Ensite Navx三维标测系统引导下射频消融术治疗右侧旁道57例效果观察

王云菲,张建锋,王小涵,张登科,李岚,姜述斌

(1新疆医科大学，乌鲁木齐 830000；2新疆医科大学附属中医医院·新疆维吾尔自治区中医药研究院)

Ensite Navx三维标测系统引导下射频消融术治疗右侧旁道57例效果观察

王云菲1,张建锋1,王小涵1,张登科1,李岚2,姜述斌2

(1新疆医科大学，乌鲁木齐 830000；2新疆医科大学附属中医医院·新疆维吾尔自治区中医药研究院)

目的探讨Ensite Navx三维标测系统指导下射频消融术(RFCA)治疗右侧旁道(RAP)的效果。方法选取接受RFCA治疗的111例RAP患者，将其分为观察组57例及对照组54例，观察组于Ensite Navx引导下行RFCA，对照组于传统X线下行RFCA。比较两组放置标测导管过程中X线照射时间和曝光剂量、操作消融导管进行标测消融过程中X线照射时间和曝光剂量、手术时间、即刻成功率、并发症等。结果观察组、对照组放置标测导管过程中X线照射时间分别为(2.2±1.2)、(2.3±1.1)min，曝光剂量分别为(1.5±1.1)、(1.4±1.0)mGy，两组比较，P均gt;0.05。观察组、对照组消融导管操作过程中X线照射时间分别为(2.3±1.2)、(14.2±3.5)min，X线曝光剂量分别为(2.5±1.0)、(18.9±5.6m)mGy，两组比较，P均lt;0.05。观察组、对照组手术全程X线照射时间分别为(5.3±2.9)、(16.8±4.2)min，总曝光剂量分别为(6.1±3.1)、(19.6±5.4)mGy，两组比较，P均lt;0.05。观察组、对照组手术时间分别为(43.9±13.6)、(54.9±15.7)min，两组比较，Plt;0.05。两组均消融成功，术后随访3个月无复发病例。术中两组均未出现相关并发症。结论Ensite Navx三维标测系统指导下RFCA治疗RAP的效果较好，可在一定程度上缩短总手术时间及曝光剂量，不增加手术相关并发症的发生风险。

右侧旁道；射频消融术；Ensite Navx三维标测系统；X线照射时间；X线曝光剂量

目前,射频消融术(RFCA)是根治阵发室上性心动过速(PSVT)的主要手段，但术中X线透视时间长、曝光剂量大，会造成患者和术者过度的X线曝光，从而对身体造成潜在损害[1]。近年来随着对三维标测系统的研究与应用，Ensite Navx三维标测系统作为一种新型标测手段，已逐渐成为电生理手术的常规工作平台,三维电图和解剖标测可明显减少X线的放射剂量[2]。Ensite Navx三维标测系统可重构心腔三维电解剖模型、更精准的定位靶点[3]，已逐步用于PSVT中[4，5]。传统的PSVT消融需借助X线透视来判断导管的移动和位置，其成功率和安全性基本满意。由于单纯的X线指导为二维视图，不能准确定位心脏三维解剖界限，在复杂病例中成功率下降，且过度的X线暴露增加了患者和医生身体的伤害，右侧旁道(RAP)因解剖结构较复杂，增加了手术难度及成功率，且以往关于RAP的研究报道较少[6，7]。2014年3月～2017年6月，我们观察了Ensite Navx三维标测系统引导下RFCA治疗RAP的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年3月～2017年6月在新疆医科大学附属中医医院经腔内电生理检查确诊为RAP拟行RFCA的111例患者，男64例、女47例，年龄(46.8±16.3)岁。合并高血压16例，糖尿病3例，冠心病7例。常规临床检查无器质性心脏病。将患者分为观察组57例及对照组54例，两组一般资料具有可比性。患者术前均签署相关知情同意书，两组手术均由同一位术者操作，术者独立从事RFCA 10年以上。

1.2 导管放置及电生理检查方法 患者术前均未服用或停用抗心律失常药物5个半衰期以上。两组均采用优化后的低剂量放射透视模式(参数设置：预置千伏值：80 kV，临界千伏值：110 kV，最大千伏值：120 kV，最小铜滤片：0.6 mm，最大铜滤片：1.0 mm，每帧剂量：10 nGy/p，帧率：6 P/s，缩小窗宽为15 cm×15 cm)，均于X线透视下放置电极导管。采用经左锁骨下静脉或右颈内静脉放置冠状静脉窦电极至冠状窦，经股静脉放置右心室电极导管至右室心尖处。导管放置到位后行心房、心室程序及分级刺激，根据腔内心电图判断心律失常类型，必要时用异丙肾上腺素诱发，明确诊断后制定消融策略。行腔内生理检查时，两组相关标测导管的位置调整均于X线透视下进行。

1.3 标测和消融方法 观察组与对照组分别在Ensite Navx三维标测系统引导、传统X线透视下行RFCA。两组在消融过程中均缩小X线透视窗口，窗宽大小以消融导管远端为中心控制在10 cm×10 cm以内。观察组导管放置到位后用Ensite NavX三维标测系统建立相应心腔的三维电解剖模型，并对特殊解剖结构(如希氏束、三尖瓣环)加以标记，在三维模型的基础上用Ensite NavX三维标测系统的激动标测功能结合腔内心电图寻找合适的消融靶点，放电消融过程中在Ensite NavX系统的LAO与RAO两个体位同时观察消融导管头端的位置及贴靠程度，并对每个放电部位采点标记，对照组在消融导管到位后X线透视下于三尖瓣环周围行多位点激动或起搏标测。显性旁道标前传，窦律下以标测到前传V波最提前处为消融靶点；隐匿旁道标逆传，心室起搏下以标测到逆行A波最提前处为消融靶点，消融过程中持续行X线透视，以监测、调整消融导管的位置。射频消融后观察5 min达到消融终点则判定为消融成功。初步判定消融成功后，重复以上电生理检查，显性旁道前传、逆传功能均阻断，隐匿性旁道逆传功能阻断，不能诱发心动过速为消融终点。

1.4 观察指标 ①导管放置过程中X线照射时间及曝光剂量。从穿刺血管后第一次透视开始，将标测导管分别送至冠状窦和心室至心电标测导管放置过程中X线照射时间及曝光剂量生理检查完毕，心动过速诊断明确为止，记录此期间X线照射时间及曝光剂量。②消融导管操作过程中X线照射时间及曝光剂量。从送入消融导管开始至消融结束撤出消融导管为止，期间X线照射时间及曝光剂量。③手术时间。从穿刺血管开始，至消融结束撤出消融导管为止的整个时间。④即刻成功率。消融后即刻的成功率。⑤并发症。指术中出现的急性心脏压塞，完全性房室传导阻滞，血、气胸，纵隔血肿，肺栓塞，迷走反射，相关血管损害心血管不良事件。

2 结果

2.1 两组放置标测导管过程中X线照射时间和曝光剂量比较 观察组、对照组放置标测导管过程中X线照射时间分别为(2.2±1.2)、(2.3±1.1)min，曝光剂量分别为(1.5±1.1)、(1.4±1.0)mGy，两组比较，P均gt;0.05。

2.2 两组消融导管操作过程中X线照射时间和曝光剂量比较 观察组、对照组消融导管操作过程中X线照射时间分别为(2.3±1.2)、(14.2±3.5)min，X线曝光剂量分别为(2.5±1.0)、(18.9±5.6)mGy，两组比较，P均lt;0.05。

2.3 两组总X线照射时间和曝光剂量比较 在整个手术过程中，观察组、对照组手术全程X线照射时间分别为(5.3±2.9)、(16.8±4.2)min，总曝光剂量分别为(6.1±3.1)、(19.6±5.4)mGy，两组比较，P均lt;0.05。

2.4 两组手术时间、即刻成功率、术中并发症比较 观察组、对照组手术时间分别为(43.9±13.6)、(54.9±15.7)min，两组比较，Plt;0.05。两组患者均消融成功，术后随访3个月无复发病例。术中两组均未出现相关并发症。

3 讨论

RFCA因其创伤小、成功率高、并发症少等优点，目前已成为PSVT的首选治疗方法；常规X线下行导管消融手术较复杂，特别是在PSVT应用中，此过程中较长的X线曝光时间将导致不可忽略的辐射暴露[1]，因此在RFCA应用中尽量减少X线暴露。Ensite Navx三维电生理标测系统作为一种新型的标测手段，用于指导高级的电生理程序，尤适用于较复杂的PSVT患者，RAP因解剖结构的复杂性,其在传统的X线下RFCA手术难度增加致手术时间、放射时间、X线曝光量均高于房室结双径路及左侧旁道等其他快速性心律失常。近几年Ensite Navx三维标测系统在PSVT中应用的相关探索陆续开展，但以往关于RAP的研究报道较少，且既往相关文献报道均未分别从标测和操作两个阶段对其安全性及有效性进行研究，未能真正体现出Ensite Navx三维电生理标测系统在消融RAP中的独特优势。

本研究结果显示，观察组Ensite Navx三维标测系统在RAP操作射频阶段可明显缩短X线的照射时间及曝光剂量，较对照组X线照射时间缩短80.92%，曝光剂量可减少85.38%，进一步证实Ensite Navx三维标测系统在解剖结构复杂RAP应用中的优势,此为与既往研究[8，9]的最大不同。然而，在放置标测导管过程中两组的X线照射时间及曝光剂量无统计学差异，提示Ensite Navx三维标测系统不能显著减少血管穿刺及标测导管放置过程中的X线照射时间和放射剂量。可见传统手术过程中大部分的X线照射用来指导RFCA操作，欲大幅度减少RFCA中总的X线照射时间和曝光剂量，需通过减少RFCA操作过程中X线照射时间来实现。由于操作导管RFCA过程中Ensite Navx三维电生理标测系统能更快和更准确地确定消融目标，且更易定位消融导管，所以可缩短总的X线照射时间及辐射剂量。本研究结果显示，观察组手术过程中总的X线照射时间和曝光剂量较对照组减少，总体减少幅度在60%～80%，与相关文献报道基本一致[2,6,10,11]。因此在Ensite NavX三维标测系统引导下行射频消融术时，真正减少的是消融导管操作过程中X线的照射时间及曝光剂量，进而减少了手术全程X线照射时间和曝光剂量。

观察组即刻成功率无增加趋势，与以往报道基本一致[12，13]。原因可能为参加本研究的患者无任何相关的结构性异常心脏病；样本量较小，RFCA均由同一位独立从事射频消融术10年以上的电生理专家操作。然而，因其消融靶点在三维模型上清晰可见，所以一定程度上可减少心肌损伤，避免因过度消融所致相关并发症的出现，提示消融过程中借助三维标测系统而不进行X线透视并不增加心脏穿孔、心脏压塞、Ⅲ度房室传导阻滞等严重相关并发症的发生风险。

Ensite NavX三维标测系统在引导RAP的RFCA中除能显著减少X线的照射时间及曝光剂量外，还具以下优点：①可建立心腔三维电解剖模型，直观显示心内解剖结构，术者可从不同角度实时观察消融导管在心腔中的位置，并可对特殊解剖结构(如希氏束、瓣环)及消融靶点等加以标记；②可在移位的情况下重新定位导管，而在标测靶点较困难而需进行多次多点消融时有助于避免无效位点的重复消融，缩短放电时间，减小心肌组织损伤，降低手术风险；③在建立心腔三维模型的基础上，利用其激动、电压标测的功能可显示心律失常的异常激动起源、电激动传导方向、低电压区等，可准确、快捷的明确心律失常机制，指导消融策略的制定。总之Ensite Navx三维标测系统引导下RFCA治疗RAP安全、有效；在保证RFCA成功率的前提下，能更明显减少RFCA操作过程中X线的照射时间及曝光剂量，在不增加相关并发症发生的同时提高手术成功率。但手术过程中若出现急性心脏压塞，完全性房室传导阻滞，血、气胸，纵隔血肿，心脏穿孔等严重并发症时，应立刻终止手术，积极处理并发症。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.41.030

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姜述斌(E-mail：13565862840@139.com)

2017-07-01)