重型颅脑损伤合并脑疝39例诊治分析

刘佳骐, 徐 勇, 林爱明

(江苏省扬中市人民医院 脑外科, 江苏 扬中, 212200)

重型颅脑损伤合并脑疝39例诊治分析

刘佳骐, 徐 勇, 林爱明

(江苏省扬中市人民医院 脑外科, 江苏 扬中, 212200)

重型颅脑损伤; 脑疝; 标准外伤大骨瓣开颅术

重型颅脑损伤，特别是已经脑疝的患者，病情极其凶险，病情变化快，需要得到及时有效的处理。2007年1月—2011年12月，本科共收治了重型颅脑损伤合并脑疝病人39例，其中36例采用了积极的手术治疗，现报告如下。

1 资料与方法

39例患者中，男27例，女12例; 年龄11～76岁，平均年龄49.7岁，中青年男性居多; 车祸伤31例，高处坠落跌伤6例，被人打伤2例; 合并肋骨骨折4例，四肢及脊柱骨折11例; 基础病方面: 高血压病(病史3～20年)6例，糖尿病5例，慢阻肺3例。

入院时GCS 3～5分18例, 6～8分21例。呼吸不规律、血压波动9例，一侧瞳孔散大例，双侧瞳孔散大11例。伤后时间0.5～1 h 27例, 1～3 h 9例, 6～24 h 3例。

术前CT检查，硬膜外血肿6例; 硬膜下血肿合并脑挫裂伤17例; 一侧硬膜外血肿、另一侧硬膜下血肿7例; 硬膜下血肿伴脑内血肿9例。出血量30～50 mL 19例, 51～60 mL 11例，大于60 mL者9例。

治疗方法: 本组中36例均开颅手术治疗，另外3例因年纪大、体质差，合并较严重的糖尿病、慢阻肺等基础病，家属不同意手术，放弃治疗、自动出院，出院后短时间即死亡。硬膜下血肿脑疝病人均采用标准外伤大骨瓣开颅术, 2例硬膜外血肿因脑疝时间短、脑损伤轻，术后骨瓣予以还纳，余病人均去骨瓣减压。

结果: 本组生存24例，根据GOS预后标准，其中良好6例(其中3例硬膜外血肿、2例硬膜下血肿、1例硬膜下血肿合并脑内血肿)，中残8例，重残5例，植物生存5例; 死亡21例(包括3例自动出院死亡病人)，死亡率38.46 %。

2 讨 论

重型颅脑损伤，特别是合并脑疝的病人，病情危重，有报道[1-2]称死亡率高达50%以上。近年来，随着技术的发展、经验的积累、设备的更新进步，在重型颅脑外伤的诊治方面有了长足的进步，欧洲、日本、澳大利亚等发达国家，重型颅脑外伤病人(GCS≤8分)病死率已经降到30%左右，目前国内外救治条件好的颅脑创伤中心对GCS 3～5分特重型颅脑损伤病人救治生存率已达50%左右[3]。

接诊重型颅脑损伤，特别是已经出现双侧瞳孔散大的病人，作者有如下体会: ① 在接诊重型颅脑损伤时，快速评估患者伤情，只要没有绝对的手术禁忌证，在有手术指征下应该积极手术治疗。② 对于硬膜下血肿、脑挫裂伤脑内血肿造成的脑疝病人，作者均采用标准外伤大骨瓣开颅术，大大降低了病人的死亡率、减轻脑损伤、减少了伤残度。但大骨瓣开颅减压术后脑功能会退化，甚至有报道导致患者意识障碍加深、神经功能逐渐恶化的病例。主要是由于骨窗大，影响颅内压的生理平衡，或因为大气压直接作用在脑组织上，久而久之导致脑萎缩，出现脑水肿症状。有效的措施就是及时行颅骨修补术，使脑组织尽早恢复到正常的生理状态[4]。③ 作者在救治重型颅脑损伤脑疝病人时获得了较低的死亡率，主要是抢在了时间的前头，文献[5]报道，双侧瞳孔散大90 min接近意识不可逆的时限，持续3 h是接近呼吸不可逆的时限。因此，在积极脱水降低颅内压抢救脑疝同时，很多病人是从急诊CT室直接到手术室手术的。④ 建议到手术室后，以最快的速度采取如下措施: 硬膜下血肿导致的脑疝，立即在颞部开一骨窗、剪开硬脑膜，放出部分硬膜下血肿，减轻脑干受压危象，对于硬膜外血肿，可于血肿最厚部位快速颅骨钻孔2～3个，吸出部分血肿减压，事实证明，这是降低死亡率、改善预后不可或缺的步骤，这一措施也被一些学者称为预减压。⑤ 颅脑损伤脱水降颅压当然必不可少，但作者坚决摈弃使用大剂量脱水药过度脱水治疗，脱水药虽能有效缓解脑水肿和颅高压，但过度脱水加重脑血液循环和血栓形成，加重脑缺血、缺氧，甚至有学者[6]认为术后脑梗塞与过度脱水有直接关系。

[1] 江基尧, 于明琨, 朱诚, 等. 2284例急性颅脑损伤病人临床疗效分析[J]. 中华神经外科杂志, 2001, 17: 187-189.

[2] 赵继宗. 神经外科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2003. 349-351.

[3] 江基尧, 朱诚, 罗其中, 等. 现代颅脑损伤学[M]. 2版. 上海: 第二军医大学出版社, 2004: 1.

[4] 姜国, 陈旭. 大骨瓣减压术后颅骨缺损引起脑功能严重受损2例[J]. 中华神经外科杂志, 2009, 8: 723-723.

[5] 崔佳嵩, 王允胜, 熊晖, 等. 重型颅脑损伤手术后24 h内死亡原因分析[J]. 临床神经外科医学, 2000, 2: 70-70.

[6] 黄锐宏, 周希汉, 陈昌勇, 等. 30例严重脑外伤-侧裂血管区损伤的治疗[J]. 中国医师杂志, 2005, 7(12): 1698-1699.

2017-07-09

R 651.1

A

1672-2353(2017)21-205-01

10.7619/jcmp.201721085