翼状胬肉合并睑板腺功能障碍患者术前干预对术后眼表的影响

高雯 崔俐

·临床研究·

翼状胬肉合并睑板腺功能障碍患者术前干预对术后眼表的影响

高雯 崔俐

目的 观察翼状胬肉合并睑板腺功能障碍(MGD)患者术前采取干预措施对术后眼表的影响。方法 将拟行翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植的53例(53只眼)翼状胬肉合并MGD患者随机分为A组(20例20只眼)、B组(18例18只眼)、C组(15例15只眼)。A组术前1周使用左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸钠滴眼液及妥布霉素地塞米松眼膏，每日行热敷治疗，于术前1 d行睑板腺按摩，B组术前1周使用左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸钠滴眼液及妥布霉素地塞米松眼膏，C组术前1周使用左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸钠滴眼液及金霉素眼膏。三组患者术后2 d均加压包扎术眼，第3天开始接受相同的治疗。观察三组患者术后眼表组织修复情况及主观感受。 结果 (1)术后A组和B组的角膜上皮愈合时间明显短于C组。(2)术后各期三组间MGD睑缘评分差异无统计学意义。(3)术后3 d, A组眼部舒适度评分明显优于B组和C组,B组眼部舒适度评分明显优于C组；术后1周, A组眼部舒适度评分明显优于C组；术后2周及术后4周, 各组眼部舒适度评分比较差异无统计学意义。(4)术后1周, A组和B组泪膜破裂时间(TBUT)明显长于C组；术后2周及术后4周, 各组TBUT差异无统计学意义。结论 翼状胬肉合并MGD患者术前使用抗生素滴眼液配合人工泪液，联合激素类眼膏及物理治疗，可明显促进术后眼表修复，改善患者术后眼部舒适度。

翼状胬肉；睑板腺功能障碍；术前干预；眼表修复

[J Clin Ophthalmol,2017,25:56]

翼状胬肉是一种结膜纤维血管增生性眼表疾病，表现为血管结缔组织增生侵犯角膜，致上皮下胶原崩溃、前弹力层变性、角膜散光，最终侵犯视轴影响视力。部分观点认为其发病机制是由于角膜缘干细胞的减少和丢失，不能有效阻止结膜慢性炎症性血管增生侵犯角膜[1]。睑板腺功能障碍(meibomian gland dysfunction,MGD)是一种慢性、弥漫性睑板腺异常，它通常以睑板腺终末导管的阻塞和(或) 睑板腺分泌物质或量的改变为特征[2]。虽然目前已有不少对于翼状胬肉及MGD治疗的报道，但对于翼状胬肉合并MGD患者治疗的报道并不多见，特别是术前干预对术后眼表的影响更不多见。本文将对翼状胬肉合并MGD患者术前干预对术后眼表的影响进行研究。

资料与方法

一、对象

选择我院眼科2015年5月至2016年4月的翼状胬肉合并MGD的患者,鼻侧翼状胬肉侵入角膜缘内2～6 mm，MGD睑缘评分2～4分，所有患者拟行单眼翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术，所有患者经充分解释本研究方法和意义后同意参与本研究。排除标准如下:①任何一眼活动性的眼部感染或炎症；②眼睑、皮肤炎症反应，如前部睑缘炎、特应性皮炎、酒糟鼻等；③眼睑异常,如睑内翻、睑外翻、肿瘤、眼睑闭合不全、严重倒睫、严重上睑下垂等；④既往有角膜病变，如角膜化学伤、角膜上皮缺损、角膜营养不良等；⑤系统性疾病导致干眼症，例如，Stevens-Johnson syndrome，维生素 A缺乏症，韦格纳肉芽肿病，干燥综合征等；⑥拟行双眼翼状胬肉切除术的患者；⑦有激素使用禁忌证的患者；⑧在基线检查前3个月内有眼部手术史或外伤史；⑨进行过泪点塞置入或泪小管成形术的患者；⑩研究者判断受试者无法依从研究要求。最终纳入53例(53只眼)，男性25例(25只眼)，女性28例(28只眼)，年龄为42～70岁，平均(57.36±9.12)岁，右眼30例，左眼23例，胬肉大小为2～6(3.34±1.27)mm。按照国际 MGD工作小组(International Workshop on Meibomian Gland Dysfunction)标准[3]，MGD睑缘2分患者24只眼，3分患者21只眼，4分患者8只眼。

二、方法

1.药物及物理治疗方法:将患者随机分为A组20例(20只眼)、B组18例(18只眼)、C组15例(15只眼)。三组患者具体用药方式见表1，2。其中A组术前1周每日行热敷治疗，方法为将小毛巾放在热水中浸湿拧干，放在所需要热敷的部位，然后盖上干毛巾或棉垫以保持热度。敷布的温度以不感觉烫、能耐受为原则，一般可持续20 min。在热敷过程中，应经常观察局部皮肤颜色，避免发生烫伤。于术前1 d至医院行热敷联合睑板腺按摩，按摩方法为拉紧眼周皮肤，用手指表面沿睑板腺平行方向运动，挤压出睑板腺内的分泌物，以促进局部血液循环减少炎症反应[4]。按摩后用棉签轻轻挤压睑板腺口，协助排出睑板腺分泌物。三组患者术后2 d均使用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼并加压包扎，第3天开始行药物联合物理治疗(见表2)。术后每周1次至医院行热敷联合睑板腺按摩，且在患者完成各项眼部检查及评分后进行。

表1 术前干预措施

表2 术后治疗

2.手术方法:安多福消毒睫毛根部、结膜囊，生理盐水冲洗，爱尔凯因表麻 2次，常规消毒铺巾，开睑器开睑。2%利多卡因胬肉颈部注射行局部麻醉。从颈部沿角膜缘环形剪开胬肉上方球结膜，分离球结膜达半个月皱壁，两侧达结膜下正常白色的浅薄组织，提起并剪除结膜下增生的胬肉组织，用显微镊抓持胬肉头部自角膜撕除，用隧道刀片钝性分离角膜面残留胬肉组织。修剪、整复球结膜，巩膜面彻底止血。术眼颞上方球结膜下2%利多卡因局部浸润麻醉，取颞上方角膜缘宽度与长度与裸露的巩膜植床相当的角膜缘结膜及0.5～1 mm宽的透明角膜缘上皮组织，将植片角膜缘对角膜缘，基底面贴附巩膜覆盖于暴露巩膜面，用10-0可吸收缝线将球结膜瓣间断缝合固定于巩膜面上，结膜瓣距离角膜缘约3 mm。涂妥布霉素地塞米松眼膏并加压包扎。术眼绷带加压包扎2 d，术后14 d拆线。所有手术均由同一手术医师完成,全部患者均顺利完成手术。

三、评分方法

1.MGD睑缘评分:按照国际MGD工作小组标准[3]，每项指标阳性则记录1分，阴性则0分，满分4分。睑缘评分≥2分，即为异常。 见图1。

2.眼部舒适度评分:主要症状: 疼痛，畏光，流泪，异物感，眼痒，眼痛，分泌物，球结膜充血。每种症状按无、轻、中、重、极重度评分为0、1、2、3、4 分[5]。

图1 裂隙灯显微镜对 MGD患者睑缘评分(1～4分)

3.泪膜破裂时间(tear film break-up time,TBUT)测定:将患者头部置于裂隙灯头架上，用钴蓝色滤光片观察。于结膜囊滴2%无防腐剂荧光素钠1滴，不要引起患者反射性泪液分泌，建议患者自然眨眼数次使荧光素均匀分布于角膜，再注视前方。10～30 s内检查，患者开始睁眼时计时，持续观察直到角膜出现第一个黑斑(泪膜缺损)时为止，测量 2次，并记录。

四、观察指标

记录术前胬肉大小，MGD睑缘评分，于术后记录角膜上皮愈合时间，术后3 d、1周、2周、4周的MGD睑缘评分、眼部舒适度评分，术后1周、2周、4周的TBUT。角膜修复标准：2%荧光素钠滴眼后裂隙灯观察，角膜面无着染视为角膜完全修复。

五、统计学处理

结 果

一、基线比较

术前A、B、C3组患者在年龄、性别、眼别、胬肉大小、MGD睑缘评分方面比较差异无统计学意义,见表3。

表3 患者基本资料

二、术后各组角膜上皮愈合时间

术后各组角膜上皮愈合时间差异有统计学意义(P=0.002)(见表4)，经两两比较后，A组角膜上皮愈合时间明显短于C组(P=0.001)，B组角膜上皮愈合时间明显短于C组(P=0.018)。

表4 术后各组角膜上皮愈合时间

与C组比较:#P<0.05

三、术后各期MGD睑缘评分、眼部舒适度评分、TBUT

术后各期三组间MGD睑缘评分差异无统计学意义。术后3d,各组眼部舒适度评分比较差异有统计学意义(P=0.001)，其中A组眼部舒适度明显优于B组(P=0.041),A组眼部舒适度明显优于C组(P=0.000),B组眼部舒适度明显优于C组(P=0.037)。术后1周,各组眼部舒适度评分比较差异有统计学意义(P=0.048)，其中A组眼部舒适度明显优于C组(P=0.014)(见表5), 术后2周及术后4周, 各组眼部舒适度评分比较差异无统计学意义。术后1周,各组TBUT比较差异有统计学意义(P=0.008)，其中A组TBUT明显长于C组(P=0.003)，B组TBUT明显长于C组(P=0.022)(见表6), 术后2周及术后4周, 各组TBUT比较差异无统计学意义。

表5 术后各期眼部舒适度评分

与B组比较:※P<0.05，与C组比较:△P<0.05

表6 术后各期

与C组比较:☆P<0.05

讨 论

翼状胬肉治疗方式多采用手术切除,其中翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术是目前治疗翼状胬肉的主流术式之一，此手术通过修复受损的角膜缘上皮，恢复干细胞数量，达到恢复正常眼表的目的[6]。据Lin等[7]报道，MGD与睑板腺分泌和排出的脂质异常及细菌感染密切相关。关于MGD的治疗，目前临床使用的方法包括眼睑热敷按摩、睑缘清洁以及局部滴眼液的使用[3]，这些方法可使患者症状缓解，但仍需要长期治疗才能获得较理想的效果。Avunduk等[8]研究表明，地塞米松可使结膜杯状细胞增加，改善干眼患者的角结膜炎症。

因MGD治疗周期较长，结合临床实际，本研究在术前1周给予干预，观察不同干预途径对术后眼表的影响。三组患者在各个基线水平差异无统计学意义，保证了三组患者的同质性。为了符合医学伦理要求，本研究对照组C组术前也给予抗生素眼药及人工泪液治疗，不影响实验目的。在角膜上皮愈合时间方面，A组和B组角膜上皮愈合时间均明显短于C组，说明术前局部使用抗生素滴眼液、人工泪液，联合激素类眼膏及物理治疗能明显缩短患者术后的角膜上皮愈合时间，但A组和B组角膜上皮愈合时间差异无统计学意义，这可能与样本量有限相关。在MGD睑缘评分方面，术后各期三组间MGD睑缘评分差异无统计学意义。截止目前，国际干眼工作组已对MGD的定义、分类、诊断、治疗等达成了一定的共识，却尚无统一标准。造成各组间MGD睑缘评分差异不显著的原因可能有：(1)样本量有限；(2)MGD所需疗程较长，而术前干预时间较短，治疗效果尚未完全体现，且术后2d患者均用妥布霉素地塞米松眼膏加压包扎，术后3d所有患者开始接受相同治疗；(3)MGD睑缘评分级别较少，在有限时间内各组患者间很难形成差距。

在眼部舒适度评分方面，因患者术后2d双眼均加压包扎，所以从术后3d开始评分。术后3d,A组眼部舒适度评分明显优于B组和C组,B组眼部舒适度评分明显优于C组。术后1周,A组眼部舒适度评分明显优于C组。说明在术后短期内，术前干预对于患者术后眼部舒适度的影响较大，术前增加局部激素类眼膏联合物理治疗的患者术后眼部舒适度最佳，其次是仅增加局部激素类眼膏治疗的患者。

在术后TBUT方面，因早期实验中发现多数患者术后角膜上皮愈合时间超过3d，故本研究选择从术后1周开始记录泪膜破裂时间，进一步评估MGD的影响。术后1周,A组和B组TBUT明显长于C组，这与角膜上皮愈合时间的结果基本吻合，说明经过综合治疗或局部激素类眼膏干预的患者眼表情况优于仅使用抗生素眼药联合人工泪液的患者。各组患者在术后2周及术后4周的眼部舒适度评分及泪膜破裂时间方面差异均无统计学意义，这可能与所有患者术后均给予相同的治疗，而术前干预时间较短，干预的作用已减弱有关。因此条件允许的情况下，还需延长术前干预时间、加大样本量进行进一步研究。由于翼状胬肉属于眼部常见疾病，而MGD在近几年的诊断率也在不断提高，所以本研究的研究对象选取了翼状胬肉合并MGD患者，对于翼状胬肉合并其他眼部疾病患者，或其他眼部疾病合并MGD的患者，术前干预是否会体现优越性，需要进一步研究去论证。

[1]SolimanMA,BhatiaJ.Treatmentofprimarypterygium:roleoflimbalstemcellandconjunctivalautografttransplantation.EurJOphhtalmol, 2009, 19：729-773.

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[3] 干眼临床诊疗专家共识(2013年).中华眼科杂志，2013，49:73-75.

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[6]MeryG，MaaloufT，GeorgeJL，etal.Limbal-conjunctivalautograftinpterygiumsurgery.JFrOphtalmol，2010，33：92-98.

[7]LinPY，ChengCY，HsuWM，etal．AssociationbetweensymptomsandsignsofdryeyeamonganelderlyChinesepopulationinTaiwan:theShihpaiEyeStudy.InvestOphthalmolVisSci，2005，5: 1593-1598．

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(收稿：2016-07-29)

Effects of preoperative interventions on postoperative ocular surface in patients with pterygium and Meibomian gland dysfunction

GaoWen,CuiLi.DepartmentofOphthalmology,AnhuiSecondPeople'sHospital,Hefei,Anhui200041,China

Objective To observe the effects of preoperative interventions on postoperative ocular surface in patients with pterygium and Meibomian gland dysfunction (MGD). Methods 53 patients (n=53eyes)withpterygiumandMGDwhoweregoingtobetreatedwithpterygiumexcisionandlimbalstemcelltransplantationwererandomlydividedintothreegroups.GroupApatients(n=20eyes)weretreatedwithtopicallevofloxacin,sodiumhyaluronate,tobramycinanddexamethasoneointment,anddailyeyelidhotcompressandMeibomianglandmassageforoneweekbeforethesurgery.GroupBpatients(n=18eyes)weregiventopicalmedicationsonly.GroupCpatients(n=15eyes)weregivenlevofloxacin,sodiumhyaluronate,andchlortetracyclineeyeointmentforoneweek.Ocularsurfacetissuerepairandsubjectivefeelingswereobserved. Results (1)Corneal epithelium repairing time in group A and group B were significantly shorter than in group C.(2)The differences in postoperative MGD eyelid margin score between groups were not statistically significant. 3) On the third day after the surgery, ocular comfort assessment in group A was significantly higher than in two other groups, and in group B than in group C. On the fourteenth day and the Twenty-eighth day after the surgery, the differences between groups diminished. 4) On the seventh day after the surgery, the TBUT (tear film breakup time) in group A and group B were significantly longer, but this difference diminished too by 2 weeks and 4 weeks after surgery. Conclusions To the patients with pterygium and Meibomian gland dysfunction, the preoperative intervention that combining antibiotic eye drops and artificial tears, glucocorticoid ointment and physical therapy can largely promote the recovery of postoperative ocular surface, and significantly improve the ocular surface comfort degree.

Pterygium; Meibomian gland dysfunction; Preoperative intervention; Ocular surface repair

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.01.016

200041 合肥，安徽省第二人民医院的眼科

高雯(Email:409688793@qq.com)

[临床眼科杂志，2017，25：56]