不同类型原发性闭角型青光眼的SD-OCT的表现

赵军 罗灵 赵宏伟 石圆圆 宫玉波 许倩倩

·临床研究·

不同类型原发性闭角型青光眼的SD-OCT的表现

赵军 罗灵 赵宏伟 石圆圆 宫玉波 许倩倩

目的 使用SD-OCT观察不同类型原发性闭角型青光眼(PACG)患者的视盘形态学参数、视网膜神经纤维层(RNFL)及神经节细胞复合体(GCC)的表现。方法 回顾性分析。选取2012年1月至2016年6月在我院就诊的PACG患者108例(139只眼)，其中急性闭角型青光眼(APACG)患者60例(61只眼)，慢性闭角型青光眼(CPACG)患者48例(78只眼)，健康对照组56例(112只眼。)使用SD-OCT测量各组患者的视盘形态学参数、RNFL及GCC厚度。结果 在各项视盘参数中，APACG组盘沿容积与对照组比较减小，差异具有统计学意义(P=0.0123)，C/D面积比与正常对照组比较扩大，差异具有统计学意义(P=0.0074)。余视盘参数与正常对照组无差异(P﹥0.05)。RNFL与正常对照组比较无差异(P﹥0.05)。GCC较正常对照组明显变薄(P﹤0.05)。CPACG组与正常对照组比较，除视盘面积(P=0.4291)外，都有显著的差异(P﹤0.05)。RNFL及GCC较正常对照组明显变薄(P﹤0.05)。APACG与CPACG组对照，显示除视盘面积(P=0.0528)外，两组间都有显著的差异(P﹤0.05)。结论APACG及CPACG虽同属于闭角型青光眼，但其临床表现及病情转归都有很大的不同。在OCT的形态学检查方向，也有不同的表现。OCT的表现为分析不同类型青光眼病情提供了有力的形态学依据。

闭角型青光眼；SD-OCT

[J Clin Ophthalmol,2017,25:34]

原发性闭角型青光眼(acute primary angle closure glaucoma,PACG)是指由于房角关闭，导致房水流出受阻而致眼压升高的一类青光眼。属临床上的常见病及多发病。根据其发病特点的不同，分为急性闭角型青光眼(acute primary angle closure glaucoma,APACG)及慢性闭角型青光眼(chronic primary angle closure glaucoma,CPACG)。这两类青光眼虽然都是由于房角关闭导致发病，但其发病特点、病程及预后均有很大差别。本研究使用频域相干光断层扫描(spectral-domain OCT,SD-OCT)，从形态学角度分析两类PACG的视盘参数、视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer,RNFL)及神经节细胞复合体(ganglion cell complex,GCC)的特点及差别。报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2012年1月至2016年6月在我院就诊的PACG患者108例(139只眼)，其中APACG患者60例(61只眼)，CPACG患者48例(78只眼)，健康对照组56例(112只眼)。进行SD-OCT检查。入组者一般情况见表1。各组间年龄性别差异无显著的统计学意义。

表1 入组者一般情况

二、入组标准

APACG组：(1)为首次发生的青光眼急性发作；(2)具有典型的急性闭角型青光眼大发作的体征：结膜混合充血，角膜上皮水肿，前房浅，眼压高于50 mmHg；(3)行房角检查提示房角狭窄或关闭；(4)经过药物及激光治疗后，眼压恢复正常；(5)未见视杯形态变化及视网膜神经纤维层缺损改变；(6)未见明确视野缺损。

CPACG组：(1)无青光眼大发作病史；(2)前房浅；(3)行房角检查提示房角狭窄或关闭；(4)眼压中度升高，约30～40 mmHg左右；(5)视野检查提示具有不同程度的视野损害。

正常对照组入组标准：(1)裂隙灯及眼底检查未见异常；(2)任何时候眼压≤21 mmHg；(3)房角检查正常；(4)屈光度在±3.00 DS内；(5)无青光眼家族史及眼部手术史；(6)无高血压、糖尿病等全身疾病。

三、SD-OCT检查方法

被检者正常大小瞳孔，暗室环境下采用SD-OCT(RTVue-100)进行眼底扫描，选择青光眼模块，获取图像。在3 D视盘扫描图像中，参考B扫描中视网膜色素上皮末端精确画出视盘轮廓线。此视盘轮廓线被保存并默认为视盘地形图(NHM4)，分析程序中各视盘参数的基线值。通过NHM4程序获得视盘及其周围的参数及视盘周围4 mm的RNFL厚度，RNFL厚度包括整体平均RNFL厚度(RNFL-Avg)、上方平均RNFL厚度(RNFL-Sup)、下方平均RNFL厚度(RNFL-Inf)。GCC扫描的方法是包括水平方向1条7 mm扫描线(经过黄斑中心凹)和垂直方向15条7 mm扫描线(间隔0.5 mm)，水平扫描线上包括467个A扫描，每条垂直线上包括400个A扫描，分析数据时排除了1 mm2范围。选择信号强度评分在40分以上的图片存盘，计算机自动分析得到GCC的3个厚度参数：整体平均GCC厚度(GCC-Avg)、上方平均GCC厚度(GCC-Sup)、下方平均GCC厚度(GCC-Inf)。

四、观察指标

包括视盘形态学参数(视盘面积、视杯面积、盘沿面积、盘沿容积、视神经乳头容积、视杯容积)；神经纤维层参数(整体平均RNFL厚度、上方平均RNFL厚度、下方平均RNFL厚度、整体平均GCC厚度、上方平均GCC厚度、下方平均GCC厚度)。

五、统计学方法

结 果

一、视盘参数

分析结果发现，APACG组盘沿容积与对照组比较减小，差异具有统计学意义(P=0.0123)，C/D面积比与正常对照组比较扩大，差异具有统计学意义(P=0.0074)。余视盘参数与正常对照组无差异。CPACG组与正常对照组比较，除视盘面积(P=0.4291)外，都有显著的差异(P﹤0.05)。APACG与CPACG组对照，显示除视盘面积(P=0.0528)外，两组各数据之间都有显著的差异(P﹤0.05)。结果见表2。

表2 APACG及CPACG视盘参数比较

二、RNFL及GCC

分析结果发现，APACG组RNFL与正常对照组比较无差异(P﹥0.05)。GCC较正常对照组明显变薄(P﹤0.05)。CPACG组RNFL及GCC较正常对照组明显变薄(P﹤0.05)。APACG与CPACG组对照，CPACG组RNFL及GCC较APACG组均明显变薄(P﹤0.05)。结果见表3。

讨 论

PACG是临床上最主要的青光眼类型之一，在我国，其发病率超过原发性开角型青光眼(POAG)。预计在2020年我国PACG患者数将达到1009万，约占世界PACG患者总数的48%[1，2]。

表3 APACG及CPACG的RNFL及GCC的比较

我国中华医学会眼科学分会青光眼学组在1987年制定了青光眼的分类系统[3]，将青光眼分为急性和慢性闭角型青光眼。前者根据病情特点，又分为临床前期、前驱期、急性发作期、间歇期、慢性期及绝对期等不同的临床阶段。这一分类系统被我国青光眼临床工作者广泛认同并应用至今。本文即采用了此分类方法。

2002年国际地域性和流行病学眼科学学会(internationalsocietyofgeographicalandepidemiologicalophthalmology，ISGEO)对PACG提出了新的分类系统，按照自然病程将传统的PACG分为三个阶段[4]：(1)可疑原发房角关闭(primaryangleclosureglaucomasuspect，PACS)；(2)原发性房角关闭(primaryangleclosure，PAC)；(3)PACG。这个分类方法带来的最大冲击就是只有发生了青光眼性视乳头改变和(或)RNFL缺损时，才能诊断为PACG。这是借用了POAG当前定义的思路[5]。

两种诊断系统具有很大的差异，差异的重点在于一些出现急性发作的患者在经过及时的救治后，没有出现视乳头改变、RNFL损害及视野缺损。按照2002版ISGEO的标准，不能被归为PACG的范围，而只能称为PAC。

传统青光眼分类系统和ISGEO系统的冲突，使得我国的青光眼研究与国外青光眼领域的研究存在巨大差异，为青光眼临床工作者带来和很大的困扰。为此，中华医学会眼科学分会青光学组在2008年提出了一个新的共识[6]，将PACG定义为：由原发性房角关闭所引起的急性或慢性眼压升高，伴或不伴有青光眼视神经病变。但此共识仍然不能使国内与国际的分类方法顺利接轨。

在上述背景下，本文选取了不同类型的PACG患者，对这些PACG患者进行眼底的形态学检查。其中的APACG患者特意选取了符合PAC标准的患者，即初次发生青光眼急性大发作，经过及时的救治后，眼压恢复正常，瞳孔恢复正常大小。眼底检查未发现明显视乳头及RNFL损害，视野检查未发现视野缺损。在对他们进行了SD-OCT检查后我们发现：本组患者与健康对照组在部分SD-OCT的指标方面是存在差异的。其盘沿容积较正常对照组明显减小，C/D面积比有明显的扩大；RNFL无明显变化；GCC明显变薄。

在SD-OCT检查结果中，GCC比RNFL包含有更大的信息量[7]。从范围来讲，RNFL的检查范围是视盘周围4mm大小，GCC的扫描范围是黄斑区周围7mm×7mm的范围；从厚度讲，RNFL单纯显示神经纤维层的变化，而GCC显示的是内丛状层、节细胞层和RNFL层3层结构的变化；从准确性来说，GCC测量的主要部位是黄斑区，避免了视盘结构异常，如高度近视[8]等对RNFL带来的干扰。因此在青光眼损害的评价中，GCC比RNFL能更准确、敏感的反应视网膜损害的情况。因此前述的APACG的SD-OCT表现结果提示，这类患者虽然没有发生视野的变化，但是已经确实发生了RNFL及盘沿组织的损害。另一项关于急性PAC的研究显示了同样的结果[9]。

与之相对应的是，同属于PACG这一类疾病中CPACG的SD-OCT表现与POAG的表现非常接近。而与APACG的表现存在较大差异。

青光眼损害的形态学改变发生在功能学改变之前。研究证实[10]，大多数青光眼患者解剖结构的异常早于视功能下降。也就是说，当出现了可探知的视野异常时，RNFL的损害一般已经达到了20%～40%的程度。因此形态学检查能够更早地探知青光眼损害。

青光眼的形态学检查方法日新月异，出现了包括OCT、GDx(扫描激光偏振仪)及HRT(海德堡视网膜断层扫描仪)等多种方法，在青光眼早期诊断及病情随诊方面都得到了深入的研究。通过这些方法，能够更敏感地探知RNFL的损害。在本研究中，视野无异常的PAC被发现其实存在RNFL的损害，这为PACG的分类提供了新的线索。随着青光眼形态学技术发展，在未来的青光眼诊断系统建立时，形态学检查可能成为重要的评价指标。

[1]QuigleyHA,BromanAT.Thenumberofpeoplewithglaucomaworldwidein2010and2020.BrJOphthalmol, 2006,90:262-267.

[2]QuigleyHA,CongdonNG,FriedmanDG.GlaucomainChina(andworldwide):changesinestablishedthinkingwilldecreasepreventableblindness.BrJOphthalmol, 2001,2001,85:1271-1273.

[3] 中华医学会眼科学分会青光眼学组. 原发性青光眼早期诊断的初步建议.中华眼科杂志,1987, 23:127.

[4]FosterPJ,BuhrmannR,QuigleyHA,etal.Thedefinitionandclassificationofglaucomainprevalencesurveys.BrJOphthalmol, 2002,86-238-242.

[5] 张秀兰, 周民稳. 再议原发性闭角型青光眼新分类. 中华眼科杂志, 2014,5:326-328.

[6] 中华医学会眼科学分会青光眼学组. 我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识.中华眼科杂志,2008,44:862-863.

[7] 赵军, 胡连娜, 闫洪欣，等. 频域-OCT在观察高眼压症视网膜神经纤维层及神经节细胞复合体中的应用. 临床眼科杂志,2014, 22:196-199.

[8]KimNR,LeeES,SeongGJ,etal.ComparingtheganglioncellcomplexandretinalnervefiberlayermeasurementsbyFourierdomainOCTtodetectglaucomainhighmyopia.BrJOphthalmol, 2011,95:1115-1121.

[9]ShenSY,BaskaranM,FongAC,etal.Changesintheopticdiscafteracuteprimaryangleclosure.Ophthalmology, 2006,113:924-929.

[10]OphirA.First-visitdiagnosisofpreperimetricglaucoma.OpenOphthalmolJ, 2010,31:22-27.

(收稿：2016-04-15)

·消 息·

Characteristics of SD-OCT imaging in different types of PACG

ZhaoJun,LuoLing,ZhaoHongwei,ShiYuanyuan,GONGYu-bo,XUQian-qian.DepartmentofOphthalmology,The306thHospitalofPLA,Beijing100101,China

Objective To investigate the morphological characters of optic disc, retinal nerve fiber layer and ganglion cell complex in primary angle closure glaucoma (PACG). Methods This was a retrospective study. 139 eyes of 108 PACG patients were selected, including 61 eyes of acute primary angle closure glaucoma (APACG) and 78 eyes of chronic primary angle closure glaucoma (CPACG). 112 eyes of 56 normal subjects were recruited as control. Optic disc parameters, RNFL and GCC were measured by SD-OCT. Results APACG patients showed smaller rim volume (P=0.0123),largerC/Dratio(P=0.0074),andthinnerGCC(P<0.05)butnotthinnerRNFLwhencomparedtonormal.CPACGpatientswerefoundtohavesimilarC/DratiowithnormalsubjectsbutthinnerGCCandRNFL(P<0.05).TheseparameterswerealsosignificantlydifferentbetweenAPACGandCPACGpatients. Conclusions APACG and CPACG showed significant differences in SD-OCT. SD-OCT is an efficient method to differentiate subtypes of PACG.

Primary angle closure glaucoma; SD-OCT

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.01.010

100101 北京,解放军第306医院眼科

赵军(Email:66359988@sina.com)

[临床眼科杂志，2017，25：34]