直接前入路全髋关节置换治疗伸直型髋关节强直患者的效果

龚大伟,阳运康,陈歌,尹一然,任晔

(西南医科大学附属医院，四川泸州646000)

直接前入路全髋关节置换治疗伸直型髋关节强直患者的效果

龚大伟,阳运康,陈歌,尹一然,任晔

(西南医科大学附属医院，四川泸州646000)

目的 探讨直接前入路(DAA)全髋关节置换治疗伸直型髋关节强直的临床效果。方法 81例伸直型髋关节强直患者随机分为A组39例、B组42例，分别进行直接DAA全髋关节置换和后外侧入路全髋关节置换。纳入患者均为单侧置换(先置换严重侧)，手术均由同一高年资主刀医师完成，记录患者切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量，住院时间、单拐行走时间、弃拐行走时间，术前、术后及随访期间采用Harris评分、VAS评价髋关节功能及疼痛程度，术后进行影像学评价，并收集相关并发症。结果 患者均获随访，平均随访23.5个月；与B组比较，A组切口长度短，术中出血量、术后引流量少，住院时间、单拐行走时间及弃拐行走时间短，术后3 d VAS低，术后1、3个月Harris评分高(P均<0.05)。两组手术时间、末次随访时VAS、Harris评分比较，P均>0.05。A组并发症发生率低于B组 (P<0.05) 。结论 DAA全髋关节置换应用于伸直型髋关节强直患者中能快速减轻其疼痛及提高髋关节功能，且能降低术后并发症发生风险。

髋关节强直；髋部直接前入路；髋部后外侧入路；髋关节置换术

髋关节强直是由于髋关节周围软组织及关节内产生黏连、挛缩，软骨受到破坏，纤维组织机化，形成的纤维强直或骨性强直[1]。常见病因有强直型脊柱炎、类风湿性关节炎、快速破坏性骨关节病、创伤性髋关节强直、关节结核等。根据髋关节挛缩形态分为伸直型强直(最大屈髋≤30°)和屈曲型强直。人工髋关节置换为目前比较公认的非感染性髋关节强直终末期最佳治疗方法[2]，由于髋关节形态的改变及关节周围组织的挛缩畸形，与常规置换相比，具有较高的特殊性与危险因素[3]，因此选择一项安全、高效的手术方式尤为重要。2012年6月～2016年2月，本文对直接前入路(DAA)与后外侧入路全髋关节置换治疗伸直型髋关节强直的效果进行了比较。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 伸直型髋关节强直患者81例。纳入标准：髋关节伸直型强直畸形(最大屈髋≤30°)，且有全髋人工关节置换术指征；BMI≤35 kg/m2。排除标准：年龄偏大且患有严重基础疾病者；创伤性髋关节强直合并内固定需取出者；股骨严重短颈畸形，髓腔重度狭窄或形态异常；股骨近端严重骨质疏松；有关节感染病史及其他关节置换禁忌者。将患者随机分为A组39例，B组42例。A组中，男25例、女14例，年龄(45.3±12.5)岁，病程(12.8±3.4)年，BMI(32.4±2.5)kg/m2，术前关节活动度(关节内收、外展、内旋、外旋、前屈、后伸)为25.6°±3.6°，强直性脊柱炎继发髋骨关节炎(按照1984年修订的纽约诊断标准)21例、类风湿性关节炎(依据美国风湿病学会1987年修订的RA分类标准)10例、其他病因8例。B组中，男29例、女13例，年龄(50.2±16.7)岁，病程(13.2±5.1)年，BMI(33.6±2.8)kg/m2，术前关节活动度为28.5°±1.7°，强直性脊柱炎继发髋骨关节炎25例、类风湿性关节炎11例、其他病因6例。两组基线资料有可比性。

1.2 手术方法 手术均由同一高年资主刀医师完成，均使用美国强生(Depuy)公司的生物型假体，陶瓷对陶瓷或陶瓷对高铰链聚乙烯摩擦界面，Pinnacle臼杯， Corail 或 Trilock生物柄，术中股骨干骨折选用的生物型加强柄除外。A组：麻醉满意后，患者取仰卧位，无菌薄膜封闭会阴区，耻骨联合正对手术床可折叠部分，骨盆下垫一软垫，双下肢均需常规消毒铺巾，以髂前上棘为骨性标志，向下、向后2～3 cm，连接同侧腓骨头，以连线方向做一长8～10 cm手术切口，切开皮肤，沿阔筋膜张肌与缝匠肌间隙(Hueter间隙)，向上分离至髂前上棘，向下至股骨颈上方，结扎或电凝旋股外侧动脉升支或分支，显露并“工”字型切开关节囊，保留股骨距约1.5 cm，行股骨颈截骨，取出股骨头，充分显露髋臼，清理髋臼内软组织及周围骨赘，保持适度外展及前倾角，打磨髋臼，试模满意后，植入髋臼假体。过伸约30°，内收外旋患髋，仔细松解上方及后方关节囊，以能充分暴露股骨大转子内侧壁为止。用带双偏心距的扩髓保持器以适度股骨前倾角扩髓，试模满意后，植入股骨柄及股骨头假体，测试关节活动度，并做软组织松解，再次C臂透视满意后，冲洗创口，清点器械，逐层缝合，并放置一根负压血浆引流管。B组：麻醉满意后，保持患髋向上，取侧卧位，以大转子为骨性标志，做一长12～15 cm弧形切口，依次切开皮肤、筋膜，游离皮下组织，沿臀大肌纤维方向做钝性分离，切断臀中肌于大转子处止点，切开关节囊，脱位髋关节(若脱位困难，可行大转子截骨，最后再予以缝合)，保留股骨距约1.5 cm，行股骨颈截骨，取出股骨头，充分显露髋臼，清理髋臼内软组织及周围骨赘，保持适度外展及前倾角，打磨髋臼，试模满意后，植入髋臼假体。保持患肢内收内旋位，用扩髓保持器以适度前倾角扩髓，试模满意后，植入股骨柄及股骨头假体，测试关节活动度，冲洗创口，清点器械，逐层缝合，放置一根负压血浆引流管。术后当日，嘱两组患者作踝泵练习，术后第2天，做髋关节主被动屈伸训练，并尝试下床扶双拐行走;术后第3天，做股四头肌等长收缩锻炼及腘绳肌锻炼;术后1周可尝试扶单拐行走(A组)。患者均于术后8～12 h内口服利伐沙班30 mg,1次/d，共服用35 d，预防静脉血栓栓塞症(VTE)形成；术后第2天拔除血浆引流管；静滴头孢呋辛钠3 d,预防感染；依据疼痛“三阶梯原则”予以“多模式镇痛”及“超前镇痛”。

1.3 观察指标 分别记录两组切口长度、手术时间、术中出血量[(术后纱布总质量+术后冲洗液总质量)-(术前干纱布+冲洗液的总质量)]、术后引流量、住院时间、单拐行走时间、弃拐行走时间，术前、术后3 d及末次随访时采用VAS评价疼痛程度，术前、术后1个月、术后3个月及末次随访时采用Harris评分评价髋关节功能，收集相关并发症，并进行术后影像学评价。

2 结果

2.1 两组术中术后相关临床指标比较 A组切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、单拐行走时间、弃拐行走时间分别为(10.2±1.4)cm、(86.4±11.6) min、(150.4±21.3) mL、(75.3±8.2) mL、 (3.5±1.2) d、(7.5±2.4) d、(15.6±3.6) d，B组分别为(16.3±2.5)cm、(75.2±9.8) min、(342.2±45.6) mL、(156.2±24.6) mL、 (7.3±2.1) d、(16.7±3.2) d、(28.8±4.2) d。两组除手术时间比较，P>0.05，其他指标比较，P均<0.05。

2.2 两组手术前后Harris及VAS比较 A组术前、术后3 d、末次随访时VAS分别为(6.1±2.4)、(2.6±1.2)、(1.3±0.2)分，B组分别为(6.3±1.9)、(5.3±1.9)、(1.9±0.6)分；与B组比较，A组术后3 d VAS低(P<0.05)。A组术前、术后1个月、术后3个月、末次随访时Harris评分分别为(42.6±3.5)、(66.7±5.4)、(75.3±5.8)、(82.3±6.7)分，B组分别为(43.1±3.1)、(52.3±4.2)、(61.2±2.5)、(78.5±4.2)分。与B组比较，A组术后1、3个月Harris评分高(P均<0.05);两组末次随访时比较，P>0.05。

2.3 术后影像学表现及并发症 患者均获随访，至少随访1年，平均随访23.5个月。A组未发生术中医源性骨折及术后脱位，B组发生术中医源性股骨近端骨折2例、股骨干骨折1例、髋关节后脱位1例；另外，A组发生股外侧皮神经损伤2例、异位骨化(Brooker分级Ⅰ级)1例；B组坐骨神经挫伤2例、异位骨化(Brooker分级Ⅰ级2髋，Ⅱ级1髋)3例，髋臼假体松动1例。A组并发症发生率低于B组(P<0.05)。两组均未出现感染、VTE、股骨假体下沉等并发症。

3 讨论

目前，髋关节置换用于髋关节强直终末期的治疗已成为学界共识，由于此型髋关节解剖及病理生理的异常，相比于普通置换，具有特殊性与危险性。有学者认为，长期挛缩的髋关节矫正，难点在于骨盆代偿性倾斜，髋骨性融合时真臼的定位以及对周围挛缩软组织的松解[4]。做到这些的前提是获得良好的手术暴露，因此选择一种安全、高效的手术入路成为了关键。

关于手术入路，目前国内外专家尚未达成统一标准。Sochart等[5]均采用外侧入路及大转子截骨，暴露股骨近端后切除关节囊，直视股骨颈及其与髋臼相融合部分，获得了良好的暴露。Rittmeister 等[6]采用改良前外侧与外侧联合入路髋关节置换治疗强直性脊柱炎髋关节融合，较为容易地松解了关节前方挛缩的软组织。卢世璧等[7]认为,髋关节屈曲强直时，后外侧入路可以清楚显露股骨颈及髋臼，有利于股骨颈截骨。但有学者认为，虽然后外侧入路显露股骨侧相对容易；若伴有股骨外旋畸形则很难显露外旋肌群及后方关节囊；若伴有内收畸形，则很难显露及松解前方关节囊。我们也认为，采用后外侧入路治疗伸直型(屈曲≤30°)髋关节强直，存在以下问题：在髋骨性强直时，术中髋关节后脱位是难题，若合并同侧膝关节强直则更为困难；由于大转子的遮挡，股骨颈截骨不便，且容易损伤坐骨神经；患者多伴有废用性及药源性骨质疏松，术中搬动过程中易引起医源性骨折；不能很好松解前方挛缩软组织。本研究中，B组因术中搬动引起股骨近端骨折2例及股骨干骨折1例，前者予以单纯钢丝捆扎，后者予以钢丝捆扎联合加长柄固定；坐骨神经挫伤2例，予以营养神经治疗，于术后3个月恢复，并发症发生的风险高于A组。

DAA入路又称Hueter入路，此入路理论上无需切断任何肌肉，从阔筋膜张肌及缝匠肌间隙进入，走形于股神经平面与股外侧皮神经平面之间；患者取仰卧位，便于麻醉管理；能直接从髋关节前方显露股骨颈，有利于股骨颈截骨和松解前方挛缩软组织。据国外文献[8,9]报道，DAA入路具有对组织损伤小、术后患者疼痛轻、住院时间短、恢复快、异位骨化率及VTE形成率低，无坐骨神经损伤的风险等优点，符合快速康复外科理念。本研究中，与B组比较，A组患者的切口长度短，术中出血量、术后引流量少，术后3 d VAS低，术后1、3个月Harris评分高，住院时间、单拐行走时间及弃拐行走时间短。提示DAA全髋关节置换应用于伸直型髋患者中疗效优于后外侧入路全髋关节置换。但仍有2例患者股外侧皮神经损伤引起术后大腿前外侧区麻木，可能因手术切口偏外或偏上造成。Bergin等[10]还认为,股骨偏心距较小也是股外侧皮神经损伤的独立危险因素，术中需要避免过度收缩阔筋膜张肌和缝匠肌，以降低此神经损伤风险。

股骨侧的显露为DAA操作的难点。有研究曾报道，由于术中股骨暴露的困难和外科医生对引起假体周围骨折并发症的认识，常导致其更容易使用偏小号的股骨假体，特别在没有术中透视设备的情况下。笔者认为，显露股骨时，应尽量内收外旋患髋，并用Hook钩拉住颈部向外上方提起后进一步松解上方关节囊，并使用特制弯钩抬起股骨近端，以能充分暴露股骨大转子内侧壁为止，由于患者骨质条件一般较差，术中切忌暴力牵拉，防止医源性骨折。作为初期开展，建议选择BMI≤30 kg/m2的患者，本研究中，DAA组患者BMI为(32.4±2.5)kg/m2，随访期间，未发生股骨侧医源性骨折及因股骨假体偏小而引起的松动和下沉。

DAA全髋关节置换应用于伸直型髋关节强直患者中能快速减轻其疼痛及提高髋关节功能，且能降低术中及术后并发症发生风险。但远期疗效尚需观察。

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