分站式杂交手术治疗冠状动脉多支血管病变效果观察

余振伟

(浚县人民医院，河南 鹤壁 456250)

分站式杂交手术治疗冠状动脉多支血管病变效果观察

余振伟

(浚县人民医院，河南 鹤壁 456250)

目的：观察分析分站式杂交(Hybrid)手术治疗冠状动脉多支血管病变的效果。方法：回顾性分析应用MIDCAB联合PCI治疗冠心病多支血管病变患者24例。结果：手术均顺利完成，术中血流动力学平稳。24例患者于术后 10 h 内均顺利拔除气管内插管，术后患者均未输血，均未出现围手术期死亡，均未出现伤口感染、术后新发心房颤动、心肌梗死、肾功能衰竭等并发症。结论：分站式杂交手术治疗冠状动脉多支血管病变效果明显，值得推广。

冠心病；杂交手术；微创冠状动脉旁路移植术；经皮冠状动脉介入治疗

目前治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的常用方法包括冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypassgrafting，CABG)和经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)等，但对于冠心病多支病变单纯靠CABG或PCI治疗其效果均不能令人满意[1,2]。分站式杂交(Hybrid)手术是指将小切口冠状动脉旁路移植术(minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB)与PCI相结合的治疗术，该方法可减少手术伤害，提高冠心病多支病变治疗的成功率。浚县人民医院自2014年开始应用分站式杂交技术治疗冠状动脉多支血管病变患者24例，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年5月～2016年10月期间浚县人民医院应用MIDCAB联合PCI治疗冠心病多支病变患者24例，男15例，女9例；年龄43～70岁，平均(58.1±9.5)岁。合并高血压9例，糖尿病6例，高血脂4例,陈旧性心梗5例。术前心脏超声检查提示左心室射血分数30%～39%2例，40%～49% 5例，大于50%者17例。冠状动脉造影结果显示前降支+回旋支血管病变10例，前降支+右冠状动脉血管病变8例，前降支+右冠状动脉+回旋支血管病变6例。

1.2 方法

1.2.1 MIDCAB手术方法[3]术前全麻，双腔气管插管，患者仰卧情况下将左胸垫高，将体外的自动除颤仪和患者身体上贴的除颤电极片相连接。然后从左胸第四肋骨间切入，仅令单肺通气，在患者身体中放入悬吊式乳动脉牵开系统，便于直接对左乳内动脉进行观察，第一肋上缘与第五肋骨处均可进行观察，上述操作结束后切开心包，确定前降支游离长度，取出悬吊式乳动脉牵开系统，放入肋骨牵开器，最终确定左乳内动脉桥血流量，以0.8∶1的比例混合肝素、鱼精蛋白，置入引流管关胸。

1.2.2 PCI 治疗方法[4]有23例选择MIDCAB手术后5～30d进行PCI治疗(置入药物涂层支架)，并对左乳内动脉造影进行检查；有1例出现急性下壁心肌梗死，急诊PCI，把2枚药物涂层支架置入右冠状动脉，术后2周再进行MIDCAB手术。

1.2.3 抗凝及抗血小板方法 行MIDCAB手术患者术前日服1次100mg阿司匹林，手术结束6 h之后进行肝素静脉推注，每6 h进行1次，每次推注20 mg，直至手术结束后的第2天患者每天服用1次100mg的阿司匹林终止。其中23例选择在MIDCAB后再进行PCI，术前进行阿司匹林抗血小板治疗的同时加入低分子肝素抗凝，结束手术的第2天需要每天服用1次100 mg的阿司匹林和每天服用1次75 mg的氯吡格雷双联抗血小板治疗，若要进行PCI，需要在双联抗血小板治疗5 d后，在本次研究中有1例在治疗期间使用的氯吡格雷与阿司匹林的剂量相等，并在结束手术后进行双联抗血小板治疗。

1.2.4 随访方法 术后门诊随访。

2 结果

手术均顺利完成，术中血流动力学平稳。24例患者于术后 10 h 内均顺利拔除气管内插管，术后胸腔引流量(521±191)mL，呼吸机使用时间(8.2±4.7)h，监护室时间(23.4±5.5)h，患者均未输血。患者均未出现围手术期死亡，均未出现伤口感染、术后新发心房颤动、心肌梗死、肾功能衰竭等并发症。

随访全部24例患者，其中23例患者是选择先MIDCAB的Hybrid手术病例，其在接受PCI过程中左乳内动脉桥未出现异常，另外1例患者进行手术的8个月后进行过相关复查，也一切正常。在随访期间均未出现心绞痛、心肌梗死、死亡的现象。

3 讨论

分站式杂交手术和一站式杂交手术是同一目的的术式，不同在于一站式杂交手术一次麻醉下完成两个手术，手术时间短，而且安全性较强。但也存在缺点，如需建立专门的手术室，费用昂贵；术中需服用氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板药物，可能增术中出血风险：而手术应激、鱼精蛋白中和肝素等是否会增加支架内血栓形成风险仍需进一步研究。分站式手术两个手术之间会有间隔。一站式杂交手术对手术室要求高，基层医院往往难以达到，而分站式手术对手术室的要求较低，只需要传统的心外科手术室和心导管室，易于推广，而分站式手术最主要的争议存在于手术中两次手术的顺序和间隔时间[5]。有报道认为Hybrid手术治疗冠状动脉再血管化的间隔时间为几周、几天、几小时均可。在没有治疗前降支以外的血管病变之前，要进行左乳内动脉桥手术需要非常谨慎，综合使用氯吡格雷和阿司匹林，患者靶血管为非前降支急性冠状脉综合症时术中对抗血小板治疗的要求非常高，可能会出现创面渗血，在后期的手术中PCI能够快速将靶血管开通，增加MIDCAB续出血的风险；但是先进行PCI手术与抗血小板治疗也存在冲突。因为PCI的过程中出现任何的意外，都会使得治疗期间出现围术期心肌梗死的概率加大，在患者接受治疗期间，外科血运重建则非常重要。由于PCI术后需要双重抗血小板治疗持续至少1年，停药以及MIDCAB术后的中和肝素操作则可能导致支架内血栓的形成，所以目前大部分分站式杂交治疗以外科操作在前。MIDCAB术后经过充分地抗血小板治疗后再行PCI治疗可能增加冠状动脉支架植入后的安全性，而在PCI术中可以方便行LIMA造影检查，明确桥血管的通畅情况。本组Hybrid手术患者均采用了这种手术顺序。这种顺序的缺点是如果在随后的PCI操作中出现困难或意外，患者则可能面临二次开胸手术的风险。通过对24例患者的研究，笔者认为，患者需要进行靶血管为非前降支的急性MIDCAB手术的情况下，需要先使用阿司匹林。患者是冠状动脉综合征，优先使用PCI，先进行肝素静脉推注直至手术结束。

综上所述，本次研究认为分站式杂交技术是一种安全、有效的手术方式，而且其对手术室的要求并不苛刻，符合基层医疗条件，其术后随访结果满意。但是患者尽管是一次住院，却会经历两次有创操作过程，产生两次费用，对患者经济造成一定压力。本研究为单中心、单一术者的回顾性病例对照研究，入组的样本量较少，而且观察时间较短，今后仍需要继续进行多中心大样本随机对照的前瞻性研究，同时随访更长时间，以进一步明确分站式杂交手术的后续疗效。

[1] Hannan E L,Race M,Holmes D R,et al.Comparison of Coronary Artery Stenting Outcomes in the Eras Before and after the Introduction of Drugeluing Stents[J].Circulation,2008，117：2071-2078.

[2] 吴 松，凌云鹏，傅元豪，等.择期‘份站式”冠状动脉血运杂交重建治疗冠状动脉多支病变[J].中国微创外科杂志，2017,17(2)：111-116.

[3] 杨 旭，马润伟，宋 怡,等.分站式杂交手术治疗冠心病多支病变效果观察[J]. 山东医药,2016,56(26):58-60.

[4] 姜明泽，曹建军，陈 浩，等.分站式杂交技术在多支冠状动脉血运重建中的应用[J].海南医学，2017，28(4)：634-636.

[5] 凌云鹏，卢明喻，鲍黎明，等.分站式杂交手术治疗冠状动脉多支血管病变[J]. 中国循环杂志,2014,29(2):90-93.

本文编辑：王 霞

余振伟，男，副主任医师，从事心血管临床工作

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1671-0126(2017)03-0047-02