甲状旁腺热消融术治疗严重继发性甲状旁腺功能亢进

麻昊旸 程 晨 综述 王宁宁 范伯强 审校

·肾脏病临床·

甲状旁腺热消融术治疗严重继发性甲状旁腺功能亢进

麻昊旸1程 晨1综述 王宁宁1范伯强2审校

继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)作为慢性肾脏病-矿物质骨代谢异常(CKD-MBD)的一个重要临床表现，可引起骨骼病变、心血管并发症等，严重影响患者的长期生存和生活质量。目前对于SHPT的治疗主要包括限制含磷食物的摄入、透析方式的调整、磷结合剂、活性维生素D、钙敏感受体激动剂的使用等。甲状旁腺切除手术(PTX)仍是目前对药物抵抗的严重SHPT患者首选治疗方式。然而有部分患者因存在严重心肺功能障碍、无法耐受全身麻醉或曾反复行颈部手术等原因无法进行PTX，为控制病情，超声引导下经皮甲状旁腺热消融术成为患者的另一选择。本文总结了该疗法在严重SHPT患者中的操作流程、注意事项、临床运用及研究进展。

慢性肾脏病 继发性甲状旁腺功能亢进 热消融术

慢性肾脏病-矿物质骨代谢异常(CKD-MBD)是慢性肾脏病的主要并发症之一[1]。继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)作为CKD-MBD的一个重要临床表现，由于甲状旁腺增生并过度分泌甲状旁腺激素(iPTH)，可引起骨骼病变、心血管并发症等[2]，在血液透析患者中发生率占50%以上，严重影响患者的长期生存和生活质量。

目前对于SHPT的治疗主要包括限制含磷食物的摄入、透析方式的调整、含钙及非含钙的磷结合剂、活性维生素D、钙敏感受体激动剂的使用等[3]。甲状旁腺切除手术(PTX)仍是目前对药物抵抗的严重SHPT的首选治疗方式，可以降低过高的血PTH及钙磷乘积，改善患者的骨痛、皮肤瘙痒、血管钙化等心血管并发症[4]。然而临床上有部分患者无法或不愿行传统的外科手术(如存在严重的心肺功能障碍、无法耐受全身麻醉及曾反复行颈部手术等[5])，因此为控制病情，超声引导下经皮甲状旁腺热消融术成为患者的另一个选择[6-8]。

推荐SHPT患者行热消融术的手术指征：(1)血清全段甲状旁腺激素(iPTH)水平>800 pg/ml，经内科治疗效果不佳，伴高钙和(或)高磷血症[9]；(2)伴有剧烈的骨痛、严重的异位软组织钙化、钙化防御、骨活检提示纤维囊性骨炎等骨病[9]；(3)超声下至少可见一枚增生的直径大于0.6 cm的甲状旁腺腺体[10]；(4)无法耐受或拒绝全麻外科手术等[5]，患者同意行甲状旁腺射频消融(RFA)/微波消融(MWA)治疗，并签署知情同意书。

SHPT患者行热消融术的反指征：(1)异位腺体位于消融针难以探及的位置[11]；(2)严重血小板减少、凝血功能异常或有活动性出血[12]，目前尚无有关尿毒症患者行甲状旁腺消融术前血小板、凝血功能及血压的统一数值要求，Yu等[10]的经验为消融术前要求血小板>40×109/L，凝血酶原时间<25秒，凝血酶原活动度>40%；(3)存在严重全身感染或操作局部皮肤及软组织感染；(4)明显咳嗽、咳痰、血压显著增高，参照2014年美国高血压指南及2016年加拿大高血压教育计划，推荐CKD患者降压目标值为<140/90 mmHg[13-14]；参照贾强[15]关于维持性血液透析患者的手术问题，血压>180/100 mmHg会增加手术出血风险，一般将患者术前血压控制在<140/90 mmHg；(5)身体极度虚弱、生命体征不稳定或不能配合者等。另外，术前已有单侧喉返神经不可逆性损伤的患者，应充分交代消融术中出现对侧喉返神经损伤的可能。

由于行甲状旁腺热消融术的尿毒症患者一般状况欠佳，手术风险明显增加；且尿毒症患者体内特殊的内环境紊乱，使消融术后血iPTH及钙磷代谢相关指标的变化与原发性甲状旁腺功能亢进(PHPT)有显著的不同，因此目前此技术在国内尚未广泛开展。本文作者结合实践经验，总结了该疗法在严重SHPT患者中的操作流程及注意事项，旨在客观评价该微创疗法的特点和疗效，以进一步提高其在临床应用中的安全性和有效性。

消融前准备

询问病史，完善体格检查，并进行相关血液学和器械检查 实验室检查：血常规、粪便常规、生化、凝血功能、血iPTH、甲状腺功能等；器械检查：甲状旁腺超声、甲状旁腺核素显像(99mTc-MIBI-SPECT/CT)、胸部X线、24h动态心电图、心脏二维超声、肺功能检查等。术前高分辨超声多普勒对于甲状旁腺结节及其周围解剖组织的定位有重要意义：观察结节的大小、形状、边缘、质地(实性或囊性)、回声、钙化、结节内部的血管等[16]。但B超检查可能会遗漏体积较小的腺体。对于消融术前疑有喉返神经损伤的患者，行喉镜检查。

消融前后相关药物调整 SHPT患者常合并心血管系统疾病如冠心病、房颤等，需长期抗血小板、抗凝治疗。应详细记录患者是否正在使用抗血小板及抗凝药物或是否存在凝血功能障碍[10]。肾功能不全影响血小板聚集能力和凝血功能，肾脏排泄能力减低又会影响抗血小板、抗凝药物代谢。因此，肾功能不全患者既是血栓形成的高危人群也是出血高危人群[17]。行热消融术前，临床医师应充分权衡出血和血栓形成的风险，决定是否继续或中断抗血小板或抗凝治疗。

目前，并没有针对合并冠心病、房颤的尿毒症患者出血风险评分。严重出血的独立危险因素包括：高龄、女性、出血病史、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、肾功能不全病史及使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。药物剂量选择不恰当以及联合抗栓治疗也是重要的出血因素。出血高危患者在决定治疗策略及抗血小板药物时应个体化，选择恰当的药物及剂量，尽量减少联合用药。针对已行PCI术且正在接受阿司匹林、氯吡格雷和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂联合治疗的CKD患者，尤其需要注意双联抗血小板治疗(DAPT)所带来的出血相关风险[17]。根据2016年美国心脏病学会/美国心脏协会冠心病患者双联抗血小板治疗指南，由于个体差异，在同时有栓塞和出血危险因素的患者，继续DAPT治疗的获益/风险比很难评估。对于冠状动脉支架植入术的患者，是否需要继续DAPT治疗，可参照“DAPT评分”。在评分较高(≥2分)的患者，继续DAPT治疗所带来的获益/风险比高(可同时减少缺血和出血事件发生)；在评分较低(<2分)的患者，继续DAPT治疗所带来的获益/风险比低(出血风险增加且缺血事件不减少)。高DAPT评分的因素主要包括：糖尿病(1分)、吸烟(1分)、既往PCI术或心肌梗死(1分)、充血性心力衰竭或左心室射血分数<30%(2分)、目前存在的心肌梗死(1分)、大隐静脉移植PCI(2分)、支架直径<3 mm(1分)、紫杉醇洗脱支架(1分)。低DAPT评分的主要因素是高龄：年龄≥75岁(-2分)、65～75岁(-1分)、<65岁(0分)[18]。需要指出的是，该指南并未说明在尿毒症患者中如何评估栓塞和出血风险。

当出血的风险大于潜在的心血管获益事件时，应当停用阿司匹林[19]。在非心脏手术患者中，低剂量阿司匹林的运用需根据个体差异及权衡围手术期出血与栓塞的风险。对于正在行DAPT的患者，目前欧洲心脏学会(ESC)指南推荐：如果没有较高栓塞风险，术前5d停用氯吡格雷或替格瑞洛，术前7d停用普拉格雷。手术结束后DAPT需尽快恢复，最好在48h之内[20]。

对于合并房颤的CKD患者，抗凝治疗所致的围手术期出血并发症明显增加。目前抗凝药物包括：维生素K拮抗剂(VKAs)华法林和新型口服抗凝药(NOACs)如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班。根据加拿大心血管协会(Canadian Cardiovascular Society)2014年房颤管理指南，加拿大血栓研究小组(Thrombosis Interest Group of Canada)将有创性操作的出血风险划分为3类：高、中、低。指南推荐：术前5d停用华法林；INR<1.5h可进行低出血风险操作；INR<1.2h可进行中、高出血风险操作[21]。然而，对于有栓塞高风险的患者，停用VKAs有一定危险性，这些患者需借助普通肝素(UFH)或治疗剂量的低分子肝素(LMWH)进行桥接治疗。LMWH的有效性和安全性在桥接治疗方面均优于UFH。LMWH根据患者体重确立剂量后每日皮下注射1～2次，优点是不需要实验室监测凝血相关指标。对于有栓塞高风险的患者，建议每日给予2次治疗剂量的LMWH；对于低危患者，每日1次[22]。对于内生肌酐清除率<15 ml/min的CKD患者，目前不推荐使用新型口服抗凝药[23]。

经皮甲状旁腺热消融术作为一种微创技术，若操作规范，颈部大出血风险一般较低。临床医师应基于不同个体的血栓形成和出血风险调整围手术期相关用药。

消融实施阶段

消融用品及患者准备 (1)器材准备：B超机，微波及射频消融治疗仪及消融针，心电监护仪，除颤仪，气管切开/插管包，吸引器等。(2)药品准备：盐酸利多卡因，10%葡萄糖酸钙，地塞米松，肾上腺素、多巴胺等急救用药，镇痛药及止血药。(3)患者准备：已签署知情同意书，生命体征平稳(心率、指脉氧正常范围，BP<140/90 mmHg)，术前1餐禁食，更换病员服，准备好静脉通路，必要时静脉输注营养液。

操作经过 患者平卧位，心电监护，监测生命体征。常规超声明确腺体大小、位置，彩色多普勒超声显示结节内血流。操作医师综合超声及ECT检查选择消融方案，注意有无异位甲状旁腺。一般来说体积较大(≥15 mm)、质地较韧的腺体采用微波消融，其特点是发热速度快，消融范围相对较大，功率设置35W；体积较小(<15 mm)、质地较软的腺体采用射频消融，其特点是发热速度相对微波较慢，但局部温度较稳定，功率设置30W[24-25]。

常规消毒、铺巾；超声引导下以1%利多卡因浸润麻醉，并适量注入利多卡因生理盐水使甲状旁腺周围形成薄层液性区；将消融针穿刺进入甲状旁腺内，清晰显示针尖位置后进行消融治疗。术中先对一侧甲状旁腺进行消融，确认无喉返神经损伤的相关症状后，再进行另一侧甲状旁腺消融；亦可消融一侧甲状旁腺后结束操作，择期消融另一侧甲状旁腺。消融完成后局部形成低回声区、彩色多普勒超声显示局部无血流。活检针取少量腺体组织送病理检测。记录各腺体消融时间、观察患者生命体征，注意有无声音嘶哑、呼吸困难等症状。患者治疗室观察15～20 min，若无明显异常，返回病房。

测定消融前及最后一枚腺体消融完成后10 min、20 min的血iPTH、电解质水平。

消融中若患者出现声音嘶哑，暂停消融，可予以地塞米松5mg静脉推注，如有明显呼吸困难，监测血气，必要时终止操作。

操作中麻醉科医师全程监护，确保患者若出现呼吸困难、严重心律失常、心跳呼吸骤停等意外时能及时抢救。

消融后评估阶段 术后24h内每4～6h监测血电解质，之后每天监测电解质至血钙稳定。根据血钙情况静脉或口服补钙：若血钙低于1.8 mmol/L，予以静脉补钙，方法为130 ml 5%葡萄糖溶液中加入10%葡萄糖酸钙120 ml，初始以20 ml/h的速度静脉泵入，根据血钙水平调整滴速，使血钙维持在1.8～2.2 mmol/L[24]。术后1d、4d检测血iPTH水平。

术后观察3～4d，血钙稳定，无特殊不适，可予以出院。

出院后嘱患者定期门诊就诊，复查血iPTH及电解质，若不能门诊复诊予以电话随访，根据血钙及iPTH水平调整钙剂及骨化三醇用量，必要时可加用西那卡塞。对于血iPTH仍明显增高的患者，如条件允许可再次行消融治疗。

消融相关并发症的预防和处理

关于喉返神经损伤的预防 (1)可采用液体隔离带法，即在喉返神经走行区域的病灶消融前，使用生理盐水注射在甲状旁腺周围建立“隔离带”[26]。(2)左右甲状旁腺分次消融，确认无神经损伤后进行另一侧消融，避免出现双侧喉返神经同时损伤。(3)局麻下消融术可通过与患者对话第一时间发现喉返神经受损情况，在喉返神经受刺激时能及时停止手术、防止进一步损伤。(4)单侧喉返神经损伤引起的声音嘶哑、吞咽困难等一般可在数天至数月内恢复。

出血、血肿的预防和处理 严重的颈部出血、血肿可压迫气管，导致呼吸困难、窒息、心跳骤停，如抢救不及时，常可危及患者生命。穿刺出血的防治措施包括：(1)消融术前：完善血常规、凝血功能等检测；对咳嗽咳痰患者，提前给予化痰止咳药，待症状控制稳定，再行消融术；对患有高血压病者，术前控制血压。在安全的前提下，及时停用抗血小板、抗血栓类药物。(2)消融术中：预防性应用止血药物(如注射用白眉蛇毒凝血酶、卡络磺钠等)；术中监测血压、脉搏等生命体征；皮下血肿明显者可出现呼吸困难等临床表现，应立即停止消融术，局部压迫，必要时麻醉师行气管插管，送手术室或监护病房。(3)消融术后：医护人员定期巡视病房，关注患者呼吸变化、颈部有无肿胀；如有异常，及时予以颈部减压、止血、输血等对症处理，并请麻醉科、ICU、外科等相关科室协同诊疗。

血管迷走反应的处理 在行甲状旁腺消融术中，若消融针刺激到迷走神经，患者会出现恶心、呕吐，血压一过性降低或心动过缓，术者应立即停止操作，抬高患者双下肢，以上症状通常在数分钟内缓解[27]。

甲状旁腺热消融术的临床运用及研究进展

目前尚未见有关甲状旁腺热消融技术的大样本、多中心、前瞻性的临床研究，亦缺乏其长期疗效、转归及远期并发症的报道[28]。

章建全等[26]对75例SHPT患者行微波消融或射频消融治疗，术后患者骨痛、皮肤瘙痒等症状均明显改善。程晨等[24]报道一例SHPT伴钙化防御患者行微波消融治疗，患者术后10 min、20 min及术后1d、4d血iPTH较术前均明显下降。罗丽花等[6]对16例SHPT患者行微波消融治疗，患者血PTH术后1h、术后1d、3个月、6个月较术前相比均明显降低，术后3例患者出现声音嘶哑，1周内自行恢复，1例出现颈部血肿，经治疗后症状缓解，术后骨痛、皮肤瘙痒等症状均有不同程度改善。Zhuo等[29]对51例SHPT患者行微波消融治疗，消融术后血PTH、钙、磷水平较术前均明显下降，但碱性磷酸酶水平无明显改变，其中1例患者出现一侧喉返神经损伤，1例患者消融中出现血肿，注射凝血酶后改善。Yu等[10]回顾分析了11例SHPT复发或持续存在并接受微波消融治疗的患者临床资料，结果发现术后1d患者血清PTH、钙、磷水平较术前均显著下降，血清碱性磷酸酶水平无显著变化，患者骨痛、瘙痒、不安腿等症状得到显著改善。Zhao等[30]对56例SHPT患者行微波消融治疗，54例患者消融术后1月血iPTH较术前显著下降，34例患者术后6月血iPTH较术前显著下降，术后血钙、磷水平较术前无统计学差异，术后患者骨痛症状改善，但皮肤瘙痒和失眠症状无明显改善，2例患者术后出现声音嘶哑，在1周内自行恢复，1例患者声音嘶哑(喉镜示一侧声带麻痹)予以营养神经药物，术后4个月内症状逐步改善。

热消融术是SHPT患者继手术后的另一治疗手段，具有微创、局麻、操作简便、可反复施行、短期疗效确切等优点。但由于甲状旁腺热消融是一项新技术，其在临床应用中的适应征、禁忌征、术前准备、操作规范、术后远期疗效评估及并发症处理等方面仍需进一步规范化和标准化[28]。

甲状旁腺热消融术中及围手术期监测血iPTH的临床意义

正常人有四枚甲状旁腺，生发于咽囊内胚层，下方的一对来自第3对咽囊，称为甲状旁腺Ⅲ；上方的一对来自第4对咽囊，称为甲状旁腺Ⅳ。甲状旁腺Ⅲ在发育过程中与胸腺一齐下降，逐渐发展为下甲状旁腺，位置变异较大，在其发生和迁移的每一个部位均可能出现，如颈部脂肪、甲状腺、胸腺组织内[31]。有研究显示CKD患者异位甲状旁腺的发生率为14.8%～39.5%[31]。另外，SHPT患者还存在甲状旁腺数目的异常，6.5%～15.5%的患者有超数目(>4枚)的甲状旁腺，且透析患者中的发生率更高[32]。持续性SHPT指术后1周iPTH>300 pg/ml[33],通常是因未能切除所有的甲状旁腺或存在隐匿、异位的甲状旁腺。因此切除SHPT患者的全部甲状旁腺对保证手术效果至关重要，然而人体甲状旁腺的胚胎发育和解剖学特征使其具有位置和数目的多样性，增加了手术的难度和并发症。

血iPTH半衰期较短，在肾功能正常者约为2 min，慢性肾衰竭的患者约为5 min[34]。因此，有文献报道通过术中监测血清iPTH水平判断甲状旁腺切除术中腺体切除是否完全。然而目前尚无文献报道通过围手术期血iPTH的检测来判断甲状旁腺消融术是否成功的标准。术后10 min、20 min监测血iPTH水平对于预测尿毒症患者PTX是否成功及指导后续治疗有一定价值[35]。本单位的血iPTH正常值范围：12～88 pg/ml。我们对501例PTX患者的回顾性统计分析显示，PTX术后10分钟iPTH下降>82.9%可预测甲状旁腺切除完全(敏感性85.5%,特异性73.1%)，术后20 min iPTH下降>88.9%可预测手术成功(敏感度78.6%，特异度88.5%)。术后4d iPTH>147.4 pg/ml提示患者存在持续性甲状旁腺功能亢进症(敏感度100%，特异度99.5%)[33]。但由于通过热消融破坏甲状旁腺和在全麻手术下将患者的甲状旁腺完全剥离对人体血循环中PTH代谢的影响有很大差别，因此，在消融后密切关注患者血清iPTH水平及电解质情况，若iPTH水平升高则及时给予罗盖全或西那卡塞口服。甲状旁腺热消融术中及围手术期监测血iPTH对于评估消融是否有效完全、指导患者后续治疗的意义还有待进一步研究。

小结：甲状旁腺热消融术是在甲状旁腺周围进行局部麻醉后，在超声实时引导下使消融针进入病灶内部，通过热传导，使病灶发生凝固性坏死。超声引导下经皮甲状旁腺热消融术适用于临床上对药物治疗抵抗或无法行外科手术的患者。在消融术后随访的过程中，血钙磷、PTH代谢指标的改善及超声检查甲状旁腺有无消融完全对于评估患者的疗效具有重要意义。消融操作中的潜在风险主要包括出血、血肿，喉返神经损伤所致的声音嘶哑、呼吸困难等。临床医师应熟练操作和有效预防、处理这些潜在的风险。热消融的微创特点使其在治疗严重继发性甲状旁腺功能亢进症的患者中具有潜在的应用价值。术前甲状旁腺影像学检查的准确定位、关注异位甲状旁腺、评估喉返神经功能；术中关注操作细节、尽可能将患者所有的甲状旁腺消融完全、术中及围手术期监测血PTH水平精确评估腺体破坏完全与否；术后定期随访等将有助于提高该治疗方法的安全性和有效性，尿毒症患者甲状旁腺微创治疗的推广尚有赖于多学科的深入合作。

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(本文编辑 凡 心)

Thermal ablation in the management of severe secondary hyperparathyroidism

MAHaoyang1，CHENGChen1，WANGNingning1，FANBoqiang2

1DepartmentofNephrology，FirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity，Nanjing210029，China2DepartmentofOncology，FirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity，Nanjing210029，China

As a major part of the chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD)，secondary hyperparathyroidism (SHPT) leads to skeletal and cardiovascular diseases, which affects the long term survival and life quality of patients. Current treatments for SHPT include dietary phosphorus restriction, modification of dialysis prescription, phosphate binders, calcitriol or vitamin D analogues, and calcimimetics. Parathyroidectomy (PTX) should be taken into account when pharmacologic therapy has failed either because of drug resistance or side effects. However, patients with serious cardiac and/or pulmonary comorbidities are at increased risk of complications of general anesthesia. In addition, reoperation in the neck region may be difficult. To alleviate clinical symptoms, thermal ablation can be introduced as a treatment alternative. This paper summarizes the operation procedure and precautions of this treatment modality for patients with severe SHPT as well as its clinical application and recent development.

chronic kidney disease secondary hyperparathyroidism thermal ablation

10.3969/j.issn.1006-298X.2017.04.016

国家自然科学基金(81270408，81570666)；中华医学会临床科研专项基金首届肾脏病青年研究基金(13030300415)；江苏省“医学重点人才”(RC201162)；江苏省肾脏病临床研究中心(BL2014080)；江苏省“六大人才高峰”(2010(IB10))；江苏省医学重点人才基金(2DRCA2016002)；2015年度江苏省研究生培养创新工程(SJZZ15_0116)资助

1南京医科大学第一附属医院肾内科(南京，210029);2南京医科大学第一附属医院肿瘤科

2016-09-19