低级别宫颈上皮内病变患者40例治疗及随访

党敏玲, 王彩娥, 倚西红

(陕西省富平县妇幼保健院, 1. 妇产科; 2. 检验科, 陕西 渭南, 711799)

低级别宫颈上皮内病变患者40例治疗及随访

党敏玲1, 王彩娥1, 倚西红2

(陕西省富平县妇幼保健院, 1. 妇产科; 2. 检验科, 陕西 渭南, 711799)

低级别宫颈上皮内瘤变; 宫腔镜宫颈病变电切术; 宫颈环形电切术; 期待治疗

中国每年有13万以上新发宫颈癌患者，其发生发展需经历一段长期、可逆的癌前病变时期，随着宫颈癌筛查技术的普及，越来越多低级别宫颈上皮内瘤变(CINⅠ)被筛查[1-3]。CINⅠ属于不完全宫颈癌前良性病变, 57%～60%的CINⅠ可自行消退，仅1%～11%病情进展，所以部分专家认为CINⅠ无需特殊治疗[4-6]。但临床行宫颈环形电切术(LEEP)治疗的CINⅠ患者仍有>20%术后病情进展为高危型宫颈上皮内瘤变，故认为CINⅠ患者需给予积极有效的临床治疗[7-8]。本研究回顾性分析本院40例接受手术或药物期待治疗的CINⅠ患者，分析其治疗效果及随访结果，探讨影响病情归转的关键因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年10月—2016年10月本院40例CINⅠ患者治疗和随访资料。纳入标准: 经宫颈活检、阴道镜、薄层液基细胞学(TCT)等检查确诊为CINⅠ者; 无宫颈癌前病变和宫颈癌病变史者; 随访资料完整者; 未接受过免疫治疗、盆腔治疗、物理治疗等者。排除标准: 高度鳞状上皮内瘤变者; 合并恶性肿瘤、血液类、免疫类、精神类等疾病者; 合并严重肝肾等器官功能障碍者; 重要随访资料不全者; 中途退出或放弃治疗方案者; 具有5-Fu软膏治疗史者; 妊娠及哺乳期妇女。40例患者年龄22～68岁，平均(38.89±6.84)岁; 已婚28例，未婚12例; 其中伴有中度宫颈糜烂者3例，重度宫颈糜烂者2例，依据治疗方式不同分为宫腔镜宫颈病变电切术组(TCRC组,n=12)、宫颈环形电切术组(LEEP组,n=13)和药物期待组(n=15), 3组患者在年龄、婚史、病情方面比较无显著差异(P<0.05)。

1.2 筛查和诊断

所有受检者处于非月经期，检查前3 d不行阴道冲洗或阴道内用药，检查前1 d无性生活，采用专用宫颈细胞采集毛刷采集宫颈脱落细胞标本待检。

1.2.1 TCT筛查: 将预先处理好的宫颈脱落细胞标本经全自动制片机制片，人工巴氏染色后于光学显微镜下观察染色结果。依据国际癌症协会细胞学癌症检测TBS分析系统[9]评估检测结果，分为阴性、意义不明显的非典型鳞状细胞(ASCUS)、可疑非典型鳞状上皮病变细胞(ASCH)、低度鳞状上皮内病变(LSIL)、高度鳞状上皮内病变(HSIL)和宫颈磷状细胞癌(SCC)。

1.2.2 HR-HPV检测: 将预先处理好的宫颈脱落细胞标本采用第2代杂交捕获(HC2)试剂盒(美国Digence公司)进行HPV检测，检测亚型包括HPV-16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68共13种亚型，诊断结果以相对光单位(RLU)/最小阳性对照RLU均值(RLU/CO)表示，当RLU/CO≥1.0, 则对应检出结果为阳性, <1.0结果则为阴性。

1.2.3 阴道镜宫颈活检: 于阴道镜下对可疑部位进行宫颈管骚刮术或多点取宫颈活检组织，后经1%甲醛固定后送去病理科检测; 依据WHO子宫颈肿瘤病理诊断和分类标准[10]评估检测结果，包括慢性炎症、轻度不典型增生(CIN Ⅰ)、中度不典型增生(CINⅡ)、重度典型增生(CIN Ⅲ)和宫颈磷状细胞癌(SCC)。

1.3 治疗方法

TCRC组: 月经干净后3～7 d手术，行全身麻醉，取膀胱截石位，行常规内外阴消毒，暴露宫颈，采用碘标识宫颈移行范围，于碘不着色范围外0.3～0.5 cm, 使用德国WOLF宫腔镜进行电切，功率40～60 W, 深度0.5～1.0 cm, 切除标本经10%甲醛固定送检; 对出血部位电凝止血，电凝功率20～40 W, 术后当日涂布烧伤膏，术后1～3 d注射抗生素预防感染，术后3个月内禁止阴道、盆浴冲洗和性生活。

LEEP组: 术前准备同TCRC组，手术采用高频电波刀依据病变范围进行电切，功率40～60 W, 深度0.7～1.0 cm, 锥底宽度1.5～2.0 cm; 后对出血部位进行电凝止血，电凝功率20～30 W, 切除标本处理方式和术后处理同TCRC组。

药物期待组: 给予药物期待治疗，包括聚甲酚磺醛栓、重组人干扰素栓等阴道局部给药。

1.4 随访

所有患者治疗后第1年每3个月来门诊复查1次，第2年后每6月复查1次; 均行TCT、HR-HPV以及常规妇科检查，检查期间连续2次检查结果为阴性者，改为每6月检查1次，判断患者治疗后归转情况。归转标准[11]: 病情逆转: HR-HPV结果为阴性, TCT检查为ASCUS或阴性; 病情持续: TCT检查为LSIL, 伴或不伴HR-HPV阳性，或TCT检查HSIL, 伴或不伴HR-HPV阳性。

1.5 统计学分析

实验数据分析采用SPSS 19.0软件处理，计量资料以平均数±标准差表示，行t检验，计数资料采用率(%)表示，行χ2检验，多组比较采用F检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

3组进行2～5年随访，平均随访(3.75±0.86)年, TCRC组病情逆转率75%(9/12), 持续率16.67%(2/12), 进展率8.33%(1/12), 而LEEP组分别为76.92%(10/12)、15.38%(2/12)、7.69%(1/12), 药物期待组73.33%(11/15)、20%(3/15)、6.67%(1/15), 3组差异无统计学意义(P>0.05)。TCRC组转阴率62.5%(5/8), LEEP组66.67%(6/9), 药物期待组75%(6/8), 3组差异无统计学意义(P>0.05)。

初筛TCT、初筛HR-HPV和持续HR-HPV感染是影响CINⅠ归转的单因素(P<0.05), 而年龄、绝经与否、性伴侣个数、是否累及颈管腺体、是否伴有宫颈糜烂不是影响CINⅠ归转的单因素(P>0.05)。见表1。多因素Logistic回归分析结果显示，持续HR-HPV感染(OR=16.152,P<0.001, 95%CI 9.425～31.525)是影响CINⅠ归转的独立危险因素。见表2。

表1 影响CINⅠ归转的单因素分析

表2 影响CINⅠ归转的Logistic回归分析

3 讨 论

宫颈癌的形成需经历轻度-中度-重度宫颈上皮内瘤变的癌前病变阶段，宫颈上皮内瘤变(CIN)本身不具有恶性肿瘤学特性，其中依据CIN细胞异型程度，可分为CINⅠ、CINⅡ和CIN Ⅲ 3个级别，其中CINⅠ属于最低级别，临床进展为宫颈癌仅1%～11.11%[12-14]。CINⅠ自然消退率高，临床过度治疗可增加患者焦虑、恐惧心理，不仅增加医疗费用，而且增加产科并发症发生风险[15]。此外, CINⅠ患者经LEEP术治疗后，并不能有效降低疾病进展风险[16]。本研究回顾性分析我院40例低级别宫颈上皮内瘤变治疗结果发现，药物期待治疗的效果与TCRC术以及LEEP术治疗效果相近，说明药物期待观察治疗是CINⅠ患者较佳治疗方式。

宫腔镜宫颈病变电切术和宫颈环形电切术是治疗CINⅡ和CINⅢ主要方法，具有操作简单、费用低等优点，对于CINⅠ具有较佳治疗方法[17], 袁莉等[18]对比TCRC和LEEP术治疗低级别宫颈上皮瘤变患者发现，两者临床疗效相当，但TCRC在减少术中出血方面更加优于LEEP。本研究TCRC组、LEEP组和药物期待组的病情归转情况以及HR-HPV转阴情况差异不大，说明药物期待治疗是CINⅠ相对理想方法。叶优春等[11]报道显示, CINⅠ患者行LEEP锥切术和药物期待治疗的逆转率分别为84.6%、89.1%, 进展率为2.6%和2.4%, 与本研究报道相差不大，具有一致性。耿宇宁等[16]发现, CINⅠ患者行LEEP锥切刀和期待治疗效果无显著性差异，认为药物期待治疗CINⅠ更加安全有效，与本研究观点一致。

本研究通过影响CINⅠ归转的危险因素分析发现，持续HR-HPV感染是影响CINⅠ归转的独立危险因素，提示药物期待观察治疗期间，需对患者严密随访，警惕病变进展。人乳头瘤状病毒(HPV)持续感染是诱发宫颈癌和癌前病变的关键致病因素，几乎全部宫颈癌切除标本本均检测出HPV感染, HR-HPV感染诱发宫颈癌，需经获得HPV感染、持续性HPV感染、宫颈癌前病变，再至宫颈癌阶段, HPV感染患者中, 90%以上属于一过性感染，可于感染后1～2年内消失，持续2年以上则需警惕宫颈癌前病变风险[19]。文献[20]报道高危型HPV持续感染患者发生高度宫颈上皮内瘤变危险度较HPV阴性者高出10～12倍，本研究证实HR-HPV持续感染影响CINⅠ病情归转的危险度为16.152, 提示鉴别持续HPV感染对预防宫颈癌癌前病变具有重要意义。本研究虽证实药物期待治疗是CINⅠ的较为理想治疗方式，同时警惕HR-HPV持续感染的危险性，但本研究样本量相对偏少，后期还需加大样本量进一步验证。

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2017-06-09

陕西省科技攻关项目部分资助[2012k7-G3(7)]

R 711.74

A

1672-2353(2017)21-225-03

10.7619/jcmp.201721094