腹腔镜联合胆道镜治疗复发胆管结石的临床体会

王帅 孙振纲 喻晓 霍成龙 王兵 杨志奇

腹腔镜联合胆道镜治疗复发胆管结石的临床体会

王帅 孙振纲 喻晓 霍成龙 王兵 杨志奇

目的探讨腹腔镜联合胆道镜治疗复发胆管结石的临床可行性与安全性。方法回顾性分析2013年1月至2015年1月华中科技大学同济医学院附属荆州医院收治的90例因复发胆管结石施行腹腔镜下胆总管探查、胆道镜取石病人的临床资料。结果90例病人中86例成功施行腹腔镜手术，其中4例中转开腹。手术时间为（123.0±34.6）min，术中胆道取石时间为（64.0±12.4）min，术中出血量为（31.4±13.5）ml，术后平均住院时间为（6.8±2.5）d。围手术期主要并发症是胆漏。所有病人随访期内无结石复发，无胆管狭窄发生。结论腹腔镜联合胆道镜治疗复发胆管结石是安全有效的，应作为复发胆管结石再手术的首选手术方式。

腹腔镜检查；胆道镜；胆管结石；再手术

复发胆管结石是胆道外科需要处理的棘手问题之一，其发生率可高达20%［1］。近年来，随着微创理念的不断更新及外科技术的日臻成熟，许多原本只能选择开腹手术处理的复发肝内外胆管结石亦可采用腹腔镜手术治疗［2］。对比经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）＋十二指肠镜下乳头括约肌切开取石术（endoscopic sphincterotomy，EST），腹腔镜下胆总管探查（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）联合胆道镜技术除具有微创的优点外，还能同时处理肝内胆管结石且不损伤十二指肠乳头括约肌功能，是目前微创治疗复发胆管结石的首选方法［1－3］。但因该术式的操作难度较大，临床开展尚处于探索阶段［3］。2013年1月至2015年1月我科以腹腔镜联合胆道镜技术共治疗复发胆管结石90例，现结合病人的临床资料及文献，初步探讨此手术的操作要点及临床疗效。

资料与方法

一、一般资料

90例病人中，男性36例，女性54例。年龄35～73岁，平均年龄（47.3±10.7）岁。均有上腹部胆道手术史，本次手术距最近一次手术1.5～13年，平均（3.8±2.6）年。既往有1次胆道手术史者54例，2次者25例，≥3次者11例。末次手术为腹腔镜胆囊切除术31例；开腹胆囊切除术14例；腹腔镜下胆囊切除＋胆总管探查＋T管引流10例；开腹胆囊切除＋胆总管探查＋T管引流23例；开腹胆囊切除＋胆总管探查＋胆管一期缝合术7例；开腹肝左外叶切除＋胆总管探查＋T管引流3例；开腹肝右后叶切除＋胆总管探查＋T管引流1例；开腹横结肠癌根治术1例。所有病例均依据病史、症状、体征、肝胆彩超、肝脏CT和（或）磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangio-pancreatography，MRCP）检查确诊为复发胆管结石，其中41例病人伴有不同程度的肝硬化。

二、腹腔镜联合胆道镜再次胆道手术纳入标准

手术适应证为：①无肝脏萎缩和胆管狭窄的复发肝内外胆管结石者；②局限性肝左外叶或肝左叶胆管结石合并胆管狭窄或肝脏萎缩拟同时行腹腔镜肝左外叶或肝左叶切除者；③有肝切除禁忌证或手术风险极高的复发肝胆管结石选择行腹腔镜胆总管切开取石者。

三、手术方法

手术操作步骤：病人取头高足低30°、右侧倾斜15°、卧位，全身麻醉，一般采用“四孔法”进行操作。于脐周尽量远离原手术切口建立第1穿刺孔，对少数病人必要时以“开放法”作小切口直视下放置套管，建立气腹，套管内置入30°腹腔镜全面观察腹腔内粘连情况，于右上腹粘连较少空旷区置入第2枚套管，此时可选用超声刀或电钩直视下仔细分离切断影响手术操作的上腹部粘连带，通常于右肋缘下与腋前线交界处及剑突下置入第3、4枚套管。进一步分离视野内影响手术操作的粘连带，对于粘连腹壁的肠管，由助手协助牵拉肠管保持一定张力，术者分离时尽量靠近腹壁侧，避免损伤肠管，暴露肝脏边缘。沿肝脏面分离胆囊床上的粘连，尽量多暴露温氏孔，以肝圆韧带根部，肝十二指肠韧带及胆囊窝作为标记定位胆总管位置。解剖出胆总管，纵行分离胆总管约2～3cm，注意不要损伤门静脉。腔镜下经穿刺证实为胆总管后，剪刀纵行剪开胆总管1.0～1.5cm切口。选用取石钳、取石网篮等器械且助手配合推挤胆总管下段，大部分松动结石甚至直径较大结石可直接取出。而对于胆管内嵌顿结石，肝内铸状结石及大结石取出困难者，可经胆道镜下液电、钬激光击碎结石后，以冲洗器冲刷和（或）用取石网篮将结石取净。视术中具体情况选择行胆管一期缝合或留置T管，用3-0/4-0可吸收线缝合，检查缝合处无胆汁渗漏后，于温氏孔处放置腹腔引流管。

结 果

一、手术情况

86例病人成功施行LCBDE联合胆道镜检手术治疗，其中行LCBDE＋胆管一期缝合术34例，LCBDE＋T管引流术33例，LCBDE＋肝左外叶除术6例，LCBDE＋左半肝除术1例，LCBDE＋残余胆囊切除＋T管引流术5例，LCBDE＋小肠修补术5例，LCBDE＋十二指肠肠修补术1例，残余胆囊切除＋经胆囊管残端胆道镜检取石术1例。

4例病人中转开腹，其中1例因在外院行ERCP＋EST＋胆管支架置入术，腔镜下无法取出胆管内放置的2根胆管支撑管；1例因形成残余胆囊管、十二指肠肝总管瘘，胆管缺损面积较大，中转开腹行肝总管壁缺损肝圆韧带修补，十二指肠瘘修补术；2例病人因左肝内胆管结石并左肝萎缩，腹腔镜下完成左半肝切除有困难而中转开腹。

术中肠壁损伤共7例，发生率为7.78%，均发生在既往胆道手术史≥2次的病人，其中5例小肠损伤及1例十二指肠损伤经腹腔镜下行肠修补术，1例十二指肠合并小肠损伤经中转开腹修补，均无肠瘘发生。手术时间为（123.0±34.6）min，术中胆道取石时间为（64.0±12.4）min，术中出血量为（31.4 ±13.5）ml，术中均未输血。

二、术后情况

本组34例行胆管一期缝合者，术后胆漏发生率为52.94%（18/34），术后1～3 d胆汁引流量为（230.4±80.5）ml，保持腹腔引流管流通畅，17例病人于5 d内自愈后拔除腹腔引流管。1例病人因胆漏并发腹腔感染，术后继行ERCP鼻胆管引流后治愈。余病人术后均未发生出血、胆漏、肠梗阻、肠漏、感染及肝衰竭等严重并发症，术后平均住院时间为（6.8±2.5）d。胆总管内留置T管者，术后8周来院经T管胆道造影、胆道镜检查取石，结石取净后拔除T管术后3～6个月复查1次，复查1年。

三、随访

本组病人随访率为100%，随访时间为4～31个月，随访期间均无道感染和胆管狭窄的发生，无结石复发。

讨 论

LCBDE术由Fletcher及Stoker等医师于20世纪90年代首次报道［4］，国内于1993年开展该术式，我院于1997年开展LCBDE术［5］。近年来，随着腹腔镜外科技术的不断成熟，以及腹腔镜器械的改进，LCBDE术已成为治疗胆总管结石的首选术式。但对于复发胆管结石病人，因既往有手术治疗史，行再次胆道手术时面临腹腔内广泛粘连，增加了腔镜手术的不确定性及手术的操作难度，以往被认为是LCBDE术的相对禁忌证［6］。腹腔镜再次胆道手术面临诸多技术挑战，如粘连的解剖、胆管的显露、腔镜下结石的取出等。因此腹腔镜联合胆道镜检在再次胆道手术中的应用是胆道外科最复杂的手术之一，也是目前胆道外科领域最富挑战性的手术之一［5－6］。

一、腹腔镜联合胆道镜面临的挑战与优势

腹腔镜手术的禁忌证是相对的，随着技术条件的改进和手术技巧的提高，越来越多的腹腔镜手术的禁忌证逐渐被突破。更多的研究已经表明腹部手术后腹腔粘连不再是腹腔镜手术的禁忌，腹腔镜再次胆道手术是安全可行的［7］。

粘连松解术是再次胆道手术策略中一个不可避免的组成部分，尤其是对于有多次腹部手术史的复发胆管结石病人［8］。由于不同初始手术造成的手术区域炎性粘连，腹腔脏器解剖结构的改变，以及考虑到初次手术打击，结石复发、反复胆管炎发作，病人一般情况的衰退，上述原因均致使腹腔镜再次胆道手术难度加大［9］，因此腹腔镜联合胆道镜再次胆管探查技术上更具有挑战性［10］。但我们也注意到腹腔镜下粘连分离是有优势的，气腹可使粘连带保持一定的张力，更有利于粘连松解过程中的精准解剖。此外，由于高分辨率的高清腹腔镜摄像系统的发展大大提高了操作者术中的视觉识别能力，尤其是在分离富血管的致密粘连。根据Becker等［11］的粘连等级分级评定，本组90例病人术中探查发现腹腔内粘连程度：4级粘连14例，3级粘连40例，2级粘连22例，1级粘连14例，均依靠适当的气腹压，高清摄像系统及精细解剖操作技术使我们精准分离腹腔粘连。

我们的数据及既往研究证实，既往行胆囊切除术的病人腹腔内粘连多为易分离的网膜粘连（1级）。而既往行胆总管探查手术尤其是开腹施行者，多次腹部手术史者，肝叶切除术的病人腹腔和肝门部粘连以肠粘连多见（3级和4级）。而腹腔镜胆道再手术时粘连分离的难度主要在于肝门部肠粘连的分离，本组中1例中转开腹者即因为肝门部粘连致密，十二指肠与肝总管内瘘形成。但是总体而言腹壁粘连和既往胆道手术次数并不增加手术的难度［12］。而且腹腔镜另一个明显优势是因摄像系统视角及放大作用，胆道再手术时肝门区需分离粘连面积比开腹手术要求范围更小，即可达到暴露足够长胆总管的目的［6，12］。

二、腹腔镜联合胆道镜面临的决策与体会

恰当的病例选择及完善的术前评估将大大提高腹腔镜联合胆道镜检治疗复发胆管结石的成功率。对于所有复发胆管结石病人术前均应借助于彩超、CT及MRI评估：腹腔粘连，肠管及肝门部管道解剖结构，胆管结石分布，胆管树走行及肝脏病损情况，此有助于规划最佳手术入路及方案［13］。通过学习相关文献资料［14－15］，腹腔镜联合胆道镜治疗复发胆管结石的手术适应证为：①本次手术距上次手术时间最短间隔应半年以上；②胆总管直径＞1.0cm；③胆总管单发结石且结石直径＜2cm或多发结石、结石数量＜3枚，直径＜1.5cm。但是，结合我们自己的临床数据，我们认为上述适应证并不是绝对的，我们的经验是只要病人心肺功能良好，能够耐受气腹压力，凝血机制正常，腹腔镜联合胆道镜无疑是复发胆管结石再手术的首选手术方式。

我们的结果表明，目前复发胆管结石病人行腹腔镜手术的难点主要取决于腹腔粘连程度及病损肝切除的范围［12，16］。对于单纯的复发肝外胆管结石病人，只要腹腔粘连分离难度不大，腹腔镜胆道再手术均可顺利完成。而既往有多次胆道手术史者腹腔内脏器粘连严重，虽肠壁损伤的发生率为7.78%，但经腔镜下修补处理，围手术期恢复顺利。因腹腔内粘连需中转开腹手术者主要原因是肝门部粘连严重并内瘘形成，胆管及肠管缺损较大，腔镜下修补困难。此外肝胆管结石合并肝萎缩需同时行病损肝叶切除，也使腹腔镜胆道再手术应用受限［17］。本组中转开腹4例病人中有2例是因为腹腔镜下不能安全行左半肝切除术。考虑到复发肝胆管结石病人尤其是既往多次胆道手术史的病人伴有肝萎缩和肝门部致密粘连，腹腔镜下联合行肝切除术时血管性意外事件发生风险远高于开腹肝切除。但是，我们相信随着腹腔镜肝切除技术水平的日益提升，将来一定会使病人受益［16－17］。

对于LCBDE术后留置T管，目前仍有待商榷［18］。我们研究表明，对全身一般情况可，无明显贫血、低蛋白血症，胆总管直径＞1.0cm，胆管壁无明显炎性水肿，术中纤维胆道镜检查确认肝内外胆管无残留结石，胆总管下段无狭窄，Oddi括约肌舒缩功能正常者，以可吸收缝线行胆总管一期缝合。但对于胆总管直径＜0.8cm，胆管壁炎症重，十二指肠乳头水肿，肝内外胆管多发结石反复取石不能确定取净者，为确保手术的安全，需留置管径恰当的T管。与留置T管相比，显然胆总管一期缝合的创伤更小，病人痛苦更少，恢复更快［18－19］。虽然一期缝合有较高的胆漏发生，但只要保持腹腔引流通畅，均可自愈。

总之，预期的腹腔内粘连不应是腹腔镜联合胆道镜治疗复发胆管结石的手术禁忌。考虑到腹腔镜手术对病人机体的内环境影响小，病人应激状态轻，肠粘连及切口疝的发生率小，术后恢复快的优势，我们认为在术者经验丰富、病例选择恰当的前提下，腹腔镜联合胆道镜应作为治疗复发胆管结石再手术的首选手术方式，值得推广。

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Clinical experience of laparoscope combined with choledochoscope in treatment of recurrent bile duct stones

Wang Shuai，Sun Zhengang，Yu Xiao，Huo Chenglong，Wang Bing，Yang Zhiqi.Department of Hepatobiliary Surgery，Jingzhou Hospital Affiliated to Tongji Medical College，Huazhong U-niversity of Science and Technology，Jingzhou434020，China

Sun Zhengang，Email：669210966@qq.com

ObjectiveTo investigate the clinical safety and feasibility of laparoscope combined with choledochoscope in the treatment of recurrent bile duct stones.MethodsThe clinical data of 90 patients with recurrent bile duct stones who received laparoscopic common bile duct exploration combined with choledochoscope at the Jingzhou Hospital affiliated to Tongji Medical College，Huazhong U-niversity of Science and Technology from January 2013 to January 2015 were retrospectively analyzed.ResultsEighty-six cases were successfully subjected to laparoscopic operation and 4 cases were required conversion to laparotomy.The operation time was（123.0±34.6）min，the time for biliary stone removal was（64.0±12.4）min，and the volume of intraoperative hemorrhage was（31.4±13.5）mL.The postoperative hospital stay was（6.8±2.5）days.The major complication was biliary leakage perioperatively.All the patients recovered well without stone recurrence and bile duct stricture during the follow-up period.ConclusionsLaparoscope combined with choledochoscope in the treatment of recurrent bile duct stones is safe and effective.This method should be the preferred operation for those patients.

Laparoscope；Choledochoscope；Calculus of bile duct；Reoperation

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.01.012

2016-12-12）

湖北省医学领军人才培养工程专项经费［鄂卫生计省发（2013）第4号］

434020 湖北荆州，华中科技大学同济医学院附属荆州医院肝胆外科

孙振纲，Email：669210966@qq.com