心悸辨证体会

苏润泽，麻 莉

（山西中医药大学，山西太原030024）

心悸是指病人自感心中急剧跳动、惊慌不安、不能自主的一种病症，主要与正气不足、心失所养，或邪气扰心、心脉不畅有关。临床上常表现为阵发性，与胸闷、不寐、眩晕等并见，是中医内科常见的病症。

心悸病名最早见于张仲景《伤寒杂病论·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》篇中，后经历代医家不断完善，逐渐形成具有中医特色的辨证论治体系。笔者在长期的临床实践中发现，仅仅按照中医对心悸的认识仍存在一定的不足，现不揣拙见，与同道探讨。

1 病例资料

史某，女，14岁，2016年8月27日初诊。主诉：心悸心慌近半年，乏力懒言，面色不华，动则心悸加重，静则心悸略减轻，舌质淡红，舌苔薄白，脉细弱结。体格检查：发育正常，营养良好，心尖搏动正常，心界不大，心率84次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肺（-），余（-）。心脏超声：未见异常。24 h动态心电图：总心搏数113 525，室性心搏28 632（25%），单发的心搏数9 149，成对的心搏数4 356，二联律心搏数1 592，短暂心动过速数2 482。西医诊断：心律失常，频发室性期前收缩。中医诊断：心悸，心气不足型。治法：补心气，养心血。给予五味子汤加减（《景岳全书》）：黄芪30 g，麦冬 15 g，当归 20 g，川芎 10 g，熟地 20 g，知母10 g，淮山药 30 g，桂圆肉 10 g，莲子 30 g，炒枣仁30 g，龙齿 30 g，水蛭 6 g。14剂，每日 1剂，水煎400 mL，分2次口服。

二诊（9月15日）：服上方后，患者自觉心慌、乏力减轻，仍面色不华，近1 w睡眠不安，易惊醒。本月行经周期、经期均正常，但经色黑黯，并有血块，舌质略暗，舌苔薄白，脉仍细弱、结。治以补心气，养心血，佐以安神。黄芪30 g，茯神30 g，当归20 g，川芎 10 g，知母 10 g，丹参 10 g，远志 10 g，桃仁 10 g，红花 10 g，龙齿 15 g，牡蛎 10 g，磁石15 g。14剂，每日1剂，水煎400 mL，分2次口服。

三诊（9月30日）：患者自觉心慌心悸明显减轻，乏力懒言较前改善，上课注意力集中，睡眠中也不易醒，舌质淡红，舌苔薄白，脉虽细，但较前有力，仍结。复查24 h动态心电图：总心搏数96 770，室性心搏3 427（4%），单发的心搏数1 587，成对的心搏数341，二联律心搏数6，短暂心动过速数306。宗原方加减如下：黄芪15 g，麦冬15 g，当归20 g，川芎 10 g，熟地 20 g，桂圆肉 10 g，莲子 30 g，炒枣仁10 g，炙甘草10 g。14剂，每日1剂，水煎400 mL，分2次口服。

四诊（10月15日）：患者诉近1 w已不觉得心悸，偶然在上午时感心慌，睡眠好，舌淡红，苔薄白，脉沉细。仍守上方加减：黄芪15 g，麦冬15 g，当归 10 g，川芎 10 g，桂圆肉 15 g，莲子 10 g，炙甘草10 g。14剂，每日1剂，水煎400 mL，分2次口服。

11月1日患者家属电话告知，患者无任何自觉症状。24 h动态心电图示：总心搏数98 740，室性心搏427（＜1%），单发的心搏数487，成对的心搏数41，二联律心搏数0，短暂心动过速数0。按Lown对室早的分级，患者基本痊愈。因患者是外地病人，嘱继服10月15日方巩固疗效。

2 辨证论治体会

心悸是临床上常见病症，发生机制目前尚不完全清楚，相比纯中医论治，中西医结合在以下几方面更有优势。

2.1 中西医结合对心悸的认识更全面

中医学认为心悸主要与心虚胆怯、心血亏虚、心气不足、肝肾阴虚、痰饮内停和瘀血阻络有关，病位在心，但与肝、肾、脾相关。其基本病机不外两个方面，一曰心失所养，一曰心神被扰。心失所养总与先天禀赋不足、心之气血不足等有关，而心神被扰则与惊恐、痰火上扰、水饮凌心、瘀血阻络联系密切。

惊悸、怔忡虽同属于心悸的范围，但两者之间既有区别，又有联系。惊悸常因情绪激动、惊恐、劳累而诱发，具有时发时止的特点，不发作时如常人，病情较轻；怔忡则不然，终日自觉心中悸动不安，稍劳尤重，全身情况较差，病情较重。惊悸日久不愈，可发展为怔忡。

本病病因复杂，辨证困难，正如《医宗必读·悸》所言“若夫虚实之分，气血之辨，痰与饮，寒与热，外伤天邪，内伤情志，是在临证者择之”。所以，临证时常须辨惊悸、怔忡之不同，审脏腑虚实之程度，察脉象之异常。

中医临床上将心悸辨证分为心阳不振、水饮凌心、心脾两虚、阴虚火旺、心虚胆怯、痰浊阻滞、心血瘀阻等7个证型［1］，但单一证候较少，常见证候是虚实相兼，以虚为主，故补虚是治疗本病的基本原则，补益气血之不足，调理阴阳之盛衰，化痰涤饮、活血化瘀为常用的治则。

现代医学认为心悸是患者自觉心脏跳动的不适感或心慌感。心悸时心率可快、可慢、可不齐，是心血管系统疾病常见的症状，多见于心律失常、心脏搏动增强以及心脏神经官能症。

心脏收缩力增强引起的心悸可为生理性或病理性。生理性者多见于剧烈运动、紧张、饮酒、浓茶、咖啡，或应用某些药物，而病理性者常与心室肥大、心搏出量增加有关。

临床以心悸就诊的患者中多数有心律失常。因此，心电图检查、长时间心电图记录（Holter ECG）、运动试验、食管心电图以及心腔内电生理检查就成为经常使用的方法。心律失常是指心脏激动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。对于中医临床工作者而言，掌握心脏传导束是理解并应用心电图的关键。传导束由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成，包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和普肯耶氏纤维。心律失常发生的机制与自律性增高、触发活动、折返等相关。过早搏动是起源于窦房结以外的异位起搏点过早发生的激动引起的心脏搏动，又称期前收缩，简称早搏，是临床最常见的心律失常之一。早搏的机制为折返激动、触发活动、异位起搏点的兴奋性增高。本病例即是由心室肌兴奋性增高引起的频发的早搏。

2.2 中西医结合对心悸的诊断更明确

由于中医学对疾病的认识是基于“元气论”，始终是从整体观和平衡观出发，通过对人体外在症状的分析和研究来判断体内平衡的破坏情况，从而掌握疾病的本质、把握疾病的转归。就“心悸”而言，是患者自觉症状，是心主血脉，心主藏神功能失常的外在表现。

现代医学则认为疾病是机体在一定的条件下，受病因损害作用后，因自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程，因而更重视解剖、生理、病理、生化等等，追求具体、精确，追求“还原”。本例患者心脏超声检查未发现异常，24 h心电图则明显有诊断意义，说明心电图检查有助于明确心悸是否客观存在，属于哪种类型的心律失常，心律失常发生的频率如何，更可以明确是快速性心律失常抑或是缓慢性心律失常等等。显示中西医结合对心悸的诊断更明确。

2.3 中西医结合对心悸的评价更客观

由于中西医对疾病的认识不同，所采用的治疗手段不同，因此，对疾病治疗后的评价方法也存在很大差别。中医重视病人自觉症状的改善程度，在描述时常常用“缓减”“明显缓减”“略”“甚”等。现代中医尽管采用了症状积分等客观评价体系，但仍有不足，而西医除了重视症状外，还重视用辅助检查手段来考察，因而显得更客观。

Lown根据Holter监测记录，将室性早搏分为：0级：无室性早搏；Ⅰ级：ⅠA偶尔单发（＜1次/min，＜30次/h），ⅠB 偶尔单发（＞1次/min，＜30次/h）；Ⅱ级：频发室性早搏（＞1 次/min，＞30 次/h）；Ⅲ级：多型或多源性室早；Ⅳ级：ⅣA室早连发，呈二联律或三联律，ⅣB室早连发，连续3次以上，最长不超过7次。Ⅴ级：RonT型室早，在24 h监测期间有1 h内出现3次以上者。

这种评价室早的方法较单纯症状评价更易操作。本例患者治疗前、后24 h动态心电图的变化就是很好的佐证。因此可以认为中西医结合对疾病的评价更客观。

2.4 中西医结合的优势更突显

中西医认识疾病各有特点。西医重视“病”的识别，中医重视“证”的辨别。

“病”反映了疾病的根本矛盾，识病、定位、定量是现代医学认识疾病的方法，是人类纵向认识疾病本来面目的方法。病的识别需要详细地询问病史，认真地体格检查，并结合相应的辅助检查，以明确诊断。针对致病因素的特点和原发病灶特异损害部位进行治疗，是现代医学的特点。

“证”是中医所特有的范畴，反映了疾病的阶段性矛盾。“证”是从整体观念出发，把通过望、闻、问、切四诊收集来的各种证候进行综合，运用中医学理论，结合病人的具体情况，并联系有关的各种客观因素，对疾病进行分析、归纳、推理、判断，是对疾病处于某个阶段的综合性的认识。

依据疾病的轻重缓急，将辨“病”论治与辨“证”论治相结合，即“病证结合”是中西医结合临床的最佳模式［2］。在中医辨证论治的同时，明确西医诊断不失为现阶段中西医结合的一种有效途径，更是时代对中医规范化的要求。将中西医两套理论体系有机地结合起来，互相补充，互相渗透，用以指导临床是医学发展的需要，也是中医发展的必然。

正如施今墨先生所言“中医之改进方法，舍借用西医之生理、病理以互相佐证，实无别途”［3］。