论肝是盆腔器官脱垂病变的中心环节

王小红，李奕祺

（1.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州350004；2.福建中医药大学中医学院，福建 福州350122）

论肝是盆腔器官脱垂病变的中心环节

王小红1，李奕祺2

（1.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州350004；2.福建中医药大学中医学院，福建 福州350122）

盆腔器官脱垂；脾虚肝郁；气滞

盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是指当盆底组织退化、创伤、先天发育不良或某些疾病引起损伤、张力减低导致其支持功能减弱，使女性生殖器官和相邻脏器向下移位，临床上主要表现为阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂和子宫脱垂。中医学主要是以临床表现的特点来命名的，因此，盆腔器官脱垂属于妇人杂病、外阴病范畴，文献有“阴挺”“阴脱”“阴菌”“阴痔”“子肠不收”“产肠不收”等名称。

目前产伤造成产后即发生的盆腔器官脱垂已经明显减少，发病人群已在悄然改变。而随着人口的老龄化和对生活质量要求的提高，本病发病率和求治率正逐年增加，由于其带来的排尿、排便及性生活障碍，对患者的社会交往、生活方式、家庭生活等均产生严重的负面影响。

研究表明：盆腔器官脱垂的形成是多脏腑功能失调的结果，病位主要涉及脾、肝、肾三脏及胞宫、膀胱［1］。脾作为POP主要病位贯穿始终，但从脾虚发展到脾虚下陷、脏器脱垂有一个过程，而其中关键环节是肝，肝是盆腔器官脱垂病变的中心环节，兹分析如下：

1 筋是维系脏器位置相对恒定的结构基础

筋，在五体中指韧带和肌腱，筋性坚韧、刚劲，对骨节、肌肉等运动器官有约束与保护作用。肝在体合筋，“肝主筋”（《素问·宣明五气篇》），“肝主身之筋膜”（《素问·痿论》）。肝血充足则筋力强劲，关节屈伸有力、灵活；肝血虚则筋力疲，屈伸困难、无力。筋束骨，系于胞宫，盆腔器官位置的恒定与肝所主的筋关系密切。正常情况下阴户之筋得肝阴肾精滋养而筋力劲强，活动自如，故能维系盆腔器官于恒定位置。

脾虚是器官脱垂的基本病位。《灵枢·口问篇》说：“胃不实则诸脉虚，诸脉虚则筋脉懈惰，筋脉懈惰则行阴用力，气不能复，故为亸。”亸，垂下貌，经文指头或肢体下垂，抬举无力，延伸来理解也应包括盆底筋脉懈惰，气不能复的盆腔器官脱垂在内。“胃不实”指脾气虚弱不足，失于升清，不能运化水谷精微以供养肌肉、筋脉，筋脉松驰而导致下垂，是对脾气下陷病机的最早叙述。脾属土，为阴中至阴，气血生化之源，居中焦，主升清。脾气主升，对维持人体内脏相对恒定于正常位置起着关键作用。脾的升清功能正常，水谷精微等营养物质才能吸收和正常输布，人体始有生生之机；同时，也由于脾气升发，才使内脏不致于下垂。一旦脾胃之气升降失调，脾虚中气不振，不能运化水谷精微以供养筋脉，以致筋脉松弛，冲任不固，带脉失约，气陷于下，无力提系，则可见盆腔器官下垂而出现中气下陷的器官脱垂证候。脾虚无以养筋，导致“筋脉懈惰”，脾虚是因，而筋脉懈惰是器官脱垂的关键病理环节。

2 盆腔是宗筋之所聚

盆腔器官位于人体阴位，阴器为肝之经脉循行所过部位，《灵枢·经脉》曰：“肝者，筋之合也。筋者，聚于阴器。”《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉……循阴股，入毛中，过阴器，抵小腹。 ”《灵枢·经筋》曰：“厥阴之筋，上循阴股，结于阴器……。”肝经绕阴器，阴器之病与肝密切相关。盆腔为宗筋之所聚，肝主宗筋，盆腔器官脱垂与肝主宗筋紧密关联。宗筋一词出自《内经》，其广义泛指前阴部位，《素问·厥论篇》云：“前阴者，宗筋之所聚”，“新校正云：按《甲乙经》前阴者宗筋之所聚作厥阴者众筋之所聚。全元起云：前阴者，厥阴也”［2］。宗筋在生理上与足厥阴肝经关系密切，李中梓在《病机沙篆》释云：“盖阴器者，宗筋之所系也，而脾胃肝肾之筋，皆结于阴器，然厥阴主筋，故诸筋统属于肝也”［3］。对于女性，宗筋的作用主要在于维系正常性机能及盆腔器官位置恒定。《人身通考·卷一》：“凡人身之筋，似经纬然。直者经也，横者纬也。若非经纬错宗，则骨节不相接续矣。更有宗筋为周身之总筋，譬如绳索之有须结，绾撮上下诸经者也”［4］。在局部解剖不足的时代，以“绳索之有须结”来说明宗筋对于盆腔器官的恒定的维系作用不可谓不形象。阴器者，宗筋之所系也，宗筋为肝藏所主，肝筋结于阴器，阴器是肝经循行所过部位，这些理论认识均说明肝与POP在生理病理上有着密切的关系。

3 气滞是气虚气陷的中心环节

气虚为POP的基本病理特点，气虚、气陷贯穿盆腔器官脱垂的始终［1］。气陷是疾病进展的结果，为POP关键病理，气滞是气虚发展到气陷的中心环节。

盆底功能障碍导致的盆腔器官脱垂是由“气”的不足、下陷所导致。妇女由于素体虚弱，中气不足，肝郁气弱；加之分娩所伤，冲任不固，带脉失约；以及年老肾气、肾精不足失于提摄等各种原因导致气虚，气虚日久，随着气虚逐渐加重，盆腔器官开始出现轻度脱垂，气虚不固导致气陷，而气陷又加重气虚，最终使得POP发展不可避免，盆腔器官下脱而难复。

传统认为盆腔器官脱垂是气虚、中气下陷，这是针对已经确诊的病例而言。临床研究发现：不少POP患者早期仅是暂时气虚，稍微休息即可缓解。患者长期劳作，气虚症状并不明显，自觉不适主要是下焦局部气滞气坠感，经检查方才确诊盆腔器官轻度脱垂，故POP早期常出现气滞，气滞是POP初期的病理因素。气滞，指脏腑、经络之气阻滞不畅，随所滞之处不同而出现不同症状。POP患者常有疲乏、肋胁、少腹坠胀感。“女子以肝为先天”“女子多郁”，长期精神紧张可致肝失条达，气机不畅，肝郁气滞，肝气郁结，脾胃升降失常则变证丛生；而POP发病以气虚为主，气虚可致局部气滞，肝郁气滞不能调畅脾胃气机，又加剧脾气虚，导致中气下陷。中气下陷证虽由脾胃虚弱、气机升降失常所致，但《素问·五脏生成篇》有云：“脾之合肉也，……其主肝也”“肝者，升降发始之根也”［5］，因其制在肝，肝气不能疏泄升发则是脾气不升的病机关键。可见，中气下陷之证不仅可表现为虚证，更多时候则表现为隐含气滞病机的虚实夹杂之证。气虚导致气滞，气滞又加重气虚，而气滞是气虚最后发展为气陷的关键环节。一旦气陷气不固则气虚显著加重，盆腔器官脱垂明显加重。临床调治中气下陷这类病证要关注气滞这一病理环节。随着POP病程的进展，脱垂器官还可感受湿热之邪，“七情郁火，伤损肝脾，湿热下注”，故肝胆湿热下注，气机阻滞，不得升举也是盆腔器官脱垂的常见原因［6－7］。只是由于目前患者就诊相对及时，早期得到妥善治疗而少见湿热兼证，但从POP发病上对于气滞这一病理环节仍应加以重视。

气陷是疾病进展的结果，为POP关键病理。气陷指气虚无力升举而反下陷，常由气虚进一步发展来。升降出入是人体气机运行的不同形式，正如《素问·六微旨大论》所说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”如果气的升降运动出现障碍，比如只降不升或降之太过而升举不及就会造成气机的下陷，继而影响相关的脏腑功能，并出现相应的临床表现。对于气陷病机的认识，古今医家多从脾立论，故又常把气陷称为“脾气下陷”或“中气下陷”。脾主升清，脾气健旺，气机才能升达而不下陷。气陷多由气虚逐步发展而来，与脾的关系甚为密切，但气虚发展到气陷还与局部气机运行失常密切相关。从POP病位可见，气陷不仅与脾有关，而且与肝肾也有关。肝为风木之脏，主疏泄，肝气主升主动，肝气的升发与调畅，对于整体气机的升达起着主导作用。在肝脾气机的关系上，脾气的升清有赖于肝气的升发，脾为湿土之脏，中土之性易呆滞，有赖于木性调畅疏达，方能遂长养升发之性。因而在病理上，肝气亏虚，升发不及，其气必下陷无疑。李东垣深得其中要义，故而在补中益气方中佐升麻、柴胡以疏达、升发肝气。且肝主筋膜，而筋膜功用之一是将内脏的各器官固定于体腔正常位置，使之恒稳而不下垂。由此可见，肝气主升，又主筋膜，因此从气虚发展到气陷，脾虚肝郁互为因果，相互影响。

4 脾虚肝郁是盆腔器官脱垂的基本证型

POP的形成是多脏腑功能失调的结果，主要涉及脾、肝、肾三脏，脾虚肝郁是基本证型。脾与肝关系密切，《类经·卷三》云：“脾属土，土受木之制，故脾以肝为主”［8］。肝与脾在五行中属于木与土，“土得木而达，木得土而荣”，肝主疏泄，调畅气机，促进脾胃的运化；脾胃健运，化源充足，气血充盈，则肝有所滋，肝得滋养才能遂其疏通条达之性。《医宗金鉴·删补名医方论》谓：“盖肝为木气，合赖土以滋培，水以灌溉”［9］。 肝在体合筋，《素问·经脉别论》：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。肝体得以濡养，筋有所养，筋力强健，则运动自如有力，与脾气升提共同维系盆腔器官位置的恒定。反之，若脾气虚弱，运化无力，生化无源，或脾失统血，失血过多，均可累及肝，使肝阴血不足，筋脉失养。而脾失健运，水湿困遏脾阳，或湿郁而化热，湿热熏蒸，可致肝疏泄失职。肝阴血不足，筋膜失养，肝气郁结，脾气不升，无力升提脏器，则可见盆腔器官脱垂。肝病传脾，脾病及肝，肝脾两脏生理上相互为用，病理上相互影响，故《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。土虚不能培木，则木不荣不足以疏土，使脾胃更虚。而《医学衷中参西录·医方》：“肝主筋，肝脉络阴器，肝又为肾行气。阴挺自阴中挺出，形状类筋之所结。病之原因，为肝气郁而下陷无疑也”［10］。对于盆腔器官脱垂，一方面从临床表现解释其“形状类筋之所结”；另一方面对于病因强调“肝气郁而下陷无疑”，强调POP与肝关系密切。《简明医彀·阴挺》：“盖阴挺之证，因于郁怒伤肝，积久不舒，肝气亢极，致阴中突出长数寸……”［11］。肝应春，主升发，《素问·五运行大论》曰：“肝……其用为动。”肝有升生阳气以启迪各脏，升发阳气以调畅气机的作用。肝升则脾升，肝气升发促进脾胃之气上升。临床上POP发病初期病人局部气滞气坠感明显，有的病人会出现尿频、尿失禁，体检有轻度脱垂。由于肝气虚升发之气不足，阴部出现气郁气滞，甚至出现气坠感。如脱垂日久，不能及时回复，气坠可致气下陷，病人劳则益甚，动则加剧，气虚症状不断加重，最后终因固摄无力而致盆腔器官脱垂。为了防止内脏的过度下垂，更需宗筋运动的维系。而肝为“疲极之本”“人之运动，由乎筋力，运动过劳，筋必罢极”（《类经·卷三》）［8］。 临床上常见本是轻度脱垂，由于体劳过度而迅速发展为重度脱垂。

气虚发展到气陷，气陷气不固导致POP加重，从气虚发展到气陷的关键因素在于肝郁筋不得养，脾气虚土不培木致肝虚，肝虚不能养筋，肝郁木不能疏土使得脾土更虚，再加上劳则气耗，肝郁脾虚筋失养，终致脾虚下陷，宗筋固摄无力，维系不能而致POP发生。临床上治疗POP的基本方补中益气汤在健脾益气的同时少加“升麻（二分或三分，引胃气上腾而复其本位）、柴胡（二分或三分，引清气行少阳之气上升）”［12］，其药量之少，意在取轻薄之性，举下陷之清气，以归脾胃。

而脾为先天之本，肾为后天之本，脾主升清，肾主封藏，共同维系盆腔器官于恒定位置。“脾为后天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”（《傅青主女科·妊娠》）［13］。 肾精赖脾运化水谷精微才能充盛，故曰：“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳”（《医门棒喝》）［14］。 这充分说明脾肾之间——先天温养后天，后天补养先天的辩证关系。久病及肾，再加上年老肾气虚弱，脾肾生理上相互促进，病理上相互影响。足三阴经筋皆与阴器有关联，《灵枢·经筋》云：“足太阴之筋……上循阴股，结于髀，聚于阴器。……足少阴之筋……循阴股，结于阴器。……足厥阴之筋……上循阴股，结于阴器，络诸筋。”

脾作为POP的主要病位贯穿全程，脾虚为本，肝在体合筋，盆腔为宗筋之所聚，气郁为标，再加肾虚，互为因果，形成恶性循环，脾虚—肝郁—脾虚，脾虚—肾虚—脾虚，脾为因、亦为果，肝为标，脾为本。脾气虚日久进一步可致脾肾阳气虚衰，加重脱垂的程度。研究发现POP脱垂度与脾、肾呈正相关，早期脱垂病位主要在脾肝，重度脱垂病位主要在脾肾。

由上可知，POP的形成是多脏腑功能失调的结果，主要涉及脾、肝、肾三脏，肝是盆腔器官脱垂病变的中心环节，在临床中应引起足够的重视。

［1］ 李奕祺，王小红，李灿东，等.盆腔器官脱垂的中医证候特点研究［J］.中华中医药杂志，2014，29（1）：218-220.

［2］ 清·黄元御.素问悬解［M］.北京：学苑出版社，2008：171.

［3］ 明·李中梓.李中梓医学全书·病机沙篆［M］.北京：中国中医药出版社，1999：482.

［4］ 清·周振武.人身通考［M］.北京：人民卫生出版社，1994：9.

［5］ 清·周学海.读医随笔［M］.2版.北京：中国中医药出版社，2007：173.

［6］ 严惠芳，马居里.中气下陷与内脏下垂关系辨析［J］.陕西中医学院学报，1999，22（6）：3-4.

［7］ 黄学宽.中气下陷病机新识［J］.中国中医基础医学杂志，2011，17（4）：368-369.

［8］ 明·张介宾.类经［M］.北京：人民卫生出版社，1965：33.

［9］ 清·吴谦.医宗金鉴·删补名医方论［M］.北京：人民卫生出版社，2006：641.

［10］张锡纯.医学衷中参西录［M］.北京：人民卫生出版社，2006：508-509.

［11］ 明·孙志宏.简明医彀［M］.北京：人民卫生出版社，1984：428.

［12］ 金·李东垣.脾胃论［M］.北京：人民卫生出版社，2005：33.

［13］ 清·傅山.傅青主女科［M］.北京：人民卫生出版社，2006：46.

［14］ 清·章楠.医门棒喝［M］.北京：中国医药科技出版社，2011：69.

R228

A

1000-338X（2017）06-0037-03

2017-08-30

福建省卫计委中青年骨干人才培养项目（2017-ZQN-67）；国家自然科学基金青年科学基金项目（8110271）

王小红（1972—），女，主任中医师，主要从事中医妇科临床工作。

李奕祺（1971—），男，医学博士，副教授。E－mail：447013512@qq.com