血清肌酐和尿素氮水平与糖尿病视网膜病变神经纤维层厚度相关性观察

李翠萍 陈松

·临床研究·

血清肌酐和尿素氮水平与糖尿病视网膜病变神经纤维层厚度相关性观察

李翠萍 陈松

目的 研究2型糖尿病患者血清肌酐和尿素氮水平与糖尿病视网膜病变(DR)视网膜神经纤维层(RNFL)厚度之间的相关性。方法 选取2015年10月至2016年5月于天津市眼科医院就诊的年龄在45～60岁之间临床确诊的2型糖尿病患者60例(60只眼)作为实验组，在同一年龄范围内的健康志愿者20例(20只眼)作为对照组。按照检眼镜眼底表现和荧光素眼底血管造影(FFA)结果将实验组分为无DR者20例(20只眼)即NDR组，轻中度非增生性糖尿病视网膜病变(NPDR)组20例(20只眼)，重度NPDR组20例(20只眼)。所有研究对象均空腹抽取静脉血采用全自动生化分析仪测量血清肌酐和尿素氮水平，频域相干光断层扫描(SD-OCT)测量视盘周围RNFL厚度。分析对照组及DR不同阶段各组血清肌酐和尿素氮水平与RNFL厚度之间的相关性。结果 与对照组相比，NDR组 、轻中度NPDR组及重度NPDR组血清肌酐、尿素氮均升高，差异有统计学意义(P<0.05)；随DR严重程度增加，视盘周围平均RNFL厚度与四个象限RNFL厚度均变薄，差异有统计学意义(P<0.05)；采用Pearson相关性检验发现，血清肌酐、尿素氮水平与各组RNFL厚度均呈负相关(P<0.05)。结论 随着DR严重程度的增加，血清肌酐和尿素氮水平与RNFL厚度具有负相关性。

血清肌酐；血清尿素氮；视网膜神经纤维层厚度；糖尿病视网膜病变；糖尿病肾病

[J Clin Ophthalmol,2017,25:1]

糖尿病是胰岛素绝对或相对不足引起的以糖类、脂肪和蛋白质代谢紊乱为特征的代谢性疾病，在人群中的发病率逐年增高。据国际糖尿病联盟最新数据显示，2013年20～79岁成年人口中糖尿病患者已超过3.82亿[1]。糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)和糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是发生于视网膜和肾小球微动脉和毛细血管的全身微血管病变之一，晚期可导致视力丧失及终末期肾病等严重损害[2]。随着视网膜病变严重程度的增加，肾脏功能随之下降，DR可作为DN发生的标志[2，3]。 在出现临床可见的视网膜微血管改变前，往往已有视网膜神经的退行性改变[4]。本研究拟通过频域相干光断层扫描(SD-OCT)测量视盘周围视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度，探索血清肌酐、尿素氮水平与RNFL厚度的相关性，进而探讨DR与DN的关系，为早期临床诊断治疗及改善预后提供有意义指标。

资料与方法

一、对象与分组

选取2015年10月至2016年5月于天津市眼科医院就诊的年龄在45～65岁之间的2型糖尿病患者60例(60只眼)作为实验组，按照检眼镜眼底表现及荧光素眼底血管造影(FFA)结果分为无DR的2型糖尿病患者20例(20只眼)即NDR组：眼底及FFA检查均未发现异常；轻中度非增生性糖尿病视网膜病变(NPDR)组20例(20只眼)：眼底可见微血管瘤或轻于重度NPDR的表现，FFA未见毛细血管无灌注区(NPA)；重度NPDR组20例(20只眼)：眼底任一象限有多于20处的视网膜内出血，或>2个象限静脉串珠样改变，或>1个象限显著的视网膜内微血管异常，FFA可见 NPA但无新生血管。所有患者均为临床确诊的2型糖尿病患者。选取在同一年龄范围内健康志愿者20例(20只眼)作为对照组。所有研究对象均排除高血压、系统性疾病(如阿尔兹海默病)、周围神经病、内分泌代谢性疾病、感染性疾病，无青光眼、年龄相关性黄斑变性，无玻璃体药物注射史、眼科激光及手术史，无白内障、玻璃体积血、视网膜增生膜导致的严重屈光间质混浊，无弥漫性黄斑水肿，且屈光度为+1.00～-3.0 D。

二、实验方法

询问病史，记录各组年龄、性别、糖尿病病程等一般资料；对照组男女比例9:11，平均年龄(55.80±5.32)岁；NDR组男女比例10:10，平均年龄(56.80±5.43)岁，糖尿病病程2～12年，平均(6.35±2.60)年；轻中度NPDR组男女比例12:8，平均年龄(55.00±5.30)岁，糖尿病病程5～20年，平均(11.7.±4.04)年；重度NPDR组男女比例11:9，平均年龄(55.85±5.12)岁，糖尿病病程7～21年，平均(13.25±4.92)年；所有研究对象均行血压、验光最佳矫正视力、非接触眼压、裂隙灯、散瞳后检眼镜、OCT等眼科常规检查，排除不符合标准者，并记录相应数据。4组在年龄、性别上差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

血生化检查：禁食12h后清晨抽取空腹静脉血，采用全自动生化分析仪测量血清肌酐、尿素氮和空腹血糖，早餐后2h再次抽血测餐后血糖水平。

RNFL厚度测定：采用德国Zeiss公司生产的OCT，选择“FastRNFLThickness”扫描模式，进行以视盘为中心3次重复性较好的优化扫描，选择信号最佳的一组图像根据内置数据库评价RNFL，按4个区域即上方、下方、鼻侧、颞侧进行数据分析，获得以视盘为中心，扫描直径3.4mm范围内各个象限RNFL厚度值及全周平均RNFL厚度值。

三、统计学分析

采用SPSSStatistics21.0软件的单因素方差分析，对一般资料，各组血清肌酐、尿素氮水平，RNFL厚度等参数进行分析，结果用平均值±标准差表示，血清肌酐、尿素氮与各组RNFL厚度采用Person相关性分析，P<0.05差异有统计学意义。

结 果

一、糖尿病病程

NDR组2～12年，平均(6.35±2.60)年；轻中度NPDR组5～20年，平均(11.7.±4.04)年；重度NPDR组7～21年，平均(13.25±4.92)年，3组差异有统计学意义(F=16.59，P<0.05)。组间比较轻中度NPDR组、重度NPDR组均较NDR组病程长(P<0.05)，本研究与WinTinST等[5]研究结果一致，糖尿病病程是DR的危险因素之一。

二、血糖水平

对照组空腹血糖(4.99±0.77)mmol/L，餐后2h血糖(6.19±0.60)mmol/L；NDR组空腹血糖(6.22±0.71)mmol/L，餐后2h血糖(6.89±0.82)mmol/L；轻中度NPDR组空腹血糖(6.49±0.77)mmol/L，餐后2h血糖(7.22±1.05)mmol/L；重度NPDR组空腹血糖(8.91±2.79)mmol/L，餐后2h血糖(9.87±1.88)mmol/L，4组空腹及餐后2h血糖差异均有统计学意义(F=22.59，P<0.05)、(F=36.28,P<0.05)。组间比较NDR组、轻中度NPDR组、重度NPDR组均较对照组空腹血糖高(P<0.05)，轻中度NPDR组、重度NPDR组较对照组餐后2h血糖升高(P<0.05)，与SheuSJ、RamanR等[6，7]研究结果一致，血糖控制不良是DR发生的独立危险因素。

肌酐、尿素氮值(表1)： 4组血清肌酐、尿素氮水平随DR严重程度增加而升高，差异有统计学意义(F=24.84，P<0.05)、(F=16.10，P<0.05)；肌酐值组间两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)，呈逐级递增趋势；尿素氮组间两两比较，轻中度NPDR组与重度NPDR组差异不大，其余各组差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 各组肌酐尿素氮数值(均数±标准差)

视盘周围平均及各象限RNFL厚度值(表2)：随DR严重程度增加，视盘周围平均RNFL厚度与各象限RNFL厚度均变薄，差异有统计学意义(P<0.05)。视盘周围平均RNFL厚度、下方RNFL厚度随DR严重程度增加逐渐变薄，各组间两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。上方RNFL厚度仅NDR组与对照组无明显差异，其余各组间差异均有统计学意义(P<0.05)。鼻侧、颞侧RNFL厚度均为NDR组与对照组，轻中度NPDR与重度NPDR组无明显差异，其余各组间差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 视盘周围平均及各象限RNFL厚度值(均数±标准差)

肌酐、尿素氮与各组RNFL厚度Person相关性分析(表3)：肌酐、尿素氮水平与各组RNFL厚度Person相关性分析结果如下表，均呈负相关(P<0.05)。分别选取与肌酐、尿素氮相关系数最大的下方RNFL值做如下散点图及趋势线(图1，2)，可见肌酐与下方RNFL对应点离趋势线更密集。

表3 肌酐、尿素氮与各组RNFL厚度Person

相关性(均值±标准差)

平均RNFL上方RNFL下方RNFL鼻侧RNFL颞侧RNFL肌酐(r值)-0.63-0.59-0.65-0.25-0.28尿素氮(r值)-0.43-0.35-0.51-0.35-0.25

图1 肌酐与下方RNFL厚度散点图及趋势线

图2 尿素氮与下方RNFL厚度散点图及趋势线

讨 论

DR是糖代谢障碍引起的视网膜微血管病变，随着研究的深入，越来越多的证据表明DR也是一种神经退行性改变。高血糖引起的一系列代谢异常会增加氧化应激，并减少视网膜的神经营养支持，这些均会在糖尿病早期引起视网膜神经元损伤，促进DR的发展[8]。RNFL主要由神经节细胞的轴突、Muller细胞、神经胶质细胞等成分组成，糖代谢紊乱状态下神经节细胞轴突的轴浆运输阻滞，引起轴突变性、神经结节脱髓鞘、有髓纤维丢失，最终导致神经细胞及末端轴突变性凋亡，RNFL随之变薄。TyrbergM等[9]研究发现，糖尿病患者在出现临床可见的视网膜病变前已有视网膜电图的异常改变。CarpinetoP[10]等研究结果表明糖尿病早期出现微血管病变前已有神经退行性改变，OCT检查神经节细胞内丛状层及RNFL厚度均变薄。本研究显示NDR组平均及下方RNFL厚度较健康对照组变薄，提示糖尿病患者出现DR前已有视网膜神经细胞的变性与丢失；随着DR严重程度的增加，视盘周围平均RNFL厚度、下方RNFL厚度均逐级变薄，差异有统计学意义(P<0.05)，说明RNFL厚度随着DR的进展不同象限均有降低趋势，且下方更明显。四个象限中，NDR组仅下方RNFL厚度变薄，推测可能因为生理状态下下方RNFL厚度最厚，需要更多的氧和血供，对缺氧更敏感。

糖尿病患者常并发慢性肾脏疾病，长期高血糖使肾小球基底膜蛋白糖基化，毛细血管通透性增高，进而引起肾小球器质性改变。同为糖尿病的微血管并发症，DN与DR在发病机制上有很多相同之处，如高血糖、多元醇代谢异常、炎症介质、氧化应激、遗传因素等。研究发现四氢叶酸还原酶基因677G/T是DR和DN的共同危险因素[11]。因此，DR与DN之间可能存在某种相关性，HeF等[3]Meta分析认为DR是诊断和筛查DN的有效指标，尤其是PDR。目前肾功能异常检测指标主要有尿蛋白肌酐比值、肾小球滤过率等。已有研究证明尿蛋白肌酐比值增加和肾小球滤过率下降均与2型糖尿病患者发生DR有关，且前者相关性更高[12]。而肌酐水平的变化趋势对肾功能不全患者具有较高诊断价值，可作为评估预后的重要指标[13]。近来SrivastavK等[14]研究发现，RNFL变薄与肌酐、尿素氮水平增高具有相关性，该研究与本研究结果一致，肌酐、尿素氮水平与各组RNFL厚度Person相关性分析均呈负相关(P<0.05)，其中，肌酐与视盘下方RNFL厚度相关性最高(r=-0.65，P<0.05)。本研究结果表明增加的肌酐、尿素氮水平与视盘旁RNFL厚度变薄具有相关性，因此对糖尿病患者行血生化及OCT测量视盘旁RNFL厚度检查可作为早期发现及干预DR和DN的重要评估指标。

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(收稿：2016-05-22)

The correlation between serum creatinine and urea levels and retinal nerve fiber layer thickness in diabetic retinopathy

LiCuiping,ChenSong.ClinicalCollegeofOphthalmology,TianjinMedicalUniversity，TianjinEyeHospital,Tianjin300020,China

Objective Diabetic retinopathy (DR) and diabetic nephropathy (DN) is common microvascular complications of diabetes, and it's important to explore clinical indicators that help early diagnosis. This study was to investigate the correlations between serum creatinine and urea levels and retinal nerve fiber layer (RNFL) thickness in diabetic retinopathy. Methods Sixty type 2 diabetes patients (60 eyes) from 45 to 60 years old were enrolled from Tianjin Eye Hospital between October 2015 and May 2016, and twenty healthy age-matched volunteers (20 eyes) were recruited as control. According to the fundus changes and sodium fluorescein fundus angiography (FFA) patients were divided according to the degree of retinopathy: no DR (NDR;n=20eyes),mildtomoderatenon-proliferativediabeticretinopathy(NPDR;n=20eyes),andsevereNPDR(n=20eyes).Allsubjectsweretestedforfastingserumcreatinineandurea.Parapapillaryretinalnervefiberlayerthicknesswasmeasuredwithspectraldomainopticalcoherencetomography(SD-OCT).ThecorrelationbetweenserumcreatinineandurealevelsandRNFLthicknesswerecomparedforpatientsandhealthysubjects. Results Serum creatinine and urea levels increased in all diabetic patients. Average parapapillary RNFL thickness and RNFL thickness in four quadrants became thinner with the progression of DR and there were significant differences in these levels between patients with different severity of DR (P<0.05).PearsoncorrelationtestshowedthatserumcreatinineandurealevelswerenegativelycorrelatedwithRNFLthickness(P<0.05). Conclusions Serum creatinine and urea levels were negatively correlated with RNFL thickness in diabetic retinopathy.

Serum creatinine; Serum urea; Retinal nerve fiber layer thickness; Diabetic retinopathy; Diabetic nephropathy

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.01.001

300020 天津医科大学眼科临床学院 天津市眼科医院

陈松(Email:chensong20@hotmail.com)

[临床眼科杂志，2017，25：1]