胆总管取石术后发生下端梗阻的原因分析及处理

郑永彬 胡彬彬 程新生

·论 著·(临床实践)

胆总管取石术后发生下端梗阻的原因分析及处理

郑永彬 胡彬彬 程新生

目的 分析胆总管探查取石术后发生下端梗阻的原因及采取的对策效果，为临床治疗胆总管结石及解决梗阻提供参考，减少胆总管探查取石术后发生下端梗阻。方法 收集2013年1月至2015年12月间在深圳市第六人民医院行胆总管探查取石术后发生下端梗阻19例病人的一般资料及术前、术中和术后的临床资料，分析胆总管探查取石术后发生下端梗阻的原因，之后对病人采取的医疗对策并随访效果。结果 ①胆总管下端良性狭窄引起的下端梗阻5例，行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)治疗，术后随访6个月行腹部彩超、生化检查复查，结果显示均无异常。②胆总管下端嵌顿性结石引起的下端梗阻9例，行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)+EST术治疗，术后随访6个月均无异常。③胰头部病变引起的下端梗阻5例，其中胰头慢性胰腺炎2例，行胆肠Roux-en-Y吻合术治疗，术后随访6个月无异常，复查腹部CT胰头无明显炎性改变；肝胰壶腹癌1例，胰头癌2例，均行胰十二指肠切除术治疗，术后随访1年均无复发转移。结论 对于不具有典型胆总管结石临床表现的病人，或者胆总管结石直径明显小于胆总管内径，而胆总管却有明显扩张的病人，应该引起重视。术前、术中均应该进行严格排查，术中应“重探查、轻取石”，找到胆总管梗阻的真正原因。

胆总管探查取石术； 梗阻； 原因； 对策

胆总管结石病人一般因腹痛、寒战、高热和黄疸入院，之后结合临床常规检查和行腹部彩超和(或)磁共振检查查找病因，确诊后在腹腔镜联合胆道镜下进行胆总管探查取石，术后辅以T管引流是临床上常用的治疗方式，T管引流可以及时导出肝细胞分泌的胆汁、降低胆道内压力、减少胆瘘和感染的发生，一般疗效较为理想[1-2]。由于腹部彩超和(或)磁共振检查较易发现胆总管结石，而其他并发症较为隐匿，无特异症状而被漏诊，手术也仅能清除结石不能治疗其他疾病引起的胆总管下端梗阻，所以术后会有一部分病人下端梗阻不能被解除[3-5]。因此，本研究主要探讨胆总管结石病人在胆总管探查取石+T管引流治疗后，下端梗阻未解除的原因及应该采取什么对策，以减少病人手术治疗后梗阻不能解除的情况发生，并且根据病人的病情及时给予恰当的治疗。

资料与方法

一、研究对象

纳入标准：①在我院接受胆总管探查取石术、术后发生下端梗阻的病人；②年龄在8～80岁。排除标准：①有上腹部手术史病人；②术前即明确合并有腹部恶性肿瘤病人；③有严重肝肾功能损害的病人。

2013年1月至2015年12月期间将我院符合以上标准的19例胆总管结石病人纳入本研究，病人年龄32～72岁，平均(56.5±9.5)岁，其中男性12例，女性7例。

阵发性上腹部绞痛1例，腹胀7例，右上腹腹痛11例；弛张热7例；黄疸6例，其中有1例病人为无痛性黄疸。

所有病人术前腹部彩超和(或)磁共振检查结果提示为胆总管下端结石伴胆总管不同程度扩张，胆总管内径为0.9～1.9 cm，平均(1.4±0.6) cm。病人总胆红素、直接胆红素有明显升高，总胆红素为58.4～85.8 μmol/L，平均(72.5±6.3) μmol/L；直接胆红素为51.2～78.6 μmol/L，平均(67.2±4.5) μmol/L。4例病人血、尿淀粉酶有轻度升高；5例病人CA19-9水平升高，为36.6～243.4 U/ml。

二、方法

1.手术方法 病人在全身麻醉情况下，建立1.6～2.0 kPa的人工气腹，插入套管及分离钳。手术过程病人仰卧在手术台上，调整手术台使病人头高脚低，左侧倾斜。使用Olympus 30°光学腹腔镜观察病人是否合并胆囊结石，若有，先切除胆囊，将其装入无菌标本袋内置于右肝上间隙，再在胆囊管汇合处切开胆总管前壁，用分离钳直接取出大结石，使用胆道镜观察是否有小结石以及胆总管下端的通畅情况，将T管置于胆总管切开处并使用可吸收线间断缝合，将结石装入无菌标本袋内移出体外。用0.9%氯化钠溶液清洗腹腔，检查并确认置T管处缝合的紧密性后，于右肋缘下腋前线处的戳孔置腹腔引流管，确认所有手术用品取出后放空气腹，使用7号丝线固定T管和腹腔引流管。

2.术后情况 所有病人术后每日引流400～1 000 ml胆汁，术后4～7 d尝试抬高T管或夹闭，病人出现腹胀、乏力、灰白色大便等不适，T管复位后症状缓解。

3.螺旋CT检查 病人在胆总管探查取石术后发生下端梗阻的，进行螺旋CT检查以查找下端梗阻未解除的原因。病人空腹3～6 h后，口服800～1 200 ml清水静坐10～20 min后，医护人员使用Light Speed Ultra 16螺旋CT机，行上中腹部平扫和增强，层厚5 mm，间隔5 mm，梗阻部位层厚1.25 mm，间隔1.25 mm。增强扫描包括动脉、门脉双期或加延迟期扫描，使用高压注射器通过周围静脉以3 ml/s的速率注射100 ml 300碘海醇造影剂，为减少伪影在扫描过程让病人闭气[6]。

三、统计学方法

使用Excel表记录病人的一般信息和临床信息，采用SPSS(20.0版)软件分析处理数据，使用描述性分析计算计量数值的均值。

结 果

一、手术情况

11例病人合并胆囊结石，行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术，结石大小直径为0.7～1.7 cm，平均(1.3±0.5) cm，结石数量为2～5个；8例病人未合并胆囊结石，行腹腔镜胆总管切开取石+T管引流术，结石大小直径为0.6～1.5 cm，平均(1.3±0.4) cm，结石数量为2～4个。胆道镜探查结果提示，8例病人未见明显异常；9例病人胆总管下端胆管壁充血水肿、黏膜糜烂；2例病人胆总管下端胆管壁充血水肿、黏膜糜烂，乳头“针尖状”开口，未见残余结石及占位性病变。

二、术后发生下端梗阻的原因及对策

术后螺旋CT检查结果提示，病人胆总管探查取石+T管引流治疗后，下端梗阻未解除的原因，有5例系胆总管下端良性狭窄引起，再次行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)治疗，术后随访6个月行腹部彩超、生化检查复查，结果显示均无异常；有9例系胆总管下端嵌顿性结石引起，行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)+EST术治疗，术后随访6个月行腹部彩超、生化检查复查，结果显示均无异常；有5例是胰头部病变引起的，其中胰头慢性胰腺炎2例，行胆肠Roux-en-Y吻合术治疗，术后随访6个月无异常，复查腹部CT显示胰头无明显炎性改变；壶腹癌1例，胰头癌2例，均行胰十二指肠切除术治疗，术后随访1年均无复发转移。

讨 论

当病人的病史、临床表现比较符合胆总管结石时，我们主要结合腹部彩超和(或)磁共振检查来判断病人是否是胆总管结石，而价格相对昂贵的磁共振胰胆管造影(MRCP)和有创的ERCP较少用，而手术多采用胆总管探查取石+T管引流进行治疗。腹部彩超、磁共振检查对于一些较隐匿的疾病及早期的癌症检出率低于MRCP和ERCP[7-8]，胆总管探查为阴性结果者达到20%～40%[9]。随着医疗技术的进步，胆道镜的普及应用，取出术后胆管残余结石较为方便，因此当胆总管结石合并其他较隐匿的疾病及早期的癌症时，这些较隐匿的疾病及早期的癌症易被漏诊。

临床实践经验认为，当F8号导尿管和3号Bakes探条无法进入十二指肠时，可诊断胆总管下端梗阻，此时找出下端梗阻的原因是手术成败的关键[10]。本结果数据提示，胆总管下端嵌顿性结石有9例，占47.4%。在取石时，较小的结石由于不易被钳住反而被推到纤细的胆管下端，被十二指肠壁段胆管和胆胰壶腹部的胆管包绕，在胆道镜或胆管造影检查时无法显现[11]。因此，手术过程中要用左手示指、中指与拇指仔细触摸，如果有嵌顿性结石，慢慢向上推挤结石使其松动并向上移位，固定后钳取结石。但是由于本研究的胆总管下端嵌顿性结石病人在接受胆总管探查取石术时，术中没有发现嵌顿性结石，不能及时取石，导致结石嵌顿得更加深入和牢固，无法取出，因此再次行ERCP+ EST术治疗[12]，术后随访6个月行腹部彩超、生化检查复查，结果显示均无异常，效果较佳。

本组有5例胆总管下端梗阻是胰头部病变引起的，占26.3%，5例病人CA19-9均不同程度高于正常值。2例病人胆总管下端胆管壁充血水肿、黏膜糜烂，乳头“针尖状”开口，且因未见残余结石及占位性病变而未引起医生的重视，导致未能及时在术中发现胰头病变。胆总管结石合并疾病中，胰头部病变所占比例较高，因此，在胆总管探查取石术中，要注意观察胰头的大小、触摸胰腺质地、探查胰腺段胆总管是否有占位病变或者功能性狭窄，及时发现胰头病变。本组有2例病人由于十二指肠乳头缩窄引起胆总管下端梗阻，但一般术中在胆道镜直视下较难辨别下端梗阻是由于乳头狭窄还是乳头炎症水肿引起的[13]，且强行探查易损伤胆总管下端，如果病人临床上有明显黄疸，胆管内结石直径不超过0.5 cm，且0.2 cm的输尿管导管也不能通过，基本可确定为Oddi括约肌狭窄和乳头狭窄[14]。胆总管结石合并胰头早期肿瘤的病人，由于早期肿瘤无临床症状或者症状无特异性，不易被发现，即使行磁共振检查亦不能发现，且治疗胆总管结石所行的手术及术后的胆管引流，可以减轻癌症的症状，甚至掩盖临床表现，而常常导致早期肿瘤的漏诊或延迟确诊。本研究中有1例为壶腹癌，有2例为胰头癌，病人在胆总管探查取石+T管引流治疗后，临床症状有所减轻，而在夹闭T管出现腹胀、乏力等不适，进一步排查才发现胰头肿瘤。因此，在病人入院时排查恶性肿瘤，CA19-9结果提示高于正常值时，应当引起重视，立即开展消化道恶性肿瘤排查，行腹部CT或MRCP和ERCP检查，防止漏诊。胆总管合并胆总管下端良性狭窄导致的胆总管下端梗阻时，胆总管下端良性狭窄不易发现，因为胆总管下端良性狭窄的影像学检查结果不能发现异常，腹部CT密度影亦未见异常，而只有在胆总管造影或MRCP结果提示，胆总管管腔由上至下同心性逐渐变细，或逐渐变尖削型时[15]，才能发现狭窄。

综上所述，对于不具有典型胆总管结石临床表现的病人，或者胆总管结石直径明显小于胆总管内径，而胆总管却有明显扩张的病人，应该引起重视。

因此，术前、术中均应该进行严格排查，术中应“重探查轻取石”，找到胆总管梗阻的真正原因，才能避免误诊、漏诊，使病人得到更妥当的治疗。

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Causes and treatment of distal common bile duct obstruction after the operation of common bile duct exploration

ZhengYongbin,HuBinbin,ChengXinsheng.

DepartmentofHepatobilianySurgery，TheSixthPeople'sHospitalofShenzhen，Shenzhen518052,China

ZhengYongbin,Email:zhengyongbinsz@126.com

Objective To investigate the causes and treatment of common bile duct obstruction after the operation of common bile duct exploration and T-tube drainage in order to provide a reference for common bile duct obstruction and reduce occurrence of common bile duct obstruction after the operation of common bile duct exploration and T-tube drainage. Methods General information and preoperative, intraoperative and postoperative clinical data of patients were collected from January 2013 to December 2015,whice could work for search of reason of distal common bile duct obstruction. Thereafter, doctor took medical measures based on the reasons and followed-up results. Results There were 5 cases of benign distal bile duct stenosis, which was given endoscopic sphincterotomy treatment. During a postoperative follow-up period of 6 months, abdominal ultrasound and biochemical examination showed no abnormalities. There were 9 cases of distal common bile duct stones incarcerated, which was given endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy treatment. During a postoperative follow-up period of 6 months, abdominal ultrasound and biochemical examination showed there were no abnormalities. There were 5 cases of pancreatic head lesions, including 2 cases of pancreatic head of chronic pancreatitis, which was given biliary enteric Roux-en-Y anastomosis. During a postoperative follow-up period of 6 months, CT examination of the head of the pancreas showed no obvious inflammation; 1 case of ampulla carcinoma and 2 cases of carcinoma of head of pancreas, which were treated with , and no recurrence and metastasis occurred during a postoperative follow-up period of one year. Conclusions The attention should be paid to the common bile duct stones complicated with distal bile duct lesions, when patients have no typical clinical manifestations of the common bile duct stones or the diameter of common bile duct stones is obviously less than the common bile duct but obvious common bile duct expansion exists. Therefore, a rigorous preoperative and intraoperative investigation should be carried out. The principle of operation should be "exploration wins over stone'. It is important to find the real cause of the common bile duct obstruction.

Operation of common bile duct; Obstruction; Reason; Treatment

518052 广东深圳，深圳市第六人民医院肝胆外科(郑永彬、程新生)，消化内科(胡彬彬)

郑永彬，Email: zhengyongbinsz@126.com

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.02.013

2016-08-12)