输尿管软镜下钬激光治疗肾结石效果观察

李爱群，车吉忠

(滨州医学院烟台附属医院，山东烟台264100)

输尿管软镜下钬激光治疗肾结石效果观察

李爱群，车吉忠

(滨州医学院烟台附属医院，山东烟台264100)

目的 探讨输尿管软镜下钬激光治疗肾结石的安全性及有效性。方法 采用输尿管软镜下钬激光治疗肾结石126例，术前2周给予留置双J 管扩张输尿管，术后第1、4周复查腹部X线平片了解碎石情况及双J 管位置，阴性结石采用CT平扫评估。结果 126例患者均一期成功碎石，手术时间(86 ±25)min，术后住院时间(4.5±1.6)d。术后1周结石清除率64.3%(86/126),术后4周结石清除率89.7%(113/126)。8例二次行输尿管软镜钬激光碎石后排出，5例行体外冲击波碎石后排出。术后当日发热5例，经抗感染治疗后痊愈。术后3个月复查，91例术前肾功能正常者术后肾功能无明显变化，35例术前肾功能不全者肾功能较术前好转7例、恢复正常28例。结论 输尿管软镜下钬激光治疗肾结石创伤小，并发症少，术后恢复快，安全有效。

输尿管软镜;钬激光;碎石术；肾结石

泌尿系结石是泌尿外科的常见病[1]，其中以肾结石最多见。肾结石患者的结石位于肾盏、肾盂或者肾盂和输尿管连接部位[2]，如得不到有效治疗会导致肾脏功能损害，严重时会导致肾脏纤维化，危及患者生命。目前，随着输尿管软镜技术的发展，逐渐应用于上尿路结石的治疗。2013年2月～2016年11月，我们采用输尿管软镜下钬激光治疗肾结石126例，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 肾结石患者126例，男78例，女48例；年龄33～72岁，平均46岁；术前均经超声、腹部X线平片(KUB)、CT扫描加三维重建检查确诊，并明确结石的大小及位置；左肾结石65例，右肾结石61例；结石最大径(2.8±1.5)cm，结石CT值(851.3±345.3)Hu。肾多发结石75例，肾单发结石51例；合并输尿管上段结石16例，鹿角形结石10例。肾积水44例，集合系统分离1.8～4.1 cm；合并高血压病15例，糖尿病18例，冠心病20例。

1.2 术前处理 术前2周留置双J 管扩张输尿管，行肝肾功能、血液分析、心电图、X线胸片、尿沉渣、凝血分析及中段尿细菌培养等检查。25例尿培养阳性者按药敏试验结果使用敏感抗生素治疗3～5 d，尿培养阴性者术前30 min静脉应用抗生素预防感染。

1.3 手术方法 患者采用气管插管全身麻醉，取膀胱截石位。在F8/9.8Wolf输尿管硬镜直视下，沿斑马导丝探查患侧输尿管至肾盂；将硬镜退出，沿斑马导丝放置Cook F12/14 输尿管软镜鞘；退出鞘内芯，沿斑马导丝置入Olympus P5 输尿管软镜。进镜观察镜鞘位置良好，观察肾盂及肾脏各盏情况，了解肾内结石的大致分布情况。寻及结石后，退出安全导丝，置入200 μm光纤碎石。根据结石硬度设置并调整钬激光碎石机功率，一般功率设置在0.5～0.8 J、频率10～20 Hz，术中应用0. 9%氯化钠溶液作为灌注液，将结石击碎至直径2 mm 以下碎块；较大碎裂结石，则利用套石网篮将其套出。术毕再次检视各肾盏，避免结石残留。退出输尿管软镜和软镜鞘，常规留置双J 管。术后进食后口服排石药物促进排石，术后1周复查KUB了解碎石情况及双J 管位置。术后4周再次复查KUB评估，阴性结石采用CT平扫评估。结石清除为无残留结石或残留结石直径≤2 mm且无临床症状[3]。

2 结果

126例患者均一期成功碎石，手术时间(86±25)min，术后住院时间(4.5±1.6)d。术后1周结石清除率64.3%(86/126),术后4周结石清除率89.7%(113/126)。8例二次行输尿管软镜钬激光碎石后排出，5例行体外冲击波碎石术(ESWL)后排出。术后当日发热5例，最高体温38.6 ℃，无寒战，经积极抗感染治疗2～4 d后痊愈；其余患者无肾绞痛、肾穿孔、输尿管穿孔、无石街形成。术后3个月复查，91例术前肾功能正常患者术后肾功能无明显变化，35例术前肾功能不全患者肾功能较术前好转7例、恢复正常28例。

3 讨论

肾结石的治疗方法包括开放手术、腹腔镜手术、ESWL、经皮肾镜取石术(PCNL)和输尿管软镜联合钬激光碎石取石术。ESWL是一种简便、经济、创伤小的治疗上尿路结石的方法。有报道指出，对于直径不超过2 cm的肾、输尿管上段结石，ESWL可作为首选方案[4]。但Dogan 等[5]认为，上尿路结石ESWL治疗后残留的结石碎片是导致症状再次发作或结石体积增大等不良后果的高危因素，并且直径≥4 mm的结石碎屑常难以自行排出，使得ESWL的疗效受限[6]。目前，PCNL仍为较大肾结石首选治疗方法，但由于其需经皮穿刺建立肾实质通道，自身是一个侵入性操作，对于有出血倾向或者极度肥胖的结石患者并不适合。此外，出血、感染、气胸以及邻近器官损伤也是PCNL术中及术后最常见的手术并发症,严重者需切肾甚至死亡。

输尿管软镜下钬激光碎石术是近几年来的新兴技术。由于输尿管软镜镜体纤细、柔软，可以通过人体自然腔道完成肾脏和输尿管上段结石的碎石手术,对肾盂及输尿管黏膜损伤轻，而且镜体末端上下弯曲度为270°和180°，可以轻松到达肾盂及肾脏各盏，是目前治疗位于肾盂结石和包括肾下盏在内的肾盏结石的重要手段和方法[7～9]。目前，对于术前是否常规置入双J管扩张输尿管尚有争议。本研究中126例患者术前2周常规留置双J管，术中均成功置入输尿管软镜，患者均无肾穿孔、输尿管穿孔、撕脱等严重并发症发生。此外，术前留置双J管能够术前充分的引流感染的尿液，可减少术后感染概率。术前2周常规留置双J管给予被动扩张输尿管，有利于术中进镜，扩张输尿管后能够放置更粗的输尿管导入鞘，从而保证术中冲洗速度，可以防止因术中出血而影响视野清晰度[10]；并且，较粗的输尿管导入鞘能够增加术中排石以及降低肾盂压力,能够预防输尿管损伤、穿孔、撕脱等并发症发生。

输尿管镜手术主要并发症是术后菌血症引发的发热和血尿[11]，与手术时间、感染性结石、术中的高压冲洗直接相关[12]。Dogan 等[13]研究表明，即使术前中段尿培养正常，仍有27.2%的患者术后发热。其原因可能是部分患者的结石将患侧集合系统堵塞，含菌的尿液未能流入膀胱，导致术前中段尿培养结果阴性。术前应重视患者泌尿系感染的情况，对术前已存在泌尿系感染，特别是尿常规中存在白细胞、尿培养阳性的患者，应给予有效抗生素来降低术后感染的发生。本组术后发热发生率为4.0%，与文献报道结果相近。生理状况下的肾盂内压力约7.35 mmHg，含菌的尿液不能进入。对感染性结石者，术中尽量低压以及最少的灌注量，应慎用高压冲洗。手术时要保持回水通畅，一旦回水不通畅，需要立刻查找原因。在操作的过程中，可以通过50 mL针管抽吸输尿管镜流出通道，以形成负压降低肾盂内压，可降低术后感染概率，并改善碎石过程中大量细小碎石引起的视野不清。术中运用速尿可增加尿量，减少炎性递质反流，抑制肾小管重吸收，减少细菌极其毒素吸收入血。

输尿管软镜治疗肾结石的影响因素与结石的大小及术者的经验有关。本研究中，单次软镜碎石术后1周结石清除率64.3%，术后4周结石清除率89.7%，与Hyams等[14]报道的83%相当。随着操作技术的不断提高，对于复杂的上尿路结石甚至鹿角形结石，行输尿管软镜碎石可以达到较好的效果[15]。本研究中，10例鹿角形结石中的8例因考虑到手术时间过长给予行分次手术，均达到了较好的结石清除率，同时避免了肾脏大出血等严重并发症的出现。因此，对于直径<20 mm的肾结石，输尿管软镜有着更大的优势[16]。在微创治疗肾结石对肾脏功能影响方面，已有的相关研究证实ESWL及PCNL术后均可导致一定程度的肾脏功能的损害。本研究术后3个月复查，91例术前肾功能正常者术后肾功能无明显变化，35例术前肾功能不全患者都有不同程度恢复，表明输尿管软镜下钬激光治疗肾结石对肾脏功能影响较小，具有很高的安全性。因此，输尿管软镜下钬激光治疗肾结石手术操作简便，并发症少,术后恢复快，安全有效，值得临床推广。

[1] 蔡永洁,姜书传.泌尿系结石诊断和治疗的临床研究[J].沈阳医学院学报,2013,15(3):174-176.

[2] 黄思淮.输尿管软镜联合钬激光法治疗肾结石的临床疗效[J].中外医学研究,2016,14(7):149-151.

[3] 曾国华,李佳胜,赵志健,等.逆行软性输尿管镜下钬激光碎石术治疗肾结石的有效性与安全性分析[J].中华泌尿外科杂志,2015,36(6):401-404.

[4] Farsi HM, Mosli HA, Alzimaity M, et al. In situ extracorporeal shock wave lithotripsy for primary ureteric calculi[J]．Urology, 1994,43(6):776-781.

[5] Dogan HS，Tekgul S．Management of pediatric stone disease[J]．Curt Urol Rep, 2007,8(2)：163-173．

[6] Van Savage JG, Palanca LG, Andersen RD, et al. Treatment of distal ureteral stones in children: similarities to the american urological association guidelines in adults[J]. J Urol, 2000,164(2):1089-1093.

[7] 任瑞民,杨光华,武进峰,等.分体式软输尿管镜联合钬激光治疗肾结石60例报告[J].山西医科大学学报,2013,44(11):910-912.

[8] 潘东亮,晋连超,杨冰,等.逆行经硬性与软性输尿管镜下钬激光治疗60岁以上老年患者完全性鹿角形肾结石11例分析[J].国际泌尿系统杂志,2014,34(3):305-309.

[9] 胡晓华,朱文静,彭煜.输尿管软镜结合多波长激光治疗输尿管上段及肾结石46例体会[J].现代泌尿外科杂志,2013,18(6):612-614.

[10] Auge BK, Pietrow PK, Lallas CD, et al. Ureteral access sheath provides protection against elevated renal pressures during routine flexible ureteroscopic stone manipulation[J]． J Endourol, 2004,18(1)：33-36.

[11] 施剑灵,鲁军.经皮肾镜取石术后发热的影响因素及其预防[J].中华泌尿外科杂志,2010,31(8):571-573.

[12] 罗小敏,张茨,钱辉军,等.输尿管镜钬激光治疗肾盏结石术中出现液体外渗的因素分析[J].中华泌尿外科杂志,2010,31(8):512-515.

[13] Dogan HS, Bozaci AC, Ozdemir B, et al. Ureteroneocystostomy in primary vesicoureteral reflux: critical retrospective analysis of factors affecting the postoperative urinary tract infection rates[J]. Int Braz J Urol, 2014,40(4):539-545.

[14] Hyams ES, Munver R, Bird VG, et al. Flexible ureterorenoscopy and holmium laser lithotripsy for the management of renal stone burdens that measure 2 to 3 cm: a multi-institutional experience[J]. J Endourol, 2010,24(10):1583-1588.

[15]Cohen J, Cohen S, Grasso M. Ureteropyeloscopic treatment of large, complex intrarenal and proximal ureteral calculi[J]．BJU Int, 2013,11l(3 Pt B)：E127-131．

[16] 杨嗣星,宋超,刘凌琪,等.输尿管镜下钬激光碎石与经皮肾镜取石术治疗肾结石的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志,2013,34(9):666-669.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.18.028

R692.4

B

1002-266X(2017)18-0078-03

2016-12-22)