内镜下套扎术对老年肝硬化合并食管静脉曲张出血患者的临床疗效观察

唐科江, 肖华鑫

(重庆市南川区人民医院, 重庆, 500384)



内镜下套扎术对老年肝硬化合并食管静脉曲张出血患者的临床疗效观察

唐科江, 肖华鑫

(重庆市南川区人民医院, 重庆, 500384)

内镜下套扎术; 肝硬化; 食管静脉曲张出血; 疗效; 生存率

食管静脉曲张出血是肝硬化最常见和最严重的并发症之一[1]。食管静脉曲张出血的常规治疗方法是止血、快速输血和补液, 其中内镜下套扎术(EVL)是目前止血的首选方案，其手术操作简单、成功率高、并发症少[2]。本研究对老年肝硬化合并食管静脉曲张出血患者采取EVL治疗，取得了满意的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2013年6月—2015年6月收治的老年人肝硬化合并食管静脉曲张出血患者88例，所有患者均符合《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[3]的标准，并在出血48 h内经急诊内镜证实食管静脉曲张活动性出血。分为观察组(n=61)和对照组(n=27)。观察组男40例，女21例; 年龄60～73岁，平均65.2±8.7岁; 临床表现包括呕血27例，黑便15例，呕血加黑便19例; 病因包括肝炎性肝硬化23例，酒精性肝硬化16例，混合型肝硬化11例，其他肝硬化1例; 肝功能Child分级分为A级17例, B级24例, C级20例; 依据中华医学会消化内镜学分会《食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案(2003年)》[4]分为轻度5例，中度14例，重度42例。对照组男17例，女10例; 年龄61～72岁，平均64.7±8.3岁; 临床表现包括呕血11例，黑便7例，呕血加黑便9例; 病因包括肝炎性肝硬化13例，酒精性肝硬化8例，混合型肝硬化5例，其他肝硬化1例; Child分级分为A级6例，B级12例，C级9例; 疾病严重程度分为轻度2例，中度6例，重度19例。2组患者性别、年龄、临床表现、病因、肝功能Child分级和疾病严重程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法

观察组采用EVL止血，具体操作方法如下: 患者术前禁食6～8 h以上，以生长抑素控制出血，抗生素预防感染，进行常规补液、输血准备并行心电监护，均在患者清醒状态下完成治疗。使用日本PENTAX电子内窥镜和天医单发式食管静脉曲张套扎器进行套扎。先行常规内镜检查，观察食管静脉曲张范围、程度、数量及红色征或活动性出血情况，选择套扎的部位。然后退镜，安装结套扎器。再次进镜，将带结扎器的内镜送达胃食管交界处，并由此螺旋向上套扎曲张静脉。对于活动性出血点优先选择套扎出血静脉，若套扎不成功则选择其下方进行套扎，保持各曲张静脉相邻套扎点间距2～3 cm。若内镜下视野不清，可用镜身压迫止血及去甲肾上腺素生理盐水冲洗以清洁视野。最终确认内镜视野下无无活动性出血时结束手术。术后常规禁食, 24 h内严禁进行，后逐渐改为流食、半流食，维持2周，术后2周复查胃镜判断是否需要继续套扎。对照组行常规内科治疗，普萘洛尔起始剂量为40 mg/d，无严重不良反应的情况下逐渐增加剂量至患者心率下降20%～25%, 维持剂量并监视患者表现。2组均常规应用生长抑素、抗生素、质子泵抑制剂、黏膜保护剂及营养支持治疗等。

1.3 观察指标

疗效标准: 疗效以末次套扎2周后胃镜复查结果判定，分为根治、有效、无效3级，其中根治为胃镜复查食管末端5～10 cm, 胃近端1～2 cm内无曲张静脉残留者; 有效为静脉曲张程度较就诊时下降1级及以上者; 无效为静脉曲张无变化者[5]。总有效率=(根治例数+有效例数)/总例数×100%，同时观察2组患者并发症发生率。所有患者均获得不少于1年的随访，观察患者迟发性出血发生率和1年生存率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。疗效和随访结果(再出血率、1年生存率)以百分比进行描述，进行χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

观察组根治37例，有效23例，无效1例，总有效率为98.4%; 对照组根治1例，有效10例，无效16例，总有效率为40.7%。观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。2组患者均有不同程度的胸骨后隐痛，观察组患者发生恶心呕吐和异物感38例，经对症处理后消失，观察组未发生与EVL直接相关的食管狭窄、穿孔、感染等严重并发症。观察组再出血率为14.8%，显著低于对照组的59.3%(P<0.05); 观察组1年生存率为80.3%, 显著高于对照组的40.7%(P<0.05)。

3 讨 论

食管静脉曲张出血是肝硬化最常见的严重并发症之一，其有很高的复发性和致死性，据统计首次出血后约有80%的患者会在2年内再次出血，若不进行有效的止血治疗，每次出血的死亡率约20%，总死亡率可高达50%左右[6]。EVL是目前止血的首选方法，其操作简单且安全有效。李贞茂等[7]以EVL对肝硬化食管静脉曲张破裂出血进行止血，结果显示EVL的急诊止血成功率为94.1%, 并发症发生率为10.3%且无死亡病例，其认为EVL是一种快速、有效的止血手术，且安全性良好; 朱松平等[8]也以EVL对肝硬化食管静脉曲张进行治疗，结果指出EVL术后2周的出血率为8.7%, 术后3周至6个月的迟发出血率仅为2.4%, 半年生存率可达98.79%, 其认为EVL止血效果良好，能维持很高的患者生存率，具有很高的临床应用价值。

与常规内科治疗相比, EVL对肝硬化合并食管静脉曲张出血的疗效更佳。赵莉等[9]对老年肝硬化患者食管静脉曲张EVL的有效性和安全性进行了研究，结果显示其疗效确定，未诱发或加重肝性脑病，并发症发生率低且无直接相关的严重并发症发生。本研究以EVL对老年人肝硬化合并食管静脉曲张出血进行治疗，并与常规内科治疗进行比较，结果显示观察组根治率和总有效率显著高于对照组(P<0.05), 说明EVL具有极好的止血效果。2组多数患者均有不同程度的胸骨后隐痛，观察组患者存在恶心呕吐和异物感38例，经对症处理后消失，观察组未发生与EVL直接相关的食管狭窄、穿孔、感染等严重并发症，说明EVL不良反应轻微，安全性高。对患者进行远期随访的结果表明，观察组再出血率低于对照组，1年生存率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 说明EVL能显著降低患者的复发率，增加患者的生存率。本研究的结果与罗朝晖等[10]的相关研究具有一致性。

综上所述，EVL对老年人肝硬化合并食管静脉曲张出血具有极好的止血效果，且其不良反应轻微，安全性高，能显著降低患者的复发率，提高患者的生存率。

[1] 王燕颖, 禹晶, 张秉全. 肝硬化门静脉高压症食管胃静脉曲张的内镜诊断和治疗[J]. 中国临床医生, 2013, 41(8): 3-5.

[2] 毛平, 向亚利. 内镜下套扎治疗食管静脉曲张术后早、晚期再出血的原因分析及处理[J]. 中国内镜杂志, 2013, 19(7): 732-735.

[3] 徐小元, 丁惠国, 贾继东, 等. 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南[J]. 中华内科杂志, 2016, 55(1): 203-219.

[4] 陆星华, 张泰昌. 食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案(2003年)[J]. 中华消化内镜杂志, 2004, 21(3): 149-151.

[5] 王拱辰. 内镜下套扎治疗肝硬化食管静脉曲张出血的疗效观察[J]. 中国医师杂志, 2005, 7(7): 944-945.

[6] 汤善宏, 秦建平, 曾维政, 等. 肝硬化门静脉高压合并食管静脉曲张出血的风险评估[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2014, 23(11): 1255-1258.

[7] 李贞茂, 李良平, 张初民. 急诊内镜下套扎应用于肝硬化食管静脉曲张破裂出血的疗效及安全性评价[J]. 实用医院临床杂志, 2012, 09(6): 55-57.

[8] 朱松平, 黄泽夏. 内镜下曲张静脉套扎术治疗肝硬化食管静脉曲张患者临床分析[J]. 中国医师进修杂志, 2013, 36(28): 54-55.

[9] 赵莉, 许乐. 老年肝硬化患者内镜下食管静脉曲张套扎术的效果及安全性[J]. 中华消化杂志, 2015, 35(6): 361-364.

[10] 罗朝晖, 谭礼让, 黄丽华, 等. 内镜下套扎治疗食管静脉曲张破裂出血(附43例)[J]. 航空航天医学杂志, 2010, 21(11): 1974-1975.

2016-10-18

肖华鑫, E-mail: xiaohuaxin@163.com

R 657.3

A

1672-2353(2017)05-120-02

10.7619/jcmp.201705034