钛网钢板在胸壁肿瘤切除后胸壁重建中的应用效果评价

王烨铭, 毛小亮, 殷亚俊, 朱 征, 陆佳伟, 童继春

(南京医科大学附属常州市第二人民医院 心胸外科, 江苏 常州, 213164)

钛网钢板在胸壁肿瘤切除后胸壁重建中的应用效果评价

王烨铭, 毛小亮, 殷亚俊, 朱 征, 陆佳伟, 童继春

(南京医科大学附属常州市第二人民医院 心胸外科, 江苏 常州, 213164)

胸壁肿瘤; 胸壁重建; 钛网钢板

临床上将生长在胸廓深层组织，包括骨骼、骨膜、肌肉、血管、神经等，但不包括皮肤、皮下组织及乳腺的肿瘤称为胸壁肿瘤，可呈胸腔内、胸壁外或双向生长。此类疾病发病率低，但组织来源复杂，病理类型多，治疗上以手术为主。部分胸壁肿瘤切除后会导致大块胸壁缺损，此时需行胸壁重建。本文回顾7例胸壁肿瘤切除后应用钛网钢板胸壁重建的手术过程，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年4月—2016年8月南京医科大学附属常州市第二人民医院完成7例胸壁肿瘤切除后应用钛网钢板胸壁重建患者，其中男4例，女3例，年龄11～69岁，病程10 d～2年，症状主要表现为胸痛、胸闷、胸部压迫感及无症状体检发现。术前经X线、CT检查明确病变范围，术中完整切除病灶，经病理确诊; 病理类型包括软骨瘤、纤维结构不良伴骨质破坏、Askin瘤、血管肉瘤、高分化软骨肉瘤、侵袭性纤维瘤病/韧带样瘤、多发性骨髓瘤。

1.2 手术方法

胸壁肿瘤的切除范围包含距瘤体至少3 cm的边界，包括上、下各1根肋骨及肋间肌等组织，良性病变可视情况适当缩小切除范围。本组患者中，虽病灶较大，但都局限于胸壁，未侵犯如肺等器官，故均行胸壁肿瘤切除+部分肋骨切除+胸壁大块缺损修补。术中测量胸壁缺损范围，并将1块钛网钢板裁剪成合适大小，呈椭圆状，完整覆盖于缺损表面，将钛板内侧与肋弓缝合，钛板上、下及外侧使用钛钉将其固定于肋骨上。术毕在胸腔引流最低位常规放置胸腔闭式引流管，但钛板表面不另外放置引流材料。

2 结 果

全部手术均获成功，无手术死亡，术后恢复良好，伤口均愈合良好，术后4～10 d出院。1例建议术后行放疗+化疗，因返回原籍而失访。1例出院后转至血液科行化疗，目前术后10个月仍健在。其余患者随访至今未见明显肿瘤复发。各病例均未出现异物排斥反应，无呼吸困难，无反常呼吸，胸壁重建效果良好。

3 讨 论

胸壁肿瘤种类繁多，良恶性均有，大部分患者以胸痛、胸闷、胸部压迫感或无症状体检发现。一般认为，胸壁肿瘤无论良恶性均需手术切除。胸壁肿瘤的治疗遵循以下原则: ① 良性肿瘤: 根据病变部位，可行肿瘤局部切除，但某些有恶性倾向或易复发的类型如纤维瘤、软骨瘤、骨软骨瘤、骨巨细胞瘤等应扩大手术切除范围，除切除病变肋骨外，应再切除上下各1根正常肋骨。② 恶性肿瘤: 必须行广泛的胸壁大块组织切除，包括肌层、病变肋骨及其上下各1根正常肋骨及肋间肌、壁层胸膜，切除范围应超过肿瘤边缘3～5 cm, 并行局部淋巴结清扫，如果肿瘤已侵及肺，应同时行病肺切除。③ 为闭合胸膜腔及维持胸廓的稳定，大块胸壁组缺损必须行胸壁重建。④ 若病理证实为恶性，手术切除胸壁肿瘤后，应根据病情联合放疗或化疗，以提高治疗效果。

对于恶性肿瘤的根治，理论上切除范围不应受病灶大小的影响，部分学者推荐恶性肿瘤的切除范围至少距瘤体5 cm的边界[1-2], 但在实际操作中却不是如此，会受到缺损修补难易度的限制。如肿瘤内侧太接近肋弓及胸骨，距肿瘤边缘超过5 cm切除已不现实，只能退而求其次，尽量在距边缘3 cm处完整切除。研究[3]显示，肿瘤切除范围应距边缘2～4 cm, 而King等[4]研究显示切除范围4 cm者, 5年生存率达56%, 切除范围2 cm者, 5年生存率仅29%。Bagheri等[5]同样采用距边缘4 cm的手术范围治疗原发性胸壁恶性肿瘤40例，其术后3年生存率为65%, 14例发生局部复发, 10例发生远处转移。

胸壁肿瘤切除后会造成胸壁缺损，若缺损面积小(如单根肋骨切除者)，对胸壁的稳定性影响较小，不易造成胸壁软化及反常呼吸。若切除2根以上肋骨及其肋间肌组织，造成局部胸壁全层缺损，胸膜腔难以闭合，则必须行胸壁重建。而对于胸壁重建，需注意: ① 重建后能否形成密闭的胸腔; ② 能否最大程度重建稳定坚固的胸壁，避免胸壁软化、反常呼吸; ③ 是否有良好的组织相容性; ④ 美观的需要。用于胸壁重建的材料，多在自体或异体骨组织、皮瓣、有机玻璃、Marlex网、Core-Tex片、涤纶布、金属材料等中选择。相比其他材料，钛网具有以下优点[6-8]: ① 可塑形，很好的贴合不同患者的胸壁; ② 硬度佳，能较好的维持胸壁的坚固和稳定; ③ 手术操作简单，钛网易固定; ④ 不易移位变形，配合其硬度的优点，甚至有一定的抗外来暴力作用，更好地保护脏器; ⑤ 术后早期皮下经由钛网孔道与胸腔、胸管相通，故不需另置皮下引流; ⑥ 随着结缔组织沿钛网钢板两面生长，最后透过网孔相互融合，形成密闭的胸腔; ⑦ 组织相容性好，排斥反应发生率低[9]; ⑧ 对CT和MRI检查无干扰。其缺点主要为能导电传热，且价格稍高。而对于感染，由于所有植入材料都有继发感染的风险，并没有确切的数据表明钛材料会增加或减少感染发生的概率。术中严格无菌操作，围术期适当应用抗生素防治感染，都为避免植入材料继发感染的有效措施。因此，作者认为，在经济条件允许的情况下，钛网钢板可做为胸壁重建材料的首选。

[1] Facciolo F, Cardillo G, Lopergolo M, et al. Chest wall invasion in non-small cell lung carcinoma: a rationale for en bloc resection[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2001, 121(4): 649-656.

[2] 谷兰海, 杜庆霞. 胸壁肿瘤切除后涤纶布修补巨大胸壁缺损42例临床分析[J]. 肿瘤防治研究, 2005, 32(9): 569-570.

[3] McCormack P M, Bains M S, Burt M E, et al. Local recurrent mammary carcinoma failing multimodality therapy[J]. Arch Surg, 1989, 124(2): 158-161.

[4] King R M, Pairolero P C, Trastek V F, et al. Primary chest wall tumors: factors affecting survival[J]. Ann Thorac Surg, 1986, 41(6): 597-601.

[5] Bagheri R, Haghi S Z, Kalantari M R, et al. Primary malignant chest wall tumors: analysis of 40 patients[J]. J Cardiothorac Surg, 2014, 9: 106-9.

[6] 茅乃权, 左传田, 周元明, 等. 胸壁肿瘤的外科治疗[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2005, 12(4): 299-300.

[7] 刘银刚, 马小槟, 胡琼, 等. 涤纶布修补胸壁肿瘤切除后巨大胸壁缺损46例[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(21): 3429-3433.

[8] 徐启明, 周乃康, 刘颖, 等. 105例胸壁肿瘤的诊断和外科治疗[J]. 中国肿瘤临床, 2007, 34(13): 750-753.

[9] 梁景文, 章翔, 王西玲. 钛颅骨修复材料对患者机体免疫功能的影响[J]. 第四军医大学学报, 2002, 23(23): 2120-2122.

2017-05-27

童继春

R 734.4

A

1672-2353(2017)21-111-02

10.7619/jcmp.201721040