针刺治疗卒中后吞咽障碍研究进展与思路探讨

昝兴淳 ，丰丽媛 ，唐 巍 ，龚 丽 ，李斯亮 ，何 鹏

（1.安徽中医药大学研究生院，安徽合肥230038； 2.安徽中医药大学针灸推拿学院，安徽合肥230038）

吞咽障碍即口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时，患者的饮食出现障碍而引起的症状。脑血管病引起的吞咽障碍在急性期并发率高，约占脑血管障碍患者的40%［1］。吞咽功能障碍患者误吸风险明显增加，易引发吸入性肺炎，是脑卒中后期主要的病死原因之一。祖国医学认为本病属“喉痹”“哽噎”“舌强”等范畴，其病机是脉络闭阻、气机不通。病位在心(脑)，涉及脾、肾等脏腑［2］。目前以针灸为主联合丰富康复训练的方法已广泛应用于临床治疗，但仍存在相关问题。为了探讨针灸联合康复训练治疗卒中后吞咽障碍的相关机制，进一步探索规范化、合理化、程序化的治疗方案，现综述如下。

1 针刺治疗卒中后吞咽障碍研究进展

1.1 特定腧穴针刺法

主要为近部取穴，常用穴位有廉泉、夹廉泉、风池、翳风、金津、玉液等。廉泉为任脉穴，擅治吞咽困难、舌缓、喉痹等口舌疾病。《针灸资生经》云：“廉泉，主舌下肿难言，舌纵涎出……上气，呕沫，舌根缩急，下食难。”深刺廉泉可激发舌咽之经气，通利舌［3］。夹廉泉为经外奇穴。金津、玉液为经外奇穴，位于舌系带两侧，深部有舌静脉、舌咽神经、舌下神经等，电针持续刺激不仅可以改善舌体局部的血液循环，促进舌体功能的恢复，同时还可刺激局部神经，反射性地调节大脑功能，使语言功能、吞咽功能得到改善［4］。朱彬彬等［5］采用针刺左右廉泉、金津、玉液等结合吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍患者，疗效优于对照组（单独运用吞咽训练）。张帅等［6］观察针刺风池、风府、颈百劳、廉泉、夹廉泉、金津、玉液等联合吞咽康复训练治疗卒中后吞咽障碍174例，60 d后洼田饮水试验、藤岛一郎吞咽障碍评分优于对照组（仅给予吞咽康复训练）。

1.2 针刺联合康复训练

常见的吞咽康复训练有吞咽器官运动训练（包括唇、下颌、舌运动、软腭及声带闭合运动控制，强化肌群的力量及协调）、温度刺激训练以及摄食直接训练。

1.2.1 体针法 严兴国等［7］观察针刺配合康复功能训练治疗脑卒中并发吞咽障碍60例，患者吞咽功能明显提高，疗效优于单纯康复训练。

1.2.2 舌针法 陈和禾［8］用舌体针治疗脑卒中后吞咽障碍患者，治疗组采用舌尖心穴点刺放血配合醒脑开窍针刺法结合康复训练，对照组采用单纯康复训练，以治疗前后吸入性肺炎发生率为观察指标，进行疗效观察。结果显示治疗组评定等级改善明显优于对照组。刘麒麟等［9］用舌三针（患者低仰卧位，拇指第一二骨间横纹平贴颌前缘，拇指尖处及左右旁开1寸取穴，简称舌三针［10］）合金津玉液治疗脑卒中后吞咽障碍64例，治疗组在常规药物治疗基础上加用针刺舌三针及点刺金津、玉液放血，治疗组的治愈率及总有效率优于对照组。

1.2.3 电针法 贺琨［11］采用电针翳风、夹廉泉等穴并配合康复训练治疗60例脑卒中后吞咽障碍患者，可以促进脑卒中后吞咽功能的恢复，减少脑卒中后因吞咽障碍导致的并发症产生，其临床疗效优于单纯康复训练。

1.2.4 项针法 “项针”是以针灸经络学说为基础，采用针刺手法在枕项部选取风池、翳明、上廉泉等腧穴以疏通经络、调节气血，改善脑血液循环。高世毅等［12］用项三针（崇骨、风池双侧）配合吞咽功能训练治疗脑卒中并发吞咽障碍患者，总有效率和治愈率高于对照组（单独采用吞咽功能训练治疗）。

1.2.5 芒针法 刘玲［13］将患者分为芒针配合康复训练组(治疗组)、康复训练组、常规药物组，治疗21 d 后 3 组的总有效率分别为 90.5%、73.7%和46.7%。

1.2.6 穴位注射法 李飞等［14］治疗41例脑卒中后吞咽障碍患者，治疗组予针刺舌三针（廉泉、夹廉泉）联合风池穴注射“胞磷胆碱钠注射液”，观察组予以针刺风池、翳风、廉泉、金津、玉液、通里穴，治疗组与观察组总有效率分别为95.24%与80.00%。

1.2.7 头皮针 杨春光等［15］采用头针联合吞咽训练治疗脑卒中后假性球麻痹吞咽障碍患者80例，治疗后饮水实验吞咽疗效评分高于对照组（单纯吞咽训练）。

1.2.8 眼针 Bai Z H 等［16］通过对 1 120 名患者进行系统回顾，评价眼针对中风治疗的安全性和有效性。结果表明，眼针结合康复医学与单纯康复相比对于吞咽功能、精神状态的改善疗效更佳。

1.3 针刺联合球囊扩张术

卒中后吞咽障碍多为环咽肌迟缓，球囊扩张术主要目的是改善环咽肌失弛缓造成的吞咽功能障碍［17］，通过缓慢牵拉保持放松的抑制性运动模式［18］，机械性对管壁肌肉进行扩张，达到缓解痉挛之目的。黄绍春等［19］使用主动球囊扩张术结合常规吞咽训练，并辅以电针、电刺激治疗，取得良好的疗效。

1.4 针刺联合电刺激疗法

针灸联合电刺激疗法与单纯的电针有本质的区别，电刺激中的电流多为低频或中频，常见的有功能电刺激（FES）、神经肌肉电刺激（TENS）、调制中频电、等幅中频电等。

1.4.1 低频电疗法 低频脉冲电治疗可提高脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能。刘玉梅等［20］将93例患者随机分为3组，在常规药物治疗及吞咽康复训练的基础上，A组接受针刺治疗，B组接受功能性电刺激治疗，C组接受针刺联合功能性电刺激治疗。比较治疗前后洼田氏饮水试验评分及疗效，C组总有效率明显高于B组。张茜等［21］观察40例脑卒中患者，治疗前后采用表面肌电分析。结果治疗后患者吞咽功能优于治疗前（P＜0.05），观察组（对照组的基础上给予针刺治疗）高于对照组（常规药物治疗、吞咽功能训练和神经肌肉电刺激）。

1.4.2 中频电疗法 彭继海等［22］采用低频调制中频电治疗仪，将45例患者均分成电针组（采用连接低频调制中频针灸针刺激二腹肌前腹运动点加手法治疗）、电疗组（采用低频脉冲吞咽治疗仪加手法治疗）和对照组（仅给予40 min手法治疗），三组舌骨上抬及前移的幅度相比差异具有统计学意义（P＜0.05）。电针组患者经治疗能够有效上抬其舌骨，减少误吸风险，改善其进食能力，该方法安全可行。李小云等［23］将60例脑卒中致吞咽障碍的住院患者采用中频脉冲联合普通针刺等综合康复治疗，治疗组有效率高于对照组（单纯黄芪30 g，白术、当归、狗脊各15 g，水蛭、三七、地龙、川芎、桃仁、红花各10 g中药治疗）。

1.5 针刺联合吞咽治疗仪

针刺、吞咽障碍治疗仪的作用机理多是通过刺激咽喉部，改善咽喉部血流状况，缓解吞咽肌群运动障碍，增强吞咽肌群的运动，最终实现吞咽反射的恢复和重建。脑出血后吞咽障碍患者使用针刺、吞咽障碍治疗仪治疗后，可以明显提高其吞咽功能，是安全有效的方法，具有较高的临床使用价值［24-28］。

1.6 针刺联合灸法

邓宪勇［29］用补虚通络艾灸法加基础治疗改善脑卒中后吞咽障碍所致营养不良，治疗1个月后，治疗组营养状况A级（营养良好）构成比明显高于对照组（给予脑卒中基础治疗）。郭翔等［30］用热敏灸结合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍患者，试验组愈显率高于对照组（仅用康复训练治疗）。

1.7 针刺联合中药

付菊花［31］用半夏厚朴汤配合针刺治疗卒中后假性球麻痹吞咽障碍，李洁等［32］运用化痰通咽汤结合针灸治疗中风后风痰瘀阻证吞咽障碍患者，疗效均优于单纯针刺组。

2 卒中后吞咽障碍论治思路探讨

2.1 针刺治疗卒中后吞咽障碍的针刺量学要求探讨

针刺治疗卒中后吞咽障碍针刺量学要求主要有针刺频率、时间、留针与否、电刺激参数、针刺深浅、得气感、针刺补泻等。临床实践表明，在针刺治疗过程中，须严格掌握风池、廉泉等穴的针刺方向、深度等，使针抵达咽喉部并产生麻胀感以促进吞咽反射的恢复。临床针对辨证分型可适当加用相应腧穴，灵活变通，补泻兼施，以助疗效。在针刺治疗的同时，初期应注意营养供给，防止并发症出现。一旦出现并发症，应予以积极有效的治疗，以期最大程度恢复吞咽功能。

Feng S 等［33］分别采用频率为 2 Hz和 100 Hz，时间 5 min、15 min、30 min 干预“廉泉穴”和“风府穴”，强度均为健康受试者的最大耐受强度，研究结果显示2 Hz、15 min为最佳的电针参数方案。孟迎春等［34］选取80例中风后吞咽障碍患者，在常规治疗基础上，分别采用深刺廉泉及浅刺廉泉法治疗，结果深刺组有效率高于浅刺组（P＜0.05）。

2.2 针刺治疗卒中后吞咽障碍机制探讨

脑卒中后引起吞咽困难的机制主要有：大脑皮质下行投射损伤、脑干延髓吞咽中枢损伤、与吞咽有关的周围神经(如脑神经)损伤等［35］。陈小等［36］采用表面肌电生物反馈疗法能改善脑桥中央髓鞘溶解症患者的吞咽功能，其恢复机制可能是增强了感觉刺激的传入，促进脑干吞咽中枢受损侧残留的前运动神经元与对侧中枢建立起新的联系，开始承担起受损区的功能，并促进了皮质核束的神经再生和重组，进而使脑功能重新组织和再建。王小亮等［37］在常规内科治疗、针刺及康复训练等干预措施的基础上，证明补肾利咽饮能通过改善血液流变学指标，促进受损神经功能恢复，增强机体免疫力。周鸿飞等［38］认为项丛刺疗法既有针对吞咽反射中枢的刺法，又有针对吞咽通路的针法，二者配合，增加了脑血流量，促进吞咽反射通路的修复，增强了脑细胞的活性，调节了吞咽中枢对吞咽反射的控制。郜旭娜［39］针刺“咽部四针”穴治疗痰湿瘀阻型脑梗死后假性球麻痹患者，认为其机制可能是通过下调血液黏度及血浆纤维蛋白原含量，提升红细胞变形能力，使血流缓慢的状况得以转变，从而提高脑部的血液灌注，达到治疗的目的。

3 结论

现代医学认为，中风后吞咽障碍一般是假性球麻痹所致，一般由双侧皮质脑干束病变所引起。患者一侧皮质脑干束功能完好，或虽有双侧皮质脑干束病变但下级运动神经元反射通路正常，依然能够维持正常的吞咽反射。近年来，康复训练被越来越多的人所接受。但多项临床研究表明，单纯的康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍效果并不显著［40］。而针刺治疗中风后吞咽障碍有显著疗效，它可显著缩短食物通过口咽部的时间，还能减少或去除会厌谷、梨状窝的食物残留及误吸引起的吸入性肺炎。

针刺与国外流行的阶段性摄食配合康复功能训练相比，疗效更优，操作简便，起效快，费用低廉。因此，针刺配合康复训练是临床治疗脑卒中后吞咽障碍的优势治疗方案［41］。

针灸联合丰富康复训练对本病的治疗，尽管在临床上取得了不错的疗效，但仍存在一些问题需要解决：①使用范围小，针刺较多开展于中医院，综合性医院尚未广泛推广；②样本量小，重复性差，说服力不强，缺乏足够的RCT证据；③针刺治疗吞咽障碍机制有待进一步探讨，中医经络理论尚未与现代康复模式有机结合；④针刺量学方法和康复训练技术缺乏统一标准，相关量表等评价手段亟待研发。针对这些问题，应进行多中心、大样本的随机对照试验，加强吞咽障碍的中医辨证分型，筛选有效腧穴，借鉴循证医学及量表评价等方法建立针灸临床疗效评价体系。根据吞咽障碍特点选择个体化的中西医结合治疗方案，并发挥针灸的特色，以提高治疗脑卒中后吞咽功能障碍的整体水平，提高生存质量，让患者早日回归社会与家庭。