PICC非计划性拔管危险因素分析及预防性干预对策

孙 迪, 王俐稔, 曹艳佩

(复旦大学附属华山医院, 1. 普外科; 2. 护理部, 上海, 200041)

PICC非计划性拔管危险因素分析及预防性干预对策

孙 迪1, 王俐稔1, 曹艳佩2

(复旦大学附属华山医院, 1. 普外科; 2. 护理部, 上海, 200041)

PICC; 非计划拔管; 危险因素; 护理干预

PICC是指由经外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插管，头端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，送入上腔静脉(SVC)的方法，用于中、长期的静脉输液治疗，是一种方便、有效、安全的置管技术[1-2]。但由于护士护理、操作不当或者并发症等原因，在治疗未结束前，可发生导管功能丧失，导致不得不提前拔管，即非计划性拔管情形，这种反复穿刺不仅给患者带来更多的痛苦，也增加了治疗成本和家属的经济压力[3]。为降低非计划性拔管率，减轻患者负担，本研究回顾性分析235例PICC置管患者治疗过程中的非计划拔管原因，并采取相应护理干预对策，取得了良好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2015年11月—2016年12月在本科行PICC置管的235例患者作为研究对象，其中肺癌113例、乳腺癌65例、食管癌37例，鼻咽癌20例。所有患者均使用美国巴德公司生产的三向瓣膜PICC 4Fr导管，长度55 cm，固定敷贴使用10 cm×12 cm的透明贴膜。治疗期间，本组发生非计划性拔管21例，其中男12例，年龄(48.5±8.2)岁，体质量指数(24.9±2.8) kg/m2, 置管时间(10.0±4.0) d; 女9例，年龄(45.1±7.9)岁，体质量指数(24.7±2.3) kg/m2, 置管时间(9.0±5.0) d。

1.2 危险因素分析结果

回顾性分析显示, 21例非计划性拔管的原因具体如下: 导管堵塞8例(38.1%), 相关感染6例(28.6%), 导管脱落4例(19.0%), 皮肤过敏2例(9.5%)，静脉炎1例(4.8%)。

2 危险因素干预对策

2.1 导管堵塞

① 危险因素分析: 本研究资料显示，导管堵塞是造成PICC非计划性拔管的首要原因，发生率最高，表现为输液速度减慢甚至停止，轻推注射器阻力加大，肉眼可见导管外露部分有血液，抽不出回血[4]。导管堵塞有两大原因，即血栓性堵塞和非血栓性堵塞。血栓性堵塞主要是由于血液反流造成，如用力屏气或剧烈咳嗽都可引起反流; 其次是护士在封管时方法不当，未采用脉冲式封管或正压封管，引起血液回流时间长而致导管堵塞; 此外, PICC头端位于锁骨下静脉、头静脉等非中心静脉时，会明显增加血栓形成，导致导管阻塞[5]。非血栓性堵塞主要是由于患者治疗药物较多，不同药物在经过PICC导管时，可能会发生作用，产生结晶、颗粒或其他沉淀物等，使导管堵塞[6]。② 干预措施: 预防血栓性堵塞，首先要对护士进行PICC导管维护的培训，使其正确掌握正压脉冲式封管方法，合理利用导管，切记无菌操作，同时熟悉患者治疗所用药物的pH值和浓度，避免药物混合后产成结晶或沉淀[7], 在输注完全肠外营养时，应4 h清洗1次导管，务必保持导管畅通; 其次，护士需对患者做好宣传工作，避免剧烈咳嗽和屏气; 注意PICC头端位于锁骨下静脉、头静脉等非中心静脉时，应准确预测导管头端长度，如发现滴注缓慢、抽不出回血、冲管困难等异位高危因素时，应在B超或X线引导下及时调整位置，确保头端到位[8]。

2.2 相关性感染

① 危险因素分析: 导管造成的相关性感染有局部的，也有全身性的[9]。本研究中有3例局部性感染, 3例全身性感染。局部表现为红肿、疼痛，可能会有脓性分泌物，全身性则是发热、寒战[10]。引起感染的主要原因是无菌操作不严格或换药不及时。② 干预措施: 首先要加强护理人员的无菌观念，严格执行无菌操作原则，穿刺部位采用无菌、透明、透气性好的贴膜，便于观察局部变化情况，贴膜出现潮湿、松动或污染时，需随时消毒、更换; 对于全身性感染患者，必要时口服抗生素。如后期护理得当，感染被有效控制，可不用拔管[11]。

2.3 导管脱落

① 危险因素分析: 本次研究中，2例是由于贴膜固定不牢，松动滑脱导致; 1例是由于上肢活动较多，出汗导致贴膜松脱致导管脱落; 1例是由于夜间睡觉，意识不清，不经意拉脱导管。② 干预措施: 首先选择专职护理人员定期对导管进行维护，更换贴膜时严格按照由远心端向近心端撕下，避免撕贴膜时将导管带出[12]。同时，在置管前做好患者和家属关于PICC知识的宣教工作，耐心讲解，加强患者自我防护意识，特别要提醒患者及家属上肢尽量不要活动太多，夜间睡觉尽量固定好导管，穿脱衣时也要多注意，不能拉扯到导管，发现导管有松脱迹象，应及时通知护士维护。

2.4 皮肤过敏

① 危险因素分析: 本次研究中2例患者由于本身严重过敏体质造成局部皮肤红、痒，甚至起水泡，特别是贴膜处，进行抗过敏处理后，仍不能缓解，甚至水泡破溃，患者强烈要求拔管。② 干预措施: 置管前，了解患者是否为过敏体质，是否对塑料、乳胶、薄膜等过敏，消毒液尽量不用刺激性大的乙醇，可采用2%葡萄糖酸氯已定。饮食上多食用新鲜水果、蔬菜、瘦肉等，增强抵抗力。

2.5 静脉炎

① 危险因素分析: 本次研究中，有1例患者由于静脉炎导致拔管，这与PICC置管时穿刺针机械损伤血管内膜，药物的化学刺激以及导管尖端未到达上腔静脉有关，表现为局部组织红肿、疼痛、静脉呈条索状，发生在置管后1～3 d，症状明显，局部冷敷、涂抹喜疗妥膏后亦无改善[13]。② 干预措施: 加强护理人员穿刺技能，穿刺前应选择合适的血管和导管，避免细血管、粗导管，尽量一次性穿刺成功，同时掌握穿刺技巧，穿刺后避免按压针尖而造成血管内膜损伤[14]。

3 小 结

PICC导管可为重症患者解决长期输液、反复穿刺的痛苦，提高医疗护理的安全性和工作效率，但由于当前部分医院护士责任心不强、护理技能弱，可导致提前拔管，甚至造成并发症，给患者带来一定痛苦。本次研究235例行PICC置管的患者中，由于各种原因导致21例患者发生非计划性拔管，主要危险因素有导管堵塞、感染、脱落、皮肤过敏、静脉炎，对此本研究提出相应护理干预措施预防导管堵塞，主要包括护理人员加强护理技能的培训和对患者及家属的宣传，保证导管时时通畅; 预防导管相关感染，严格执行无菌操作; 预防导管脱落现象，护理人员加强护理力度，不得让患者随意碰触导管，导致松动、滑脱; 对于过敏性肤质患者，提前做好准备和预防工作; 预防静脉炎并发症，尽量保证一次性穿刺成功率，避免血管内膜受损。总之，为防止非计划性拔管，护理人员需加强对PICC置管知识的学习，熟练掌握置管操作和维护技能，针对各种潜在的危险因素提前做好预防对策，同时取得患者和家属配合，将非计划性拔管率降到最低，减少患者的痛苦和不必要的经济损失。

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R 473.6

A

1672-2353(2017)22-135-02

10.7619/jcmp.201722053

2017-06-22

复旦大学附属华山医院院级课题(2016QD28)