腹腔镜胰体尾切除术28例分析

陈华 孔瑞 张智佳 李中辉 吕新建 许军 孙备

腹腔镜胰体尾切除术28例分析

陈华 孔瑞 张智佳 李中辉 吕新建 许军 孙备

目的探讨腹腔镜胰体尾切除术（laparoscopic distal pancreatectomy，LDP）的可行性及临床价值。方法回顾分析2014年5月至2016年9月28例施行LDP病人的临床资料。28例病人中，男性9例，女性19例，年龄17～69岁。结果16例LDP联合脾脏切除，7例行Kimura法保脾LDP，5例行Warshaw法保脾LDP。术后病理：胰腺浆液性囊腺瘤2例，黏液性囊腺瘤9例，实性假乳头状瘤6例，导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）3例，胰岛素瘤3例，胰腺假性囊肿1例，慢性胰腺炎1例，胰腺癌3例。全组病人平均手术时间为（203±54）min；平均术中出血量为（115±138）ml。平均术后下床活动时间为（1.4±0.6）d；平均术后首次进食时间为（2.0±0.8）d；平均术后住院时间为（10±5）d。术后发生胰瘘9例（32.1%），其中A级胰瘘6例，未予特殊处理，自然痊愈；B级胰瘘3例，均经冲洗引流后痊愈。术后发生脾部分梗死2例，未予特殊处理，经3个月随访观察自然痊愈。结论LDP安全可行，具有微创优势，值得推广应用。

胰腺肿瘤；腹腔镜胰体尾切除术；微创外科

胰腺位于腹膜后，位置深在，血供丰富，显露困难，传统开腹手术切口大，术后切口疼痛明显，恢复慢，且有较高的切口感染风险和切口疝发生。1996年Cuschieri等［1］首次报道腹腔镜远端胰腺切除成功，开创了腹腔镜技术在胰腺外科领域应用的先河，并以其创伤小、恢复快和良好的疗效深受胰腺外科医生及病人的青睐。我国于本世纪初开展该项技术，起步缓慢，但近年来发展迅猛。我院胰胆外科自2014年以来，完成腹腔镜胰体尾切除术（laparo-scopic distal pancreatectomy，LDP）28例，效果良好，现将此类病例进行总结分析，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

自2014年5月至2016年9月，我院胰胆外科行LDP28例，其中男性9例，女性19例；年龄17～69岁，中位年龄43岁。术前常规行B超、CT检查，必要时行CT血管造影（CTA）、磁共振成像（MRI）、内镜超声（EUS）等检查以评估病灶位置、大小、毗邻关系及脾动静脉走行关系。

二、手术方法

①麻醉与体位：病人全麻，平卧位，术者站于病人右侧。②切口与Trocar位置：参照严加费等［2］采用五孔法，脐下缘为观察孔，右侧腹直肌外缘戳孔作为主操作孔，余为牵引孔，5个穿刺孔呈“V”形分布。③探查：先对腹腔作全面探查，排除肿瘤转移。离断胃结肠韧带，显露胰腺，确定病变的位置、大小及毗邻关系，结合术前检查结果，决定是否保留脾脏。④处理脾动脉：在胰腺上缘游离脾动脉的起始部。如确定联合脾脏切除，可用血管夹夹闭后切断脾动脉，否则应先保留脾动脉血流。⑤断胰腺：游离胰腺下缘，显露肠系膜上静脉和脾静脉及门静脉，于胰颈部或胰腺预切线处用Endo-GIA离断胰腺。⑥处理脾静脉：如确定施行联合脾脏切除，即可离断脾静脉；亦可在断胰时与胰腺实质一并离断。若拟保留脾脏，则应先保留脾静脉血流。⑦切除胰体尾：如联合脾脏切除，则牵起胰腺远端，用超声刀沿胰体尾背侧向左游离，离断脾胃韧带、脾膈韧带、脾结肠韧带，即可完全游离脾脏。如拟保留脾脏，应轻轻提起胰体尾，用超声刀将脾动静脉从胰体尾中游离出来，遇较粗分支需用血管夹夹闭，尽可能保留脾动静脉血流。如术中因出血、肿瘤侵犯等原因需行脾动静脉切断后仅靠胃短血管血供保留脾脏，则在术中应关注脾脏色泽，如血供较差，应联合脾脏切除。⑧取出标本：将标本置入取物袋中经脐孔扩口取出。胰腺断面及脾窝各放置1根引流管，缝合切口。

结 果

本组28例病人均在腹腔镜下顺利完成LDP。其中16例联合脾脏切除，7例行保留脾血管的保脾胰体尾切除（Kimura法），5例行不保留脾血管的保脾胰体尾切除（Warshaw法）。术后病理：胰腺浆液性囊腺瘤2例，黏液性囊腺瘤9例，实性假乳头状瘤6例，导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）3例，胰岛素瘤3例，胰腺假性囊肿1例，慢性胰腺炎1例，胰腺癌3例。全组病人手术时间为110～340 min，平均（203 ±54）min；术中出血量为20～600 ml，平均（115± 138）ml。病人术后开始下床时间为1～3 d，平均（1.4±0.6）d；术后首次进食时间为1～4 d，平均（2.0±0.8）d；术后住院时间为6～32 d，平均（10± 5）d。参照国际胰瘘研究小组定义［3］，术后发生胰瘘9例，胰瘘发生率为32.1%。其中A级胰瘘6例，未予特殊处理，经观察自然痊愈；B级胰瘘3例，均经冲洗引流后痊愈。术后发生脾部分梗死2例，均为Warshaw法保脾胰体尾切除术后病人，未予特殊处理，经3个月随访观察自然痊愈。

讨 论

尽管胰腺手术难度大、并发症严重，但随着外科技术与微创器械的发展，腹腔镜胰腺外科手术正逐渐兴盛。自1996年Cuschieri报道了首例腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术至今，经过20年的发展，腹腔镜胰腺手术几乎涉及所有胰腺疾病的手术操作。由于无需消化道重建，LDP已成为目前开展例数最多、最为成熟的腹腔镜胰腺手术。有研究结果显示：LDP安全可行，其手术时间、术中出血量、围术期病死率、术后并发症发生率及术后住院时间等方面均明显优于开腹手术；目前其开展数量占腹腔镜胰腺手术的70%以上［5－8］。

原则上LDP适应证与开腹手术一致，但目前文献多报道利用LDP治疗胰体尾部良性病变及交界性肿瘤，因LDP与开腹手术比较在术中出血量、保脾成功率及术后住院时间方面的优势，已成为胰体尾部良性病变及交界性肿瘤的标准术式［9－10］。对于胰体尾癌是否适合行腹腔镜胰体尾切除术尚有争议，争议的焦点在于能否保证切缘阴性及足够的清扫范围。多项研究显示：LDP可获得与开腹手术相似或更多的淋巴结清扫数目和更高的R0切除率［7，1112］。同时，LDP在胰体尾部恶性肿瘤治疗中技术上的安全可行性及微创的优势也得到了大量的文献支持［13］。在本组病人中，我们对3例胰腺癌病人施行了LDP，对LDP在胰腺恶性肿瘤中的应用尚需积累更多的经验，但我们初步认为，对于适当的病例，LDP在胰腺癌中可取得与开放手术相同的甚至更优的近期及远期临床疗效。

LDP手术方式分为保留脾脏胰体尾切除术（laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP）与胰体尾联合脾脏切除（laparoscopic distal pancreatectomy with splenectomy，LDPS）两种方式。脾动静脉走行于胰体尾实质内，以往的观念认为胰体尾与脾脏是一个解剖单位。随着现代医学的发展，脾脏作为人体最大的免疫器官，其免疫及过滤等功能对病人相当重要，特别是切除脾脏后有发生凶险感染的可能，因此在切除病变的前提下，应尽可能保留脾脏［14］。不保留脾脏的指征总的来说有两点：一是恶性肿瘤；二是病变包绕脾动静脉或影响了脾脏的血供。而对于胰体尾良性、交界性或低度恶性病变，病灶远离脾门且未侵及脾动静脉的胰腺体尾部病变行胰体尾切除时应尽量保留脾脏［1517］。文献报道LDP保脾率为32%～84%［18］。保留脾脏的术式有两种：Kimura法［19］和Warshaw法［20］。Kimura法将脾血管与胰体尾分离，完整保留脾血管和脾脏，符合生理，更有利于保障脾脏功能，且可避免术后发生脾脏血运障碍或区域性门静脉高压；但手术难度高，易损伤脾脏血管引起出血，保脾不成功，甚至需要中转开腹。Warshaw法在切除胰腺远端的同时，连同脾脏血管一并离断，保留胃短、胃网膜左动、静脉及胃后动静脉提供脾脏血液循环。此法操作风险及难度较低，但脾梗死及胃底静脉曲张并发症高，以致影响脾功能的正常发挥。特别是当胰体尾肿瘤直径＞5cm或紧贴脾门时不宜采用此法保脾。因此，采用Warshaw法保脾方法的适应证较窄。Kimura法与Warshaw法相比，尽管后者相对于前者具有操作简单、手术时间更短、出血更少的优点，但后者术后可能会导致门静脉高压、脾脏梗死甚至脾脏脓肿等后果［21］。Yu等［22］采用Meta分析法分析669例病人，对比两种不同保脾术式，发现Warshaw法手术时间更短，且术中出血量、肿瘤大小、术后胰瘘发生率无显著差异，但术后脾梗死及胃底静脉曲张发生率明显高于Kimura法。本研究中，我们发现保脾术后发生脾梗死2例，均发生于Warshaw法病例，均为脾下极部分梗死，梗死面积不足30%，均未予特殊处理，经观察3个月后自然恢复；至今未观察到胃底静脉曲张发生。我们与国内多数学者［2，28－29］意见一致，也主张优先选择Kimura法；不过在脾动静脉嵌入胰腺或与肿瘤、肿块关系紧密难分甚至浸润融合的情况下，不得已采用Warshaw法，但需谨记该方法是有条件的，即胃网膜左血管、胃短血管健全充沛，并且与脾上叶段血管的交通正常无损，否则，需联合脾脏切除。

无论是LSPDP还是LDPS，脾动、静脉的处理均是关键及难点所在，我们体会操作中应注意以下几点：①操作轻柔、力度适中：由于镜下操作缺乏直接手感，力度过大会因杠杆作用放大致组织过度牵拉，而力度不够又会使显露不佳，解剖层次显露不清。②血管先行：切除前先解剖显露脾动、静脉，并置血管吊带，可在血管破裂大出血时控制大血管减少出血量，增加手术的安全性。③冷静处理出血：脾动静脉出血，如可明确出血点，先用分离钳控制出血点，吸引器显露后用钛夹暂时夹闭，然后在明视下用5-0Prolene线缝合血管破口，再移除钛夹；对于不能明确出血点，如出血量少，可先纱布压迫，待移除标本后再仔细寻找出血点；如出血量大，出血点无法显露控制，或血管严重破裂，应及时中转开腹。④手术团队配合：高精度的腹腔镜操作需要主刀与助手的默契配合，在发生出血时娴熟的配合可及时准确地暴露出血点，为控制出血节约宝贵时间。

LDP的术后并发症与开腹手术基本一致，文献报道LDP的术中出血、术后住院时间较开腹手术更短，而手术时间、胰瘘发生率和并发症发生率无明显差异［23］。LDP术后最常见的并发症是胰瘘，Mabrut等［24］回顾分析欧洲多中心的127例腹腔镜胰体尾切除的临床资料，胰瘘的发生率为27%。Sahakyan等［25］报道196例LDP总的胰瘘发生率为31.9%，B级以上胰瘘发生率为15.7%。Mehrabi等［26］通过3 526例的开腹手术与腹腔镜远端胰腺切除病例的Meta分析，发现两者术后胰瘘发生率无明显差异。本组28例LDP病人共9例出现胰瘘，胰瘘发生率为32.1%，其中A级胰瘘6例，未予特殊处置，自然痊愈；B级胰瘘3例，B级胰瘘发生率为10.7%。

如何有效降低胰瘘发生率，国内外尚无统一观点，但胰腺断端的有效处理是预防胰瘘的关键。有研究结果显示：采用切割闭合器和手工缝合处理胰腺断面，其胰瘘发生率相近，为30%～36%［27］。目前LDP术中最常用Endo-GIA切断胰腺，便捷有效。本研究中笔者的体会是：①需根据胰腺组织厚度及纤维化程度选择钉仓，夹闭胰腺过程要缓慢，夹闭后应保持Endo-GIA位置固定，勿牵拉提拽胰腺；间隔30 s激发离断胰腺；②仔细检查胰腺残端，若见到明显的胰管，应予以可吸收夹夹闭或3-0薇乔线缝合；③如果钉仓处理不满意，胰腺残端可加用Prolene血管缝线缝合；④胰腺断缘应常规放引流管。

综上，腹腔镜因其放大作用，使胰体尾解剖结构更加清晰，完整切除肿瘤的同时，减少了对腹腔干扰和病变器官挤压，LDP手术创伤更小、切口更小、术后住院时间更短；而术后并发症与开腹手术比较无明显差异。因此，LDP是安全可行的，值得在以后的临床工作中进一步推广应用。

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Laparoscopic distal pancreatectomy：analysis of 28 cases

Chen Hua，Kong Rui，Zhang Zhijia，Li Zhonghui，Lyu Xinjian，Xu Jun，Sun Bei.Department of Pancreatic and Biliary Surgery，the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin150001，China

Sun Bei，Email：sunbei70@tom.com

ObjectiveTo evaluate the feasibility and clinical applied value of laparoscopic distal pancreatectomy（LDP）.MethodsThe clinical data of 28 patients undergoing LDP from May 2014 to September 2016 in our hospital were retrospectively analyzed.Among the 28 patients，9 were male and 19 were female，with the age ranging from17 to 69 years old.ResultsLDP with splenectomy was performed on 16 cases，and laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy with Kimura＇s procedure or Warshaw＇s method was performed on 7 cases and 5 cases respectively.Pathologic examination showed serous cystadenoma in 2 patients，mucous cystadenoma in 9 patients，solid pseudo-papillary tumor in 6 patients，intraductal papillary mucinous neoplasm（IPMN）in 3 patients，insulinoma in 3 patients，pseudo cyst in1 patient，chronic pancreatitis in1 patient and pancreatic ductal adenocarcinoma in 3 patients.The average operation time was（203±54）min，mean blood loss was（115±138）mL，and the mean postoperative stay was（10±5）days.There were 9 cases of pancreatic fistula（32.1%）with clinical pancreatic fistula of 3 cases which were cured by irrigation and drainage.Spleen infarction occurred in 2 cases following Warshaw procedure，and cured by conservative treatment.ConclusionsLDP is safe，feasible and effective with minimally invasive advantage，and it is worth of wide application.

Pancreatic neoplasm；Laparoscopic distal pancreatectomy；Minimally invasive surgery

R657.5

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.01.008

2016-12-26）

150001 哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科

孙备，Email：sunbei70@tom.com