凶险型前置胎盘40例临床分析

陈丽云

(南京医科大学附属常州妇幼保健院 妇产科, 江苏 常州, 213003)

凶险型前置胎盘40例临床分析

陈丽云

(南京医科大学附属常州妇幼保健院 妇产科, 江苏 常州, 213003)

凶险型前置胎盘; 产后出血; 输血; 胎盘植入

凶险型前置胎盘最早由Chattopadhyay等[1]定义，指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘。更多的学者[2]建议将既往有剖宫产史，此次妊娠胎盘附着于原子宫瘢痕部位者称为凶险型前置胎盘。随着剖宫产率的升高，凶险型前置胎盘以及胎盘植入的发生率也相应增高。本文回顾性分析2014年7月—2016年12月住院分娩的40例凶险型前置胎盘孕妇及192例普通型前置胎盘孕妇的临床资料，对2组进行对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年7月—2016年12月在常州市妇幼保健院住院分娩的192例前置胎盘孕妇，回顾性分析40例凶险型前置胎盘、152例普通型前置胎盘的临床资料。全部病例均经彩超确诊为前置胎盘，凶险型前置胎盘诊断结合既往剖宫产史，超声证实胎盘附着于原子宫瘢痕部位。所有病例最后均由手术确认，有无植入以术中发现及术后病理诊断为准。

1.2 方法

2组孕妇均以剖宫产终止妊娠，术中若胎盘不能自娩，可行人工剥离胎盘，产后根据宫缩及出血情况酌情使用卡贝缩宫素静推、卡前列素氨丁三醇宫体肌注，必要时术中行双侧子宫动脉上行支结扎术, B-Lynch缝合术，宫腔球囊填塞或纱条填塞，填塞的球囊或纱条24 h内取出。术中行保守性手术后，患者生命体征不平稳者需行子宫切除术。对2组孕产妇的孕产次，流产次数以及初次阴道出血时间，分娩孕周、出血量、输血量、产后出血率、输血率、胎盘植入率、胎盘黏连率、手术方式、子宫切除率及围生儿预后等情况进行比较。孕产妇产时及产后24 h出血量统计采用负压瓶采集法、面积法测量敷料血、敷料及会阴垫集血称重法。

2 结 果

凶险型前置胎盘患者与普通型前置胎盘患者在孕产次、流产次数、分娩孕周等方面比较，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表1。凶险型前置胎盘组1例术前行输尿管支架置入术，预防输尿管损伤, 2例术中行膀胱镜检查。凶险型前置胎盘组术中平均出血量为(2 244.33±2 314.97) mL, 普通型组术中平均出血量为(726.67±979.42) mL, 凶险型前置胎盘平均输血量为(628.07±471.64) ml, 普通型前置胎盘输血量为(73.68±201.79) mL, 差异有统计学意义(P<0.01)。2组术中情况比较，差异均匀统计学意义(P<0.05)。见表2。凶险型前置胎盘组早产儿29例(72.5%), 普通型前置胎盘组早产儿95例(62.5%); 凶险型前置胎盘新生儿窒息9例(22.5%), 普通型前置胎盘18(11.8%)。凶险型前置胎盘早产儿发生率、新生儿窒息的发生率均高于普通型前置胎盘，但差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 不同类型前置胎盘患者一般情况比较

与普通型组比较, *P<0.05。

3 讨 论

子宫内膜病变或损伤是前置胎盘形成的重要病因，孕产次及流产次数的增多，导致子宫内膜的损伤，再次妊娠时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为摄取更大的营养而增加胎盘面积，延伸

表2 凶险型前置胎盘与普通型前置胎盘术中情况比较[n(%)]

与普通型组比较, *P<0.05。

到子宫下段。前次剖宫产手术疤痕可妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移，导致了前置胎盘发生率的增高[3], 特别是凶险型前置胎盘。正常胎盘附着于子宫内膜海绵层，而剖宫产能导致底蜕膜部分性或完全性缺失，致胎盘绒毛侵入部分肌层，甚至穿透子宫肌壁直达浆膜。随着剖宫产次数增加，子宫切口瘢痕形成及内膜损伤加重，前置胎盘伴植入的发生率进一步增加。

本研究回顾分析了30例凶险型前置胎盘患者，其分娩孕周、产后出血、输血率、胎盘黏连、胎盘植入率均较普通型前置胎盘有显著差异(P<0.05)。凶险型前置胎盘导致的产后出血具有出血凶猛、量大等特点，常导致难以控制的产后出血。Zhu等[4]研究表明，凶险型前置胎盘终止的孕周显著小于普通型前置胎盘(P<0.01)。产后大出血、输血、胎盘植入和子宫切除术与本研究结果一致。王英兰等[5]对127例凶险性前置胎盘的分析表明，根据前置胎盘类型分为中央性前置胎盘组与部分性前置胎盘组，根据术中胎盘剥离情况分为胎盘植入组、胎盘黏连组及正常剥离组，中央性前置胎盘组的植入率、黏连率、出血量、输血量显著高于部分性前置胎盘(P<0.05)。

凶险型前置胎盘出血是最主要的风险，术前充分准备及术中的手术处理是成功的关键。本研究中前置胎盘均由腹部超声诊断，对于植入型凶险性前置胎盘的高风险孕妇，超声是诊断的首选方法，MRI可作为重要的辅助手段，超声的不足之处恰恰为磁共振的优势所在，二者联合应用可以优势互补，提高植入型凶险性前置胎盘的诊断准确性[6]。国外有文献[7]报道，经阴道超声检查的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均高于经腹部超声检查，且其安全性已得到证实，即使阴道流血时仍被认为是安全的。

本研究中凶险型前置胎盘组术中行双侧子宫动脉上行支结扎术, B-Lynch缝合，宫腔填塞的比例均较普通型前置胎盘有显著差异(P<0.05)。周紫琼等[8]对植入型凶险型前置胎盘患者38例进行临床分析, 19例剖宫产术中胎儿娩出后早期行双侧子宫动脉上行支结扎，然后处理胎盘的为病例组; 术中仅按常规处理胎盘的19例为对照组，研究发现在植入型凶险型前置胎盘剖宫产术中早期结扎双侧子宫动脉上行支可以显著减少出血量。Du[9]在凶险型前置胎盘的预防措施中指出，为预防凶险型前置胎盘一些严重的并发症，一些简单的预防性外科手术是必要的，首先最重要的就是子宫动脉结扎，可根据胎盘附着的位置必要时行楔形切除术。 髂内动脉和子宫动脉栓塞也是一种有效的方法来治疗凶险型前置胎盘出血的产后出血，并提供了一个保留子宫的新选择[10]。术前预防性植入输尿管支架、堵塞盆部血管、植入髂总动脉球囊导管甚至腹主动脉球囊导管等措施，虽不常规采用，但可根据患者的具体情况进行选择[11]。

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10.7619/jcmp.201721093

2017-05-22