输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石173例临床效果观察

施东辉, 陈 奇, 杨祖佑, 何兆飞

(1. 江苏省苏州市吴中人民医院 泌尿外科, 江苏 苏州, 215128;2. 上海交通大学附属仁济医院 泌尿外科, 上海, 200127)

输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石173例临床效果观察

施东辉1, 陈 奇2, 杨祖佑1, 何兆飞1

(1. 江苏省苏州市吴中人民医院 泌尿外科, 江苏 苏州, 215128;2. 上海交通大学附属仁济医院 泌尿外科, 上海, 200127)

输尿管镜; 钬激光; 输尿管结石; 效果

随着输尿管镜技术的发展，输尿管结石手术可降低了泌尿系结石发病率和手术费用[1], 输尿管镜手术微创及安全特性将逐渐取代传统碎石及开放手术。本研究收集2009年3月—2015年8月在本院及上海仁济医院东院输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石173例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组手术患者173例，其中男95例，女78例; 年龄19～69岁，平均(34.1±5.3)岁; 输尿管上段结石22例，输尿管中段结石52例，输尿管下段结石99例，双侧结石3例; 结石直径(0.91±0.45) cm。患者入院均行泌尿系彩超、KUB, CT, 或IVP检查确诊，术前当天加以复查核实。

1.2 方法

研究设备采用Wolf Fr 8/9.8及Wolf Fr 6.8/8输尿管硬镜和大华钬激光碎石机。麻醉采用全身麻醉或腰-硬联合麻醉。麻醉成功后，患者取截石位，患侧下肢放低，健侧肢体抬高输尿管镜直视下镜，检查双侧输尿管开口，将输尿管镜靠近患侧输尿管开口处，用注射器加压注水，使输尿管开口扩张，置入斑马导丝或M型导丝后，旋转镜体180°, 用镜体上挑导丝，撑开输尿管开口后，顺输尿管方向进镜。在通过输尿管壁间段过程中，逐步旋转镜体恢复正常位，上行过程中始终保持导丝前端位于视野内，进镜至结石处，观察结石大小，有无输尿管狭窄，息肉包裹等特殊情况。若导丝已通过结石平面并确保在正常输尿管腔内时，综合考虑结石处理难易程度，如结石较大，视野较模糊，息肉包裹等复杂情况，则保留安全导丝后，退镜，再进镜至结石处，激光碎石如果导丝未能通过结石平面，则在直视下。寻找结石与输尿管壁间隙，重新调整导丝方向使其能通过结石平面。如果反复尝试均无法通过时，可先用钬激光将突至腔内的息肉部分切割气化，并确切止血，在结石边缘处碎石直至输尿管管腔可以通过安全导丝后，退镜。再置入导丝，重新进镜至结石上方后慢慢退镜至结石处压着结石。经输尿管镜操作通道插入550 pm光导纤维，直抵结石，光纤头距输尿管镜面至少1.0 cm, 避免碎石时局部高温或激光直接击打击镜面而损坏输尿管镜。从边缘向中央逐步碎石至结石直径小于1～2 mm, 如是输尿管上端结石可置入结石封堵器越过结石平面后张开固定结石后再行碎石。钬激光设置功率为1.0～1.5 J/15～20 Hz, 术后常规留置F6或F7DJ管2～4周，保留导尿2～3 d。

2 结 果

173例患者中, 166例一期碎石成功, 4周后复查结石排尽率为95.95%(166/173), 输尿管上、中、下段结石排尽率分别为81.82%(18/22)、96.15%(50/52)、98.99%(98/99)。手术时间(34.8±11.5) min。7例患者输尿管镜钬激光碎石术中终止，改行其他治疗方式。4例输尿管上段结石患者中, 3例结石漂移至肾盂，留置DJ管后行ESWL碎石治愈; 1例因输尿管严重扭曲无法到达结石改开放手术。2例输尿管中段结石患者中, 1例因输尿管严重狭窄转开放手术; 1例放置F7DJ管扩张输尿管后2周再行钬激光顺利碎石。1例输尿管下段结石患者，因输尿管口过于狭窄扩张失败，放置F7DJ管扩张输尿管后两周再行钬激光顺利碎石。173例患者中, 21例合并输尿管息肉，激光汽化切割后继续手术。13例合并输尿管开口狭窄，其中14例经扩张后进镜碎石成功, 1例因输尿管开口过于狭窄，扩张后仍无法进镜，放置F7DJ管扩张输尿管后两周再行钬激光顺利碎石。7例合并输尿管狭窄，其中5例经机械扩张或内切开后继续手术, 2例因狭窄严重放置F7DJ管扩张输尿管后2周再行钬激光顺利碎石。4例输尿管穿孔，其中导丝刺穿2例，激光光纤刺穿1例，激光烧穿1例，及时找到输尿管正道，放置DJ管引流4周治愈。4例出现输尿管假道，与放置导丝和导管有关，及时找到输尿管正道，放置DJ管引流4周治愈1例因输尿管上段严重扭曲无法进镜改开放取石。常见并发症中2例术后高热，急性肾盂肾炎予以支持，抗炎对症处理后好转治愈。124例出现肉眼血尿，多在1周内自行消失。腰痛18例，腹部胀痛12例，新发尿路感染17例，在对症处理，拔除DJ后均治愈。术后2～3 d拔除导尿管, 2～4周拔除DJ管，术后住院(3.6±2.4) d, 术后随访未见输尿管及尿道狭窄发生。

3 讨 论

输尿管镜钬激光碎石技术于20世纪90年代初在国外诞生，钬激光碎石手术在治疗泌尿系结石方面得到了广泛应用[2], 90年代末被国内引进，因其创伤小、手术时间短、疗效好，现在多数县级医院也逐步开展了此类技术。钬激光是钇铝石榴石晶体中的钬为介质的脉冲式固体激光，波长为2100 nm所生成能量能够通过光纤进行传导，通过汽化后所生成能量会传到结石，经“钻孔效应”将结石汽化成较细小碎石颗粒，能够高效将各类成分泌尿系统结石予以粉碎，多余能量被水吸收。钬激光在达到碎石目的同时，还能够准确予以切割及止血，因此相对于其他碎石法，钬激光碎石术具有较高优越性，能够同时解决输尿管狭窄、息肉及结石粘连等。

随着钬激光碎石术在临床中得到日益推广，手术失败的概率和并发症发生的概率日益减少，结合临床工作经验现归纳如下: ① 进镜失败: 最常见的是输尿管开口狭窄，输尿管末端是输尿管最狭窄处，上尿路结石多发在输尿管下端，并刺激黏膜水肿及炎性息肉形成，反复输尿管炎症，结石刺激，使输尿管壁形成瘢痕，形成狭窄环。手术时保持膀胱空虚，减小输尿管壁内段与输尿管间嵴夹角，输尿管开口有结石存在可先试碎石，或用导管试将其适当上推后再进镜。如果找不到开口可先找到健侧所对应的隆起部位，在导丝的指引下逐步寻找如见输尿管开口明显狭窄，可用输尿管导管或鳄嘴钳扩张输尿管开口，如还是无法进入，可用钬激光切开输尿管口前上缘，长度小于5 mm, 再放置导丝进镜。② 上端结石漂移: 采取头高脚低位; 安全导丝伸出镜头端不要太长，防止进镜时出现结石漂移; 看见结石后从结石边缘置入结石封堵器撑开固定结石后再钬激光碎石; 打结石时最好低压人工注水，以看清结石为准，减轻腔内压力防止结石漂移; 打结石时采用高频，从结石边缘向中心逐步蚕食击打。③ 炎性息肉: 炎性息肉是造成输尿管穿孔，假道形成的重要原因，处理时应注意以下几点。输尿管炎性息肉较短，大多呈乳头状，部分息肉严重时完全堵塞输尿管管腔并包裹结石，使术者难以看到结石，应先调整钬激光功率，频率15～20 Hz能量2.0～2.5 J; 烧灼较大、影响视野的息肉，并止血彻底，暴露结石即可，不要过度追求干净，一般消除结石后，息肉会逐渐萎缩消失。④ 嵌顿性输尿管结石，输尿管狭窄: 输尿管镜下见到嵌顿的结石后，应注意从结石下极一侧开始碎石，对结石进行“蚕食”，等结石彻底松动后，力争将残石推离嵌顿区，在正常管腔内继续碎石。对怀疑结石远端输尿管狭窄者，术前需通过IVU或MRU检查充分了解狭窄段部位及长度。术中直视下将安全导丝插过狭窄段，可沿导丝尝试用镜鞘，球囊导管机械扩张或钬激光输尿管壁内切开。⑤ 术后感染: 如梗阻时间较长，有感染症状，或尿白细胞超过5～10个每高倍镜视野，待控制感染后再行手术; 综合评估患者病情，尽量缩短手术时间; 改用手工注水降低输尿管腔内压力; 术中停止进水，并打开镜体尾端阀门，放水，减轻肾盂内压力，同时也可保持一定时间的较清晰的手术视野进行碎石; 腔内操作过程中可给予静推呋塞米20 mg增加尿量; 如术中发现结石上方积脓，需充分引流，留取标本作尿培养后，尽快结束手术，必要时放置DJ管后行二期手术; 术前30 min使用抗生素预防。⑥ 术后膀胱刺激，及腰痛症状: 尽量放置不超过24 cm的DJ管，远端卷曲位于患侧输尿管开口旁，避免越过膀胱中线到达对侧空间，两端盘曲尽量完全，避免末端扎向组织黏膜。在安全性有效性的前提下，尽早拔管。早期，少下床活动，保证膀胱内低压; ⑦ 减少术中并发症: 术中操作一定要轻柔、细致，切忌动作粗暴，盲目操作，避免造成不必要的损伤; 退镜困难一般由镜体嵌顿引起，由于输尿管镜的镜体后端比前端粗，当输尿管镜前端上行至较高的部位时，后端较粗的镜体可能会卡在输尿管较窄的某处如膀胱壁内段或狭窄处。术中输尿管蠕动收缩，输尿管黏膜与镜体反复摩擦而水肿，镜体与输尿管之间残留较大结石等都有可能导致退镜困难。发生退镜困难时可先稍等片刻，有时待输尿管蠕动收缩过后可以自行缓解，如果仍无法退镜，可适当增加肌松药和镇痛药，轻轻旋转镜体，在留置导丝的基础上边旋转，边之字形走向退镜，勿暴力强行退出，一般均可使嵌顿松解顺利退镜[3]; 输尿管镜进出输尿管的次数不可太多，避免出现输尿管壁损伤，水肿。

总之，手术的成功和并发症的减少与手术者的经验，操作熟练程度呈正相关，经尿道输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石效果明显，创伤小、时间短、并发症少、恢复快，值得临床推广应用。

[1] Geavlete P, Multescu R, Geavlete B. Pushing the boundaries of ureteroscopy: current status and future perspectives[J]. Nature Reviews Urology, 2014, 11(7): 373-8.

[2] Patel A P, Knudsen B E. Optimizing use of the holmium: YAG laser for surgical management of urinary lithiasis[J]. Current Urology Reports, 2014, 15(4): 397-399.

[3] 肖迪, 孙永昌, 向阳. 输尿管镜术中进退镜困难的原因分析与对策[J]. 现代泌尿外科杂志, 2013, 18(3): 368-370.

2017-06-26

R 693

A

1672-2353(2017)21-130-03

10.7619/jcmp.201721049