《诸证析疑》血证诊疗思路探讨

洪 靖，王 鹏，周 晨，张佳乐

（安徽中医药大学，安徽合肥230038）

余午亭，名淙，新安歙县人，明代新安医家。余午亭自幼攻读儒学，熟读经史，为邑之秀才，受堂兄余傅山之教益，遂弃儒习医，精研《内》《难》之旨，融东垣、丹溪之道，斟酌前贤之说［1］。著有《余午亭医案》《医宗脉要》等著作，但均已散佚。现存《诸证析疑》一书，可代表其临证主要思想。余氏悉心钻研众家对血证的认识，在诊治血证中，分经辨证，注重脉法，遣方用药灵活善变。其独重从气血立论辨治血证，给后世学者提供了宝贵的临床思路。笔者试探讨《诸证析疑》中血证诊疗思路，恳请诸方家批评指正。

1 学他山之石

1.1 博采百家理法

《诸证析疑》一书，上承《黄帝内经》，援引《素问》。如据“人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”，阐述人体得肝血之滋养以维持正常的生理。书中亦有以己之言但具其意者，其言“《经》又曰：心主血，肝藏血，肺主气，肾纳气”。《黄帝内经》中原无此语，此乃是余氏据《素问·痿论》“心主身之血脉”，《灵枢·本神》“肝藏血”及《素问·五脏生成》“诸气者，皆属于肺”之言，并于一处引用而成。［3］余氏认同朱丹溪对血证的认识，如“口鼻出血皆是阳盛阴虚，有升无降，血随气上，越出上窍，法当补阴抑阳，气降则血归经”，“见诸血为热症，由君、相二火亢盛煎迫而出诸窍也”，“凡下血不可纯用寒凉，必加味为佐，久不愈用温剂，必兼升举药，仍加酒浸，寒因热用之法”。

1.2 善用前人方药

余氏博览群书，将各种医书中的方药运用到血证的治疗中。如引《妇人大全良方》中四生丸治疗阳乘于阴、血热妄行之吐血、衄血；用《泰定养生主论》中滚痰丸治下血暴下；引《小儿药证直诀》中六味地黄丸治吐血后调养；以《太平惠民和剂局方》之参苓白术散治血证日久虚弱。

余氏效古而不泥古。如余氏在白虎汤的基础上加黄连、前胡、生地、苏子、麦冬变成加减白虎汤，治衄血如注屡有奇效。知柏地黄汤去山药、山萸肉、茯苓、泽泻，加生地、天冬、麦冬、沙参、贝母、阿胶、苡仁、茯神，组成知母地黄汤，治唾血、咯血由肾经而来，疗效显著。余氏虽效法古人，但不拘泥，擅于思考，因而在前人论治血证的基础之上有长足发展，值得后学认真思考。

2 从气血立论

余氏论治血证，审查洞微，重视《黄帝内经》中的气血理论。《灵枢·决气》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气。中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”余氏对此注释：“是血也，乃水谷之精，调和五脏，洒陈六腑，化生于脾，统于心，纳于肝，宣布于肺，灌溉乎周身。”余氏从中得到启发，从气血立论辨治血证，指出“人知失血之症系于血，而不知失血之原系于气”。又如《灵枢·营卫生会》曰：“营卫者，精气也；血者，神气也。故血之与气，异名同类焉。”余氏认为：“血与气不相离也，故气升血亦升，气降血亦降，气清血亦清，气浊血亦浊，气热血亦热，气寒血亦寒，气冲逆则血暴横，是气主乎血，血从乎气，血脱益气。”余氏以取类比象的方法，阐释血证之病机，“血譬水也，气，风也，热气鼓动于血，犹狂风之鼓动水，白浪滔天，血涌如泉，皆系风系气之所使”。血不循常道而出，正如风热之气鼓动水外溢。因此，明气血不相离之义，方可胸有成竹。

余氏认为血证病机乃血热妄行，未有寒而见血者。因为血热则流通，血寒则凝结。治血当先清气，而清热者即清气。余氏在临证诊治中，对新安医家的温补理论也有所继承，并非一味纯用寒凉。［4］对于气虚下陷的患者，他主张升提，补中益气，调中益气加乌梅、槐花、黄芩、黄连、干姜少许。因人体精血皆生于谷气，而脾主统血，故治血证不宜纯用寒凉，必资补剂收功［5］。

3 治血之理法

3.1 分经辨证

余氏提出：“人身之血，赖气升降，气升则升，气降则降，气逆则逆，气和则和，气行则行，气止则止，气清则治，气浊则乱，是失血原于气热妄行明矣。”因此，余氏认为在治疗血证过程中当先辨血出何经。“唾血者，鲜血随唾而出，本诸肾经；若紫黑色，由肺气壅遏，瘀血内积，不能下降所致”，“吐血、呕血俱出于胃经”，“咳血者出于肺经”，“咯血者出于肾经，咯血夹痰出者是也”，“舌上出血如泉涌者，或如线者，乃肝与心经之火壅塞于舌窍而渗之也”，“耳中出血，乃肾虚血热而肝胆之火迫于耳窍”，“小便溲血由心与小肠热甚，故阴血错经妄行”。余氏从出血部位的不同先辨识血出何经，再分经论治，这对当代中医临床血液疾病的研究具有指导意义。

3.2 注重脉法

余氏在血证的辨证过程中尤重脉诊，在《诸证析疑》一书中，其对血证各种脉象有详细的记述。如“身凉脉静者易治，身热脉大者难愈。吐血、唾血脉滑小弱者生，实大者死。唾血脉坚强者死，滑濡者生。咯血、咳血脉弦数者死。衄血身热者死”。“病人面无血色，寒热，脉沉弦者衄也。脉芤为失血，涩为少血”。“尺脉微而芤为尿血”，“脉极虚芤迟为下利清谷、为亡血、失精，脉浮弱，按之弦者下血，脉细弱者生，脉大身热者死”。

3.3 遣方用药变化灵活

在处方用药方面，余氏随证立方，加减变化灵活。因于肺经或阳明胃腑之鼻衄，治以凉血行血为主，急用百草霜擂水涂鼻，及龙骨散吹入鼻中劫止，仍服四生丸、犀角地黄汤凉血散胃火，甚者用白虎汤。善饮者衄血，黄连石膏汤加葛根、升麻。治疗唾血来自肾经者，用知母、黄柏、熟地、天冬、童便，入桂少许；肺血，以片芩、麦冬、山栀、桔梗、郁金、苡仁。余氏在治疗吐血方面独有心悟，在临床中提出了治吐血三要，一曰正治，犀角地黄汤、四生丸，及清凉四物汤、蒲黄小蓟饮急治，辰砂六一散调灯芯汤灌之，黄连白虎汤亦常效。从治用炒黑干姜数钱研末水调服，又法用韭汁一盅加童便、姜汁、好酒少许和饮有验。并有《吐血异证》医案一则，记载一吐血病人“每日清晨洗面，口中便觉血腥，即吐血三口，不加不减，因而延至午后洗面，其吐亦然……乃用四物加牡丹皮、红花以生血凉血为君；酒柏杜仲以滋肾为臣；麦冬、白术清肺健脾为佐；荆芥、泽兰以清头面为使；少加童便以生津降火。服二十剂，血已减半。江幼科议去红花、丹皮、童便三味，服数剂，吐血如初。仍如前味，服数十剂痊愈”。笔者认为吐血日久，必会津血大伤，久病挟瘀，故以四物汤养血，红花、丹皮凉血消瘀，加杜仲、麦冬、白术固本培元以收功。

4 结语

《诸证析疑》对血证之论述医理详备，用药谨慎，在寒凉药基础上稍加升提之药，补中益气。其方药虽大都来自诸家，但临证中灵活善变，对方药的加减变化熟稔于胸。余氏诊疗血证注重脉诊，每章之下附有详细的脉法。并且主张分经论治，将血证的病机与经络相互联系，值得后世学习。余午亭学术上私淑李东垣、朱丹溪，尽管其诊疗血证多建立在前人的基础之上，但有所创新。余氏提出从气血立论辨治血证，理法清晰，学术观点独到，在临床上多有效验。对余氏血证之诊疗经验进行研究，对当代中医临床血液病的诊疗大有裨益，有利于丰富和发展祖国医学。