慢性肾脏病患者的营养治疗：明确目标，改进指导

郑法雷

·临床名家谈·

慢性肾脏病患者的营养治疗：明确目标，改进指导

郑法雷

慢性肾脏病 营养治疗 治疗方案

近年的研究表明, 营养疗法在改善慢性肾脏病(CKD)患者营养状况、提高患者生活质量及预后方面，均有重要作用。因此，需要进一步加强CKD患者营养疗法的研究和应用，实现保护靶器官、改善营养状况的目标。

营养治疗是CKD患者的客观需要

营养素代谢失调，是CKD患者出现多种临床表现的主要原因之一，也是CKD患者肾衰竭进展的重要因素。

蛋白质代谢异常是最主要的代谢紊乱之一，突出表现为氮质血症和营养不良。氮质血症即“非蛋白氮”的蓄积，是尿毒症毒素的主要组成。营养不良可表现为血浆和组织的必需氨基酸(EAA)及其相应的“必需酮酸”(指可经过转氨基作用转变为相应的必需氨基酸的α酮酸)水平下降，也可出现血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、免疫球蛋白、补体和组织蛋白水平下降。

其他营养素代谢紊乱，包括糖代谢和脂代谢紊乱，微量元素(铁、锌、硒等)、维生素(B1、B2、B6、B12、叶酸等)、L-肉碱的代谢异常。

CKD营养疗法的主要目标

长期以来，人们往往强调营养疗法缓解尿毒症症状的作用。应用低蛋白饮食(LPD)和EAA-α-酮酸疗法，严格限制蛋白质摄入量、补充EAA，可使体内EAA与非必需氨基酸(NEAA)比例得到改善，使尿素氮再利用，体内氮代谢产物减少、尿毒症毒素蓄积程度减轻。

目前更需要强调营养疗法保护靶器官和改善营养状况的作用。保护靶器官是指保护肾脏、延缓CKD病程进展，同时兼顾保护心血管等其他靶器官。强调改善营养状况是因为CKD患者营养不良十分常见，尤其是透析患者普遍存在营养不良，其中部分患者蛋白质与能量的消耗、缺乏特别突出，称为蛋白质-能量消耗(PEW)。

正确应用营养疗法，对保护肾功能、延缓CKD病程进展和改善患者预后均有明显益处。Pedrini等应用荟萃分析发现LPD可明显延缓糖尿病肾病(DN)和非DN患者肾小球滤过率(GFR)下降速度；对非DN患者，LPD可使终末肾病或死亡的危险性降低33%；对DN患者，LPD可使终末肾病或死亡的危险性降低46%。Walser等对晚期CKD患者(非DN GFR<10 ml/min，DN GFR<15 ml/min)给予LPD加α-酮酸治疗，可使患者进入透析的时间推迟将近一年；其进入透析后的一般情况、营养状况、生活质量均保持良好，死亡率显著低于美国肾脏数据系统(USRDS)透析患者的预期死亡率。

透析患者营养不良发生率仍然很高(30%～60%)，造成透析患者生活质量下降、贫血加重、免疫力下降、营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征(MIA综合征)增多、心血管事件及多种并发症增多，因而死亡率显著增高，已成为影响透析患者生活质量和长期存活率的重要因素之一。

改进CKD患者营养治疗方案

实践证明，“自由饮食”不能适应CKD患者的需要，不能减轻氮质血症与其他代谢紊乱，不能有效改善CKD患者的营养状况和总体预后。因此，设计和落实合理的CKD营养治疗方案十分必要。

合理的LPD和不同来源的蛋白质比例 对透析前CKD患者，尤其是GFR下降(< 60 ml/min)的患者，应给予合理的LPD，蛋白摄入量一般为0.6～0.8 g/(kg·d)，不宜过低，更不是“越低越好”。 对DN患者，可适当放宽蛋白摄入量[比非DN患者多0.05～0.1 g/(kg·d)]。对透析患者，应给予充足的蛋白摄入量[1.0～1.2 g/(kg·d)]。对某些因故只能实行“低频率透析”(1～1.5次/周)的患者，应适当限制蛋白摄入量[0.8～1.0 g/(kg·d)],并加用复方α-酮酸制剂[剂量为0.1～0.15 g/(kg·d)]。

动物蛋白和植物蛋白比例宜适当，一般应保证足够的动物蛋白(约50%), 以有利于充足的必需氨基酸摄入。但植物蛋白比例也不宜过低，因为植物蛋白(尤其是豆类蛋白)具有潜在的肾功能保护作用。此外，如动物蛋白和植物蛋白的比例不加限制，则CKD患者对LPD 的依从性会更好。

不同类型蛋白质的生物价不同，是影响蛋白质需要量的重要因素之一。一般来说，动物蛋白一般属于“高生物价” (HBV)蛋白, 但植物蛋白也有很多属于HBV蛋白，如黄豆、荞麦、蘑菇等植物蛋白的生物价与鱼、肉等基本相当或稍好。

EAA/α-酮酸的补充 对于CKD患者，尤其是GFR明显下降(<45 ml/min)的患者，在应用LPD[蛋白摄入量0.4～0.5 g/(kg·d)]的同时，可加用EAA或(和)α-酮酸制剂[0.1～0.2 g/(kg·d)]。此时动物蛋白和植物蛋白的比例不必限制。

充足的热量摄入和合理的热量来源 给患者提供足够的热量[25～35 kcal/(kg·d)]，应当以摄入碳水化合物为主，同时保证一定的脂肪，包括足量的多不饱和脂肪酸，多不饱和脂肪酸(PUFA)/饱和脂肪酸(SFA)最好>1.0～1.5。 对透析患者来说，有人建议PUFA/SFA应不低于1～2，即PUFA总量应相当于SFA的1～2倍。

其他营养素的摄入 对铁、锌等微量元素的补充，应当给予足够重视。尤其对透析患者，应当注意定期检测血清铁、锌浓度，及时给予补充。部分透析患者常需要静脉补铁，并根据血清铁、转铁蛋白饱和度、铁蛋白水平调整剂量。

补充维生素 如B6(10～100 mg/d)、B12(500 μg/d)、叶酸(5～15 mg/d)等，可显著减轻高同型半胱氨酸血症，降低发生心血管病的危险因素。

L-肉碱 透析患者L-肉碱缺乏较为普遍。主要与摄入不足、透析液丢失等原因有关。对进食差或单靠进食难以纠正肉碱缺乏的患者来说，多选择静脉补充L-卡尼汀，其总量一般为1.5～5.0 g/周。L-肉碱的主要作用为改善脂代谢、肌肉代谢、心肌代谢、贫血等。

改进对患者营养指导，提高患者对营养治疗的依从性

除了“技术性”措施，在营养治疗的管理方面(“非技术性措施”)也应加强，包括加强肾内科医师和营养师的培训和继续教育；加强肾内科医师和营养师定期沟通、合作。同时，应尽早实现营养师专科工作经常化，定期安排专科营养治疗门诊，完善营养师与肾内科医师联合查房制度；加强肾内科医师和营养师沟通、合作，尽早落实、完善CKD患者饮食记录表，落实CKD患者营养素平衡计算等具体工作。实现专科营养师工作经常化，首先可以在专科病房、透析中心等处落实。此外，完善医学心理师的工作，改善患者心理-精神状态、消除其焦虑、抑郁等，也有其重要性。

总之，重视CKD患者的代谢与营养问题，改善营养问题的临床诊治，实现营养治疗保护靶器官、改善营养状况的主要目标，是提高患者长期存活率的必要措施之一，也是提高CKD三级预防水平的重要内容之一。同时，要高度重视临床实践，在临床实践中加强肾内科医师、营养师和营养师的合作，提高患者对营养治疗的认识与依从性，才能更好地发挥营养疗法的作用，这也是我们长期的重要任务。

(本文编辑 溢 行)

10.3969/j.issn.1006-298X.2017.04.009

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院肾内科 (北京，100730)(郑法雷: 教授、主任医师、博士生导师, 曾任北京协和医院肾内科主任, 历任中华肾脏病学会常委、中国血液净化分会副主委、北京肾病学会主委等)

2017-05-17