管切开联合胆道镜取石术对于无行肝脏切除适应证或不能耐受肝脏切除的病人是一种选择[22]。针对部分结石数量较少且受累的胆管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的I型和Ⅱa型病人，腹腔镜胆管切开联合胆道镜取石术可作为确定性手术方式[12]。术中胆道镜可以了解肝内外胆管情况及Oddi括约肌的功能状态。且对于需行肝脏切除但又不能完全清除结石的病人，可术中经肝断面胆管或者胆总管切开行胆道镜下取石术清除结石。

2.其他技术的联合应用 术中联合碎石技术能够更彻底地清除结石。Pu等[22]报道了86例行腹腔镜下胆总管探查联合碎石或者网篮取石治疗肝胆管结石的病例，结果显示碎石组较网篮取石组术后结石残余率低，两组术后并发症无显著差异。有学者研究报道三维可视化技术指导下行胆道镜下碎石或肝切除联合胆道镜取石、碎石治疗肝胆管结石有助于提高结石清除率，实现肝胆管结石的数字化微创治疗[23-24]。陈晨等[25]研究显示术中B超联合胆道镜可以降低传统取石的盲目性，有效减少结石的残留。随着技术的进步，多种设备的联合应用有助于更彻底地清除结石。

四、腹腔镜下肝门部胆管成形重建术

1.腹腔镜胆管整形+胆管空肠Roux-en-Y吻合术 肝胆管结石治疗原则中“矫正狭窄、通畅引流”是防止结石复发的关键所在。第2、3级胆管狭窄可通过解剖性肝部分切除术解决，无需行胆道重建。但对于合并肝门部胆管狭窄的病人，需在取净结石的基础上切开肝门部狭窄段肝管进行原位整形，以Roux-en-Y空肠襻与胆管切口侧侧吻合修复胆管缺损[12]。该术式因为胆道重建，术后常并发反流性胆管炎，是导致术后结石复发的因素之一[26]。且该术式操作精细、难度很高，属临床探索性微创技术的适用范围。

2.腹腔镜下建立胆囊肝管型皮下通道 该术式是指在腹腔镜下将胆囊壶腹部与成形的肝门部胆管缝合、将胆囊底固定于腹壁形成一皮下通道。其保留了Oddi括约肌，可以防止肠内容物反流，从而减少胆管炎的发生、降低结石复发率。其建立的皮下通道，可作为治疗残余结石及结石复发的微创通道，使病人免于行再次或多次手术。该术式也可以游离一段空肠替代胆囊作为肝门部胆管与皮下的通道，但胆囊肝管型通道对原有解剖改变较小、更符合生理特点，且手术相对较简单。术后皮下通道可以行切开引流、胆管造影，胆道镜探查、活检、清除结石等治疗，当病人因胆道狭窄引起胆管炎时，还可以在局麻下经皮下通道行胆管扩张。Cui等[27]报道了6例行该术式的病人，所有病人均成功行腹腔镜手术，无手术并发症出现、术中结石清除率100%，经过平均17个月的回访，无结石复发，表明该术式是安全有效的。目前，全腹腔镜胆囊肝管型皮下通道治疗肝胆管结石的相关文献报道较少，但该术式符合微创外科理念，手术创伤小，同时又为结石残余或复发等提供了微创治疗的通道，在具备技术条件下，合适的肝胆管结石病人可考虑行该术式治疗。

五、达芬奇机器人手术

机器人手术将微创手术的精度提升到了新的高度，其在肝门解剖、肝实质离断及肝后间隙操作时精确、安全。李爱民等[28]对28例行机器人手术与21例开腹手术治疗肝胆管结石进行了对比研究，结果显示机器人组术中出血量、住院时间、术后肛门自主排气时间均明显少于开腹组，术后结石残余率和胆管炎复发率无显著差异，体现了机器人手术微创的优势。机器人组无一例中转开腹，且应用达芬奇机器人手术系统完成了除肝移植以外治疗复杂肝胆管结石的所有术式，突破了传统腹腔镜外科的瓶颈。达芬奇机器人手术系统辅助使得腹腔镜胆管整形和(或)胆肠吻合术成为现实。郑树国等[29]研究认为机器人手术治疗肝胆管结石的适应证为：①合并肝门部胆管狭窄，预计手术需肝门部胆管切开整形或重建者；②合并肝脏萎缩-肥大综合征导致肝门转位；③既往有胆道手术史，肝门区严重粘连，需再次胆道手术联合肝切除或胆道重建者；④肝功能Child-Pugh分级A级或B级，无严重胆汁淤积性肝硬化及门静脉高压症。相信随着机器人手术的发展，越来越多的复杂肝胆管结石病人将能行微创手术治疗。

六、结语与展望

综上所述，肝胆管结石的手术治疗不仅应遵循最基本的治疗原则，还应在保证安全和疗效的情况下尽量微创以减小手术带来的创伤，但不能为了微创而微创，因根据具体情况制定个体化的治疗方案，同时还可联合药物等非手术治疗以取得最好的疗效。

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Theprogressofminimallyinvasivesurgicaltreatmentforhepatolithiasis

YaoLi*,ChenXianxiang，WangWeixing.

*DepartmentofHepatobiliary&LaproscopicSurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China;DepartmentofHepatobiliary&LaproscopicSurgery,RenminHospital,HubeiUniversityofMedicine,Shiyan442000,China

WangWeixing,Email:sate.llite@163.com

Hepatolithiasis is the stones which is located in the bile duct above bifurcation of left and right hepatic ducts. Hepatolithiasis, associated with recurrent cholangitis, results in intrahepatic bile duct stenosis, hepatic parenchymal atrophy, secondary biliary cirrhosis and bile duct cancer. Due to its complication, the treatment of hepatolithiasis has always been the hard work in hepatobiliary surgery because of the high rate of residual stone and recurrence after operation, and the high rate of postoperative complications. Minimally invasive surgery is a major trend in the international surgery. Minimally invasive surgical treatment of hepatolithiasis and its curative effect have also made great progress. This article reviewed the recent progress of minimally invasive surgery for hepatolithiasis.

Hepatolithiasis; Minimally invasive surgery; Progress

430060 武汉，武汉大学人民医院肝胆腔镜外科(姚利、王卫星)；湖北医药学院附属人民医院肝胆胰外科(姚利、陈先祥)

王卫星, Email:sate.llite@163.com

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.05.021

10.7504/ISSN1005-2208.2015.05.02.

2017-03-13)