未行常规胃肠减压的结直肠手术病例回顾性分析

戴艳然, 冯向瑛, 罗梦佳

(第四军医大学第一附属医院, 陕西 西安, 710032)

未行常规胃肠减压的结直肠手术病例回顾性分析

戴艳然, 冯向瑛, 罗梦佳

(第四军医大学第一附属医院, 陕西 西安, 710032)

结直肠手术; 鼻胃管; 胃肠减压; 加速康复外科; 围术期

传统观念[1]认为，胃肠手术应常规于术前放置鼻胃管行胃肠减压，减少气体和液体的积聚，降低胃肠道压力，防止腹胀、恶心呕吐、吻合口瘘，促进胃肠功能恢复和缩短住院时间。随着加速康复外科在结直肠手术的成功运用，其认为结直肠手术不应常规放置鼻胃管减压，这样可以降低术后发热、肺不张及肺炎的发生[2]。刘展等[3]荟萃分析显示，国内结直肠手术不置胃管的执行率只有53.22%。国外的调查[4]显示，在胃切除手术中常规放置胃肠减压者占92%, 小肠切除手术常规胃肠减压者约有72%, 而在结直肠切除吻合术中常规放置胃管者比例达到49%。本院从2017年3月开始在下消化道外科试行结直肠手术不常规放置鼻胃管减压，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年3—6月择期结直肠手术患者173例，临床问诊大便正常，结肠镜检查报告显示进镜顺利，可到达回盲部，术前未行常规胃肠减压。其中男106例，女67例，年龄28～85岁，平均年龄(61.18±8.81)岁; 结肠癌根治术71例，直肠癌根治术87例，造口还纳术15例，横结肠造口术1例。

1.2 方法

对173例手术患者的病例资料及术后回访资料进行回顾性总结与分析，统计手术中临时胃肠减压的发生率、术后腹胀的发生率及术后恶心呕吐的发生率。

2 结 果

术中因胃胀影响手术操作而临时插鼻胃管的患者有10例，占5.78%; 术后腹胀的发生率为23.12%; 术后单纯恶心的发生率为32.37%; 术后恶心呕吐的发生率为11.56%; 术后吻合口瘘的患者1例。见表1。

表1 173例未行常规胃肠减压手术患者并发症发生情况[n(%)]

3 讨 论

常规胃肠减压的目的是减少胃肠吻合口瘘的风险，但王建忠等[5]研究报道，非胃肠减压组与胃肠减压组对比，术后吻合口瘘的发生率差异无统计学意义，与彭南海[6]的研究结果一致。本研究173例结直肠手术患者，排除直肠癌预防造瘘患者23例，腹会阴联合直肠癌切除、结肠造瘘25例, 125例患者进行了病灶切除后吻合，只有1例发生了吻合口瘘，发生率为0.8%, 本例患者采用生理盐水与臭氧液持续冲洗等保守方法治疗后痊愈出院。

本研究显示，术后腹胀的发生率为23.26%; 术后恶心的发生率为32.56%; 术后呕吐的发生率为11.63%, 呕吐物主要是胃液。有研究[7-8]认为，非胃肠减压组术后恶心、呕吐的发生率小于胃肠减压组。术后恶心呕吐的发生率为外科手术30%(包括心脏和神经科的手术)，其主要危险因素除了术后用阿片镇痛外，还包括女性、非吸烟者、恶心呕吐病史或晕动症、术中使用吸入麻醉药和大剂量阿片[9]。以结构化的方式、选择性地使用止吐的药物及鼓励早期经口进食可以降低术后恶心呕吐的发生[10]。

胃肠减压措施是将鼻胃管由鼻孔插入，经由咽部、食管到达胃内，由于咽喉部神经分布丰富，对异物刺激非常敏感[11], 故留置胃管常使患者感到不适，如恶心、呕吐、鼻腔出血等，反复插管不仅导致患者依从性差，还可增加患者的紧张情绪。Morrison Rs等[12]的一项医院16项常规操作导致的疼痛调查显示，鼻胃管安置带来的疼痛仅次于动脉血标本的采集。曾有文献[13]报道因行胃肠减压而致心脏性猝死的病例。

部分医护人员认为，气管插管后，因患者的主动吞咽功能丧失及气管插管的影响，术中临时插入胃管有一定的困难。根据作者的临床观察，术前由病房护士在患者清醒状态下置入的胃管，不能保证100%成功，有插入气管的情况发生。Mohiuddin等[14]曾报道了1例胃管插入右侧肺部上段导致患者肺损伤的病例。也有患者鼻胃管盘曲在口腔或者食管狭窄处，术中抽吸胃管失败，而由手术室护士在全麻状态下重新置管。患者气管插管后，套囊在充气状态下只能填塞气管管腔，并不影响食管，并且气囊导管套囊位于食管口下方，而一旦胃管进入食管，都能顺利送入胃内[15]。所以，即使术前没有放置鼻胃管进行胃肠减压，术中出现特殊情况可在全麻状态下临时放置，并不影响手术的顺利开展，也不增加麻醉误吸的风险。

[1] Jottard K, Hoff C, Maessen J, et al. Life and death of the Nasogastric tube in elective colonic in the Netherlands[J]. Clin Nutr, 2009, 28(1): 26 -28.

[2] 中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组. 结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)[J]. 中华消化外科杂志, 2015, 14(8): 606-608.

[3] 刘展, 李云涛, 姜华, 等. 结直肠外科快速流程国内运用现状[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(9): 1061-1065.

[4] Nathan B N, Pain J A. Nasogastric suction after elective abdominal surgery: a randomized study[J]. Ann R Coll Surg Eng, 1991, 73: 291-294.

[5] 王建忠, 江志伟, 鲍扬, 等. 胃肠道手术中不常规留置胃肠减压管并早期进食的临床应用研究[J]. 中国实用外科杂志, 2009, 29(4): 331-332.

[6] 彭南海, 叶向红, 李巍, 等. 快速康复外科胃肠道手术不置胃肠减压管并早期进食的护理研究[J]. 中华护理杂志, 2009, 44(10): 911-913.

[7] 沈芳, 房启蒙, 袁丽芳, 等. 直肠癌前切除术后常规放置胃肠减压并禁食与不留置鼻胃管并早期进食的对比研究[J]. 现代临床护理, 2012(5): 12-14.

[8] 庄巧瑜, 陈耿臻, 韩慧, 等. 不留置胃管在腹腔镜结直肠癌手术中临床疗效的单盲对照研究[J]. 中国现代医生, 2014, 52(26): 139-141.

[9] 金毅, 邵芹, 李伟彦. 快通道麻醉在加速康复外科中的作用[J]. 实用临床医药杂志, 2007, 11(5): 15-19.

[10] Fearon K C H, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, et al. Enhanced recovery after surgery: A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection[J]. Clinical Nutrition, 2005, 24: 466-477.

[11] 罗小娟, 谢佩珠. 不同方法置胃管病人不良反应的观察[J]. 南方护理学报, 2005, 12(2): 9-10.

[12] Morrison R S, Ahronheim J C, Morrison G R, et al. Pain and discomfort associated with common hospital procedures and experience[J]. J Pain Symptom Manage, 1998, 15(2): 91-101.

[13] 王素萍. 行胃肠减压插管引起猝死1例[J]. 实用乡村医生杂志, 2000, 7(6): 4-4.

[14] Mohiuddin S A, Al Kaabi S, Butt T, et al. Down the wrong road-a case report of inadvertent nasogatric tube insertion leading to lung laceration and important pearls to avoid complications[J]. Qatar Med J, 2017, 2016(2): 12-9.

[15] 赵玉英, 耿淑琴, 陶仁海. 全麻气管插管后胃管置入方法探讨[J]. 护士进修杂志, 2008, 11(23): 2015-2016.

2017-07-08

R 574.6

A

1672-2353(2017)21-219-02

10.7619/jcmp.201721091