腹腔镜治疗Mirizzi综合征35例临床分析

王毓锋 肖帅 王冰一 刘中砚 陈泉宁 施宝民

腹腔镜治疗Mirizzi综合征35例临床分析

王毓锋 肖帅 王冰一 刘中砚 陈泉宁 施宝民

目的探讨Mirizzi综合征的诊断方法选择及腹腔镜治疗的可行性。方法回顾同济大学附属上海市同济医院2010年1月至2015年12月收治的共35例Mirizzi综合征的临床资料，对其诊断方法、手术方式以及治疗结果进行分析。结果实施腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）4 352例，其中确诊为Mirizzi综合征共35例，占0.8%。术前诊断率为60.0%。根据Csendes’s分型：Ⅰ型21例，LC共17例，腹腔镜胆囊大部切除术（laparoscopic subtotal cholecystectomy，LSC）＋胆总管切开术＋T管支撑引流术4例；Ⅱ型10例，LSC＋瘘口直接修补术＋胆总管切开术＋T管支撑引流术4例，LSC＋胆囊壁组织修补瘘口术＋胆总管切开术＋T管支撑引流术3例，中转开腹行胆囊大部切除术＋胆总管空肠Roux-en-Y吻合术3例；Ⅲ型4例，LSC＋胆囊壁组织修补瘘口术＋胆总管切开术＋T管支撑引流术1例，中转开腹行胆囊大部切除术＋部分胆管切除术＋胆管端端吻合术＋胆总管切开术＋T管支撑引流术1例，中转开腹行胆囊大部切除术＋胆总管空肠Roux-en-Y吻合术2例。结论Mirizzi综合征术前诊断困难，磁共振胆胰管成像（MRCP）能够作为提高诊断准确率的一种无创手段；腹腔镜可以安全处理大部分Ⅰ型、Ⅱ型及小部分Ⅲ型Mirizzi综合征，对大部分Ⅲ型Mirizzi综合征腹腔镜处理困难，应及时开腹处理。

Mirizzi综合征；腹腔镜；诊断与治疗

Mirizzi综合征是一类由胆囊管、胆囊颈部结石或炎症压迫肝总管而导致的狭窄、梗阻或胆囊胆管瘘，引起反复发作胆管炎、黄疸或肝功能异常的综合征［12］。由于其术前诊断困难，解剖变异较多，肝门区及胆囊三角充血水肿，粘连严重，术中极易损伤胆管［3］。明确诊断以及选择合适的治疗方法显得尤为重要。临床上将Mirizzi综合征作为腹腔镜手术的相对或绝对禁忌证。随着腹腔镜技术的发展以及操作技能的提高，临床医师逐渐尝试利用腹腔镜技术解决Mirizzi综合征问题，也取得了较好的效果［4］。同济大学附属上海市同济医院2010～2015年收治的Mirizzi综合征病人35例，现回顾分析其诊断方法、手术方式以及治疗结果，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本院自2010年1月至2015年12月实施腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）4 352例，其中确诊为Mirizzi综合征共35例。根据Csendes’s分型［5］方法：Ⅰ型21例，胆总管压迫性改变，未见胆囊胆管瘘；Ⅱ型10例，存在胆囊胆管瘘，瘘口小于胆管周径1/3；Ⅲ型4例，瘘口大于1/3胆管周径但未超过2/3。以上分型均经手术验证。35例中，男性16例，女性19例，年龄在24～88岁，平均年龄（58±3.5）岁。35例病人中反复发作性腹痛33例，黄疸29例。实验室检查均提示肝功能异常（碱性磷酸酶、丙氨酸转氨酶升高）。病程12 d至23年，平均（45±18.3）个月。病人入院后行B超、上腹部CT、磁共振胆胰管成像（MRCP）及内镜逆行性胆胰管造影（ERCP）一种或多种方式术前检查。

二、手术方法

本组35例病人均在全身麻醉下先行腹腔镜探查，精细分离肝门处粘连，解剖并显露胆囊颈、壶腹部、胆囊管、肝总管、胆总管等。观察结石大小及其与周围组织的关系。结合术前各项检查，明确诊断Mirizzi综合征。若胆囊张力过高，则先行穿刺减压。手术采用超声刀，顺逆性、锐钝性结合的方法进行分离解剖。

操作过程中，紧靠胆囊侧分离胆囊管与肝总管粘连，以减少胆管损伤可能。嵌顿在颈部结石影响胆囊三角暴露时，需切开胆囊取出结石后，观察胆汁颜色，判断胆囊管开口及有无瘘口，若无法分辨，可结合胆道镜进行观察，最终明确胆囊管开口位置、结石部位以及有无瘘口等。之后再进行进一步分离；必要时切除至壶腹部，适当保留胆囊壁肝侧。若为Ⅰ型，则可行胆囊管内“8”字或荷包缝合；若为Ⅱ、Ⅲ型，需在下方正常部位打开胆总管，放置T管引流，腔镜修补瘘口。若瘘口较大，炎症水肿明显，不能修补时，需开腹行端端吻合或肝肠吻合等方式重建胆道。所有病例均常规放置腹腔引流管。

结 果

一、诊断方法

35例Mirizzi综合征占所有4 352例行LC手术病人的0.8%。35例均行B超检查，27例提示胆囊颈部结石嵌顿，5例提示胆囊增大，12例提示胆囊萎缩，10例提示肝内胆管扩张，怀疑Mirizzi综合征病人6例，占17.1%。行上腹部CT检查者10例，怀疑Mirizzi综合征病人2例，占20.0%。31例行MRCP，提示Mirizzi综合征病人20例，占64.5%。35例病人中4例行ERCP，均成功实施检查，诊断为Mirizzi综合征病人3例，占75.0%。术前通过一种或多种检查方法确认为Mirizzi综合征共21例（Ⅰ型7例，Ⅱ型14例），占60.0%。

二、手术方式选择

本组中Ⅰ型21例，均成功行腹腔镜手术。包括LC病人17例，腹腔镜胆囊大部切除术＋胆总管切开术＋T管支撑引流术4例。Ⅱ型10例，全程成功行腹腔镜手术7例，中转开腹3例。包括腹腔镜胆囊大部切除术（laparoscopic subtotal cholecystectomy，LSC）＋瘘口直接修补术＋胆总管切开术＋T管支撑引流术4例，LSC＋胆囊壁组织修补瘘口术＋胆总管切开术＋T管支撑引流术3例，中转开腹行胆囊大部切除术＋胆总管空肠Roux-en-Y吻合术3例。Ⅲ型4例，1例行腹腔镜手术，3例中转开腹。包括LSC＋胆囊壁组织修补瘘口术＋胆总管切开术＋T管支撑引流术1例，中转开腹行胆囊大部切除术＋部分胆管切除术＋胆管端端吻合术＋胆总管切开术＋T管支撑引流术1例，中转开腹行胆囊大部切除术＋胆总管空肠Roux-en-Y吻合术2例。

三、手术并发症

本组共有3例（发生率为8.6%）病人术中发生胆管损伤。其中Ⅰ型病人中2例，Ⅱ型1例因胆囊三角粘连较重，分离时造成右后肝管损伤，术中及时发现，直接一期缝合。术后发生胆漏者共7例，均经腹腔引流管引流及保守治疗后好转；切口感染病例2例，脂肪液化2例，均经换药等治疗后好转；无再次手术病例。

四、住院天数及随访

住院天数5～21 d，平均（9±3.2）d；18例病人带T管出院，2～5个月后入院再次行胆道镜检查，无残余结石无复发后拔出T管。获得完整随访者31例，占88.6%，随访时间为5个月至5年，平均（25±16.7）个月。其中1例病人于4年后因胆管癌死亡，2例因胆管结石胆管炎入院，经ERCP取石后好转出院，其余病人均未见明显异常，预后较好。

讨 论

1948年阿根廷外科医生Pablo LuisMirizzi根据术中胆道造影首次报道了Mirizzi综合征的特征表现［6］。胆囊管过长，与胆总管平行走行及低位汇入胆总管等解剖变异是Mirizzi综合征的重要解剖基础。相邻两管壁缺如或中间仅间隔一层薄膜，两管壁紧靠。一旦结石嵌顿胆囊管，压迫肝总管使之狭窄，甚至形成胆囊管与肝总管内瘘，导致反复发作胆囊炎、胆管炎以及梗阻性黄疸等。文献报道，Mirizzi综合征的发病率在LC及开腹手术中无显著差异，约为0.05%～2.7%［7－9］。本报道中，Mirizzi综合征发病率占LC总病例数的0.8%。由于解剖困难及术中损伤胆管概率较高，Mirizzi综合征曾被认为是腹腔镜手术的禁忌证［10］。随着腹腔镜技术的推广及术者操作水平的提高，国内外相继出现了较多腹腔镜治疗Mirizzi综合征成功的报道［11］。本组35例病人中，29例（82.9%）病人全程腹腔镜下完成操作。

一、Mirizzi综合征临床诊断

Mirizzi综合征与普通胆囊炎合并结石性胆管炎无论在临床症状体征或是实验室检查方面均具有相似性，很难通过临床表现及实验室检查加以诊断。影像学检查及术中探查是Mirizzi综合征诊断的关键。鉴于其复杂的病程及分型，临床漏诊、误诊率较高，约占8%～62.5%［12］。报道称，术前明确诊断能够显著减少中转开腹率以及并发症发生率，因此术前诊断显得尤为重要［10］。目前临床上常见的诊断方式包括B超、腹部CT、MRCP、ERCP、术中探查等。B超作为胆道疾病最常见的诊断方法，能够很好地反应胆囊大小、囊壁厚度、胆管扩张情况以及结石嵌顿部位等。当B超发现胆囊管或颈部有单个或多个结石嵌顿，肝内胆管扩张而胆总管不扩张时，应考虑Mirizzi综合征诊断［13］。文献报道，B超诊断Mirizzi综合征敏感性大约在27%～29%［14－15］。腹部CT能够一定程度上反映胆囊壁厚度以及胆管是否扩张，但由于其特异性较差，一般在排除肝门部或是肝脏肿瘤方面具有一定价值。MRCP利用冠状位和轴状位二维成像，能够很好地反映出胆管是否压迫以及胆囊与胆管是否存在瘘，对胆道狭窄诊断的敏感性为93%～100%，特异性达98%，是目前诊断Mirizzi综合征较理想的方法［16］。对于ERCP来讲，因为其为有创检查，能够引起急性胰腺炎、感染、穿孔、出血等并发症，虽然其诊断敏感性与特异性较高，但不作为诊断的首选。不过，由于ERCP下可进行取石、扩张胆管以及放置鼻胆管等操作，因此也是临床上不可取代的诊断及治疗方法［17］。超过50%的Mirizzi综合征是通过术中探查诊断，这也是最准确、最直观的诊断方式［14］。

根据笔者的临床经验，对于术前实验室检查及临床表现怀疑胆总管有狭窄的病例，术前常规行MRCP检查，有助于减少对Mirizzi综合征的漏诊率，为手术方式的选择提供较好的指导。部分病人术前行ERCP、十二指肠乳头括约肌切开术（EST）预先放置鼻胆管，术中不必放置T管，直接修补瘘口。

二、腹腔镜治疗Mirizzi综合征的体会

手术是治疗Mirizzi综合征的最有效方法。无论是开腹手术还是腹腔镜手术，在处理Mirizzi综合征过程中，都要遵守基本原则：切除病变胆囊，取尽结石，解除梗阻，修复胆管缺损以达到通畅胆汁引流的目的［18］。术中采取何种手术方式，取决于Mirizzi综合征的分型以及胆囊三角粘连程度等。

1.Ⅰ型Mirizzi综合征 目前随着腹腔镜技术的成熟及医师技能提高，腹腔镜下治疗Ⅰ型Mirizzi综合征已经取得了很好的效果［19］。本组21例，均经腹腔镜治疗。其中17例行LC，4例行LSC＋胆总管切开术＋T管支撑引流术，术中出现2例右后肝管损伤，术者及时发现，行一期缝合，未出现较大并发症。根据笔者经验，对于Ⅰ型病人术中要注意以下几点：①如果解剖结构较清楚，可顺利分离胆囊管与肝总管，则行LC。术中注意紧贴胆囊侧进行操作，以免损伤右后肝管。②如果胆囊三角粘连较重，可先逆行分离胆囊至胆囊颈处。提前打开胆囊，取出结石，行胆囊大部切除术。后在胆囊残留端寻找到胆囊管，用3-0或4-0可吸收线行内荷包缝合，若胆囊残端无法看清胆囊管位置，可行残端“8”字缝合。③若怀疑胆总管结石，肝管与胆囊管粘连过重，无法安全分离粘连，需提前切开胆总管，利用胆道镜辅助寻找胆囊管开口位置。少部分病人胆囊管已闭塞，可予以直接缝合即可。值得一提的是，目前对于Ⅰ型Mirizzi综合征不仅术前漏诊率很高，术中亦是如此，一旦漏诊，就容易造成胆管损伤；施行LC术时，术者需要时刻加强意识，避免损伤。总的来讲，仔细精确解剖前提下，腹腔镜基本可以完成Ⅰ型Mirizzi综合征的治疗。

2.Ⅱ型Mirizzi综合征 该型病人出现胆囊管与肝总管瘘。大多数文献报道，不推荐腹腔镜治疗［13］。本组10例，7例经腹腔镜下治疗，3例中转开腹。其中LSC＋瘘口直接修补术＋胆总管切开术＋T管支撑引流术4例，LSC＋胆囊壁组织修补瘘口术＋胆总管切开术＋T管支撑引流术3例，中转开腹行胆囊大部切除术＋胆总管空肠Roux-en-Y吻合术3例。腹腔镜分离胆囊三角过程中，1例损伤右后肝管，术中行一期缝合，未出现较大并发症。对于Ⅱ型Mirizzi综合征，应注意：①处理完胆囊后，若发现瘘口小于3mm，可用5-0薇乔间断缝合或连续缝合，直接修补瘘口。术后放置腹腔引流管。②若瘘口较大且有修补可能，可选择提前在下方5～10mm处打开胆总管，用血供良好的胆囊瓣进行修补，术后放置T管，注意T管横臂要跨过瘘口修补处，既能起到支撑作用，又能起到引流效果。③若瘘口很大，或存在局部增厚表现，腹腔镜下修补很容易引起狭窄，应选择及早开腹行胆总管部分切除联合胆总管端端吻合或胆总管空肠Roux-en-Y吻合，切不可强行腹腔镜下分离缝合，避免造成严重的并发症。对于瘘口较小的Ⅱ型Mirizzi综合征，腹腔镜可以解决，但瘘口较大或存在狭窄风险的病例，尽早开腹是明智的选择。

3.Ⅲ型Mirizzi综合征 对于Ⅲ型病人，仅有很少的文献报道腹腔镜下处理的可行性，目前临床上并没有得到广泛认可［20－21］。本组病例共4例，1例行腹腔镜手术，3例中转开腹。包括LSC＋胆囊壁组织修补瘘口术＋胆总管切开术＋T管支撑引流术1例，中转开腹行胆囊大部切除术＋部分胆管切除术＋胆管端端吻合术＋胆总管切开术＋T管支撑引流术1例，中转开腹行胆囊大部切除术＋胆总管空肠Roux-en-Y吻合术2例。笔者经验总结如下：①若瘘口较大，但存在修补可能，可尝试腹腔镜下先打开胆总管，先运用胆道镜探查胆总管，并在其指引下辨认瘘口位置，然后用血供良好的胆囊瓣抑或是肝圆韧带修补缺损，术后放置T管，横臂要跨过瘘口修补处。②对于大多数的Ⅲ型Mirizzi综合征病例，肝总管瘘口较大、损伤严重，若直接修补则存在狭窄及胆漏风险，我们不考虑腹腔镜治疗，首选开腹处理。胆总管探查后，对于胆总管较粗，条件较好的病人，可予以切除瘘口两侧部分胆管，然后行胆管端端吻合术，术后需要在吻合口下方常规放置T管，且横臂也要跨过吻合口；对于胆管较细病人，直接选择胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。大多数Ⅲ型Mirizzi综合征瘘口较大，炎症较重，若术前诊断明确，建议直接开腹处理。

综上所述，Mirizzi综合征是临床发病率较低的疾病，但其术前诊断较困难，术中易造成损伤。随着影像学术前诊断技术及腹腔镜技术的普及和发展，微创治疗Ⅰ型、Ⅱ型Mirizzi综合征已成为大多数从事腹腔镜外科医师的选择。但对于大多数的Ⅲ型、Ⅳ型Mirizzi综合征，腹腔镜仍然无法替代开腹手术，作为一名合格的微创外科医师，切忌一味追求微创化而造成不可估量的损伤。随着腹腔镜缝合技术的提高及机器人技术等的发展，腹腔镜下治疗Ⅲ型、Ⅳ型Mirizzi综合征也将成为可能。

1 Wani NA，Khan NA，Shah AI，et al.Post-cholecystectomy Mirizzi＇s syndrome：magnetic resonance cholangiopancreatography demonstration.Saudi J Gastroenterol，2010，16：295-298.DOI：10.4103/1319-3767.70620.

2 Lai EC，Lau WY.Mirizzi syndrome：history，present and future development.ANZ J Surg，2006，76：251-257.DOI：10.1111/j.1445-2197.2006.03690.x.

3 Li B，Li X，Zhou WC，et al.Effect of endoscopic retrograde cholangiopancreatography combined with laparoscopy and choledochoscopy on the treatment of Mirizzi syndrome.Chin Med J（Engl），2013，126：3515-3518.

4 Lim MS，Jeon JY，Kwon JW，et al.Laparoscopic treatment for postcholecystectomy Mirizzi syndrome.Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg，2013，17：79-82.DOI：10.14701/kjhbps.2013.17.2.79.

5 Testini M，Sgaramella LI，De Luca GM，et al.Management of Mirizzi syndrome in emergency.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2017，27：28-32.DOI：10.1089/lap.2016.0315.

6 Kumar A，Senthil G，Prakash A，et al.Mirizzi＇s syndrome：lessons learnt from169 patients at a single center.Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg，2016，20：17-22.DOI：10.14701/kjhbps.2016.20.1.17.

7 Erben Y，Benavente-Chenhalls LA，Donohue JM，et al.Diagnosis and treatment of Mirizzi syndrome：23-year Mayo Clinic experience.J Am Coll Surg，2011，213：114-121.DOI：10.1016/j.jamcollsurg.2011.03.008.

8 Waisberg J，Corona A，de Abreu IW，et al.Benign obstruction of the common hepatic duct（Mirizzi syndrome）：diagnosis and operative management.Arq Gastroenterol，2005，42：13-18.DOI：/S0004-28032005000100005.

9 Schafer M，Schneiter R，Krahenbuhl L.Incidence and management of Mirizzi syndrome during laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc，2003，17：1186-1192.DOI：10.1007/s00464-002-8865-z.

10 Antoniou SA，Antoniou GA，Makridis C.Laparoscopic treatment of Mirizzi syndrome：a systematic review.Surg Endosc，2010，24：33-39.DOI：10.1007/s00464-009-0520-5.

11 Chuang SH，Yeh MC，Chang CJ.Laparoscopic transfistulous bile duct exploration for Mirizzi syndrome type II：a simplified standardized technique.Surg Endosc，2016，30：5635-5646.DOI：10.1007/s00464-016-4911-0.

12 Yonetci N，Kutluana U，Yilmaz M，et al.The incidence of Mirizzi syndrome in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2008，7：520-524.

13 Beltran MA.Mirizzi syndrome：history，current knowledge and proposal of a simplified classification.World J Gastroenterol，2012，18：4639-4650.DOI：10.3748/wjg.v18.i34.4639.

14 Safioleas M，Stamatakos M，Safioleas P，et al.Mirizzi Syndrome：an unexpected problem of cholelithiasis.Our experience with 27 cases.Int Semin Surg Oncol，2008，5：12.DOI：10.1186/1477- 7800-5-12.

15付赵虎，汪凤勃.超声对Mirizzi综合征的诊断价值.临床超声医学杂志，2015，17：356-357.

16秦建民，殷佩浩，王钦尧.Mirizzi综合征的诊断与外科治疗.中华肝胆外科杂志，2009，15：717-719.DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2009.09.028.

17 Yonetci N，Kutluana U，Yilmaz M，et al.The incidence of Mirizzi syndrome in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2008，7：520-524.

18费阳，刘胜利，刘绪舜，等.Mirizzi综合征39例微创治疗的临床分析.腹腔镜外科杂志，2009，14：450-452.

19 Piccinni G，Sciusco A，De Luca GM，et al.Minimally invasive treatment of Mirizzi＇s syndrome：is there a safe way？Report of a case series.Ann Hepatol，2014，13：558-564.

20 Yetisir F，Sarer AE，Acar HZ，et al.Laparoscopic treatment of typeⅢMirizzi syndrome by T-tube drainage.Case Rep Surg，2016，2016：1030358.DOI：10.1155/2016/1030358.

21 Reverdito R，Moricz AD，Campos TD，et al.Mirizzi syndrome gradesⅢandⅣ：surgical treatment.Rev Col Bras Cir，2016，43：243-247.DOI：10.1590/0100-69912016004005.

Clinical analysis of laparoscopy in the treatment of 35 cases of Mirizzi syndrome

Wang Yufeng，Xiao Shuai，Wang Bingyi，Liu Zhongyan，Chen Quanning，Shi Baomin.Department of General Surgery，Shanghai Tongji Hospital of Tongji University，Shanghai 200065，China

Shi Baomin，Email：baominsph@163.com

ObjectiveTo investigate the diagnostic method and feasibility of laparoscopy in the treatment of Mirizzi syndrome.MethodsThe clinical data of 35 cases of Mirizzi syndrome from January 2010 to December 2015 in Shanghai Tongji Hospital were analyzed retrospectively.ResultsThirty-five cases accounting for 0.8%of 4 352 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy（LC）were diagnosed as having Mirizzi syndrome.The preoperative diagnostic rate was 60.0%.According to the Csende’s classification，there were 21 cases of typeⅠ.17 cases were given LC，and the rest 4 cases underwent laparoscopic subtotal cholecystectomy（LSC）＋common bile duct exploration（CBDE）＋T tube drainage.Ten cases were diagnosed as having typeⅡ，given LSC＋simple fistular repair for bile duct＋CBDE＋T tube drainage in 4 cases，LSC＋closure of fistulae with padicle gallbladder flap＋CBDE＋T tube drainage in 3 cases，and conversion to open subtotal cholecystectomy（OSC）＋Roux-en-Y choledochojejunostomy in 3 cases.Four cases were diagnosed as having typeⅢ，given LSC＋closure of fistulae with padicle gallbladder flap＋CBDE＋T tube drainage in one case，conversion to OSC＋partial common bile duct resection＋common bile duct reconstruction by end-toend anastomosis＋CBDE＋T tube drainage in one case，and conversion to OSC＋Roux-en-Y choledochojejunostomy in 2 cases.ConclusionsIt is hard to diagnose Mirizzi syndrome preoperatively，and accurate intraoperative diagnosis can decrease the occurrence of bile duct injuries.Magnetic resonance cholangiopancreatography is an ideal imaging diagnostic strategy.TypeⅠ，most of typeⅡand a small part of typeⅢMirizzi syndrome can be treated with laparoscopy safely，while most of typeⅢMirizzi syndrome should undergo laparotomy in case of bile duct injury.

Mirizzi syndrome；Laparoscope；Diagnosis and treatment

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.01.010

2016-12-19）

200065 上海，同济大学附属上海市同济医院普通外科

施宝民，Email：baominsph@163.com