结构化肺部感染预防护理方案在ICU颅脑损伤患者中的应用

高 佳, 刘 云, 曹丽芬

(江苏省金湖县人民医院, 1. 护理部; 2. ICU, 江苏 淮安, 211600; 3. 江苏省宜兴市人民医院 护理部, 江苏宜兴, 214200)

结构化肺部感染预防护理方案在ICU颅脑损伤患者中的应用

高 佳1, 刘 云2, 曹丽芬3

(江苏省金湖县人民医院, 1. 护理部; 2. ICU, 江苏 淮安, 211600; 3. 江苏省宜兴市人民医院 护理部, 江苏宜兴, 214200)

颅脑损伤; 肺部感染; 结构化护理

肺部感染是颅脑损伤患者的常见并发症[1], 可严重影响预后，也是导致颅脑损伤患者死亡的重要原因。本院ICU选取52例颅脑损伤患者为研究对象，探讨颅脑损伤患者的结构化肺部感染预防护理方案，旨在为制定标准护理流程提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月—2017年1月收入ICU的颅脑损伤患者54例，男45例、女9例，脑出血9例，颅脑外伤45例，其中合并肋骨骨折8例; 非手术治疗4例，“钻孔引流术”2例，“颅内血肿清除+去骨瓣减压术”46例，气管切开25例，死亡1例; 排除入院时已发生肺部感染和既往有COPD的患者。共纳入研究对象52例，按照随机数字表法分为实验组和对照组各26例。实验组患者年龄(58.6±11.6)岁，GCS评分(6.0±2.7)分，机械通气时间(96.9±74.5) h, ICU住院时间(10.5±6.8) d; 对照组患者年龄(59.4±14.3)岁，GCS评分(6.1±2.5)分，机械通气时间(98.5±68.9)h，ICU住院时间(10.6±7.7) d。2组患者年龄、ICU住院时间、GCS评分、机械通气时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过本院医学伦理委员会审批，所有家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 建立颅脑损伤患者的结构化肺部感染预防护理方案: 实验组应用结构化管理模式，查阅相关文献[2-4], 结合本院实际情况，确定方案内容。包括18个条目: ① 床头抬高30～45°。② 保持人工气道气囊压力25～30 cmH2O, 每4～6 h监测1次。③ 每6 h常规行口腔护理，采用氯己定口腔护理液、儿童软毛牙刷刷牙、口腔冲洗、棉球擦洗相结合的方法，并观察口腔黏膜情况，根据BOAS量表评分选择口腔护理频次。④ 声门下间断吸引分泌物，1次/h。⑤ 呼吸机管道冷凝水积水杯始终处于最低位置，冷凝水及时倾倒，按医疗废物处理，不能超过积水杯的1/2。⑥ 呼吸机螺纹管每患者更换1次，有明显分泌物污染时及时更换; 湿化器添加水应使用灭菌水，每天更换。⑦ 机械通气期间主动加温湿化，保持Y型接头处气体温度34～41 ℃, 相对湿度100%, 绝对湿度33～44 mgH2O/L。⑧ 每天协助医生评估是否可以撤机和拔管，尽量减少机械通气和插管时间。⑨ 遵医嘱予早期肠内营养，执行肠内营养护理常规，每4 h监测胃残留，超过500 mL暂停肠内营养，遵医嘱使用胃肠动力药。⑩ 严格手卫生，无菌吸痰，按需吸痰。雾化吸入, 3～4次/d, 雾化器每天消毒。脱机后行气管切开者要进行持续气道加温湿化治疗，采用“费雪派克850”主动加温湿化系统和“泰利福”氧气驱动雾化加温湿化系统，根据痰液黏稠度、有无痰痂形成、气道黏膜出血、湿化管路内水蒸汽外观情况综合判断湿化效果，调节湿化量。每2 h翻身拍背，翻身侧卧位45°以上，采用简易呼吸器面罩作为叩背器，拍背频率120次/min, 由下往上，由外往内，避开脊柱，分为6条纵线，每条纵线7次，重复3遍, 2名护士交替拍背各1 min。手术3～4 d后遵医嘱体外震动排痰联合体位引流，使用背心式排痰机，半卧位5 min, 左侧头低脚高位10～15°5 min, 右侧头低脚高位10～15°5 min, 排痰结束后人工吸痰，注意选择符合患者体型的排痰背心。呼吸功能锻炼，对昏迷有人工气道者采取简易呼吸器膨肺，每班常规2 min, 每次吸痰后1 min。早期进行被动活动，全范围关节活动15～20 min/次, 2次/d。请康复医师进行专科康复，辅助理疗、按摩、针灸及电神经肌肉刺激。保持层流病室温度22～24 ℃, 湿度50%～60%, 每天用伽马消毒湿纸巾擦拭床边仪器设备和床单元2次。定期监测层流净化系统净化效果，每月进行物体表面和空气菌落数培养。观察体温、咳嗽、咳痰情况、血常规、降钙素原、胸部CT、X线、痰培养结果，及时发现肺部感染。制定颅脑损伤患者的结构化肺部感染预防护理方案执行单，将18个条目具体化，使护士在具体工作中有章可循，按流程工作，提高依从性。结构化肺部感染预防护理方案内容效度由院危重症护理小组专科护士进行预实验，并请省内其他三甲医院危重症护理专家进行内容效度检验，以研讨会形式集中讨论进行修订和完善。

1.2.2 培训及考核: 由本院2名省级危重症护理专科护士对ICU所有护士进行结构化肺部感染预防护理方案内容培训，对所有参加培训的护士进行实践操作考核，包括气管插管患者的口腔护理、经人工气道吸痰、手卫生、昏迷患者的翻身拍背、气道加温湿化、雾化吸入、体外震动排痰、声门下吸引、气囊压监测、气管切开换药、体位引流、简易呼吸器膨肺、痰培养标本采集。

1.2.3 实验组结构化肺部感染预防护理方案: 填写颅脑损伤患者结构化肺部感染预防护理方案执行单，床位护士按照护理方案执行单具体内容执行肺部感染预防措施，每执行1条打钩并签名，责任组长每天督查床位护士执行的规范性和及时性，并在床位护士签名后面加签名，护士长定期抽查。如患者发生肺部感染，应在执行单上注明。

1.2.4 对照组护理措施: 按照ICU一般护理常规、机械通气护理常规、气管切开护理常规实施护理，遵医嘱执行体外震动排痰和气道加温湿化、雾化吸入治疗。

1.3 效果评价

比较2组患者肺部感染发生率。肺部感染诊断标准: 根据临床肺部感染评分(CPIS)量表，综合临床、影像学并结合微生物检验结果，评分≥6分为肺部感染[5]。

2 结 果

本研究结果显示，实验组26例患者在ICU住院期间发生肺部感染4例(发生率为15.3%), 对照组26例患者发生肺部感染11例(发生率为42.3%), 2组患者肺部感染发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05), 说明结构化肺部感染预防护理方案能降低ICU颅脑损伤患者的肺部感染发生率。

3 讨 论

颅脑损伤后，尤其是颅高压或脑疝时，强烈的应激刺激可导致交感神经过度兴奋，分泌大量儿茶酚胺，使血管收缩、外周血管阻力明显升高，造成神经源性肺水肿; 损伤后机体产生大量炎性介质进入循环，特别是白介素-1的释放，极易引起急性肺损伤; 机械通气需进行气管插管等侵入性操作，镇静低温治疗会抑制咳嗽反射，造成痰液聚集，发生肺不张，这些危险因素都会使颅脑损伤患者发生肺部感染。

本研究制定的结构化护理方案中，首先所有护理条目的制定都根据各项国际指南和文献，结合颅脑损伤患者具体病情特点和本院实际工作经验，使得护理措施具有科学性和可操作性，如拍背用简易呼吸器面罩、昏迷患者用简易呼吸器膨肺进行呼吸功能锻炼等。由于重症颅脑损伤患者每日中断镇静策略的有效性和安全性尚有待证实[6], 故VAP预防指南中每日唤醒计划暂未列入护理方案中，而是根据患者脑功能恢复情况遵医嘱执行，术后3～4 d后脑水肿高峰消退后才使用震动排痰，避免头部震动引起再出血等。结构化护理方案运用结构化管理思想，将护理问题从顶层向下逐层分解，使得每阶段处理的问题都控制在护士容易理解和处理的范围内，目前也应用于其他护理问题的解决方案中[7]。

综上所述，颅脑损伤患者极易发生肺部感染，结构化肺部感染预防护理方案能为护士提供标准化的护理工作流程，使护理工作有章可循，而护理方案执行单的执行可对护士工作形成有效约束，提高护士执行力，进而降低颅脑损伤患者的肺部感染发生率，值得在临床推广。

[1] 季文英, 项贤美, 张青丽. 重型颅脑损伤并发肺部感染的原因分析及护理[J]. 护士进修杂志, 2011, 9(26): 813-814.

[2] 江梅, 刘冬冬, 黎毅敏. 呼吸机相关性肺炎诊疗指南询证解读[J]. 中国询证医学杂志, 2016, 16(1): 33-35.

[3] 周玉华, 朱薇仪, 许燕杏, 等. 呼吸机集束化护理在颅脑外科机械通气患者中的应用[J]. 中华现代护理杂志, 2013, 19(4): 405-407.

[4] 中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗组. 雾化治疗专家共识(草案)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2014, 37(11): 805-808.

[5] 刘欢. 临床肺部感染评分对重症监护病房机械通气患者下呼吸道检出多重耐药菌的临床分析[J]. 中华危重病急救医学, 2012, 24(11): 680-680.

[6] 中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会. 重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识[J]. 中华危重病急救医学, 2013, 25(7): 387-392.

[7] 贾静, 徐晶晶, 仇晓溪. 结构化皮肤护理方案对降低患者失禁性皮炎患病率的应用效果[J]. 中华护理杂志, 2016, 51(5): 590-593.

R 473.5

A

1672-2353(2017)22-092-02

10.7619/jcmp.201722033

2017-05-19

曹丽芬, E-mail: staff364@yxph.com