肝小静脉闭塞症儿童型1例报告并文献复习

2017-04-04 03:06许学国陈振华邵良田
关键词:病史腹水下腔

陈 燕 许学国 陈 飞 陈振华 邵良田

(泰山医学院附属医院消化内科,山东 泰安 271000)

肝小静脉闭塞症儿童型1例报告并文献复习

陈 燕 许学国 陈 飞 陈振华 邵良田

(泰山医学院附属医院消化内科,山东 泰安 271000)

肝小静脉闭塞症;土三七

近年来,肝小静脉闭塞症(hepatic veno-occlusive disease,HVOD)这种疾病的发病率呈逐年上升的趋势,临床表现多样化,无特异性,常表现为肝大、腹水、腹痛及肝功能异常。肝小静脉闭塞症又称肝小静脉阻塞综合征、肝窦阻塞综合征,是一种肝血管性疾病,多种原因导致其发生,病理过程主要为:首先导致肝小叶中央静脉和小叶下静脉等小静脉的内膜炎、纤维化,后导致非血栓性管腔狭窄、广泛闭塞,甚至肝细胞坏死、肝纤维化,病理学诊断[1-2]是金标准。多数患者去除病因后可以逐渐恢复,部分患者发展成为肝硬化,少数患者发生肝衰竭甚至死亡。

肝小静脉闭塞症 (HVOD)最初是由Mcfarlane于1945年报道的,与年龄、性别、巨细胞感染均有关[3-4],但细胞毒性药物被认为是导致(HVOD)最主要的原因。本病的报道在国外较多见:常发生于骨髓移植患者[5-6],而在我国,除了多见于骨髓移植患者外,因服用中草药土三七引起本病的报道也较以往增多,近年来儿童发病率呈上升趋势[7-10]。近期,我院成功诊治1例肝小静脉闭塞症,报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 患儿女性,13岁,因腹胀2年余,加重伴腹痛1周入院,患者入院前曾多次长时间服用中药(具体不详)治疗,效果欠佳。入院查体:一般状态可,生命体征平稳,皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,心肺听诊正常。腹部稍膨隆,未见腹壁静脉曲张、包块及异常隆起,腹肌张力增强,右上腹压痛(+),肝区叩痛(-),肝脾肋下未及,移动性浊音(+)。脊柱无畸形、压痛,四肢关节活动自如,双下肢无水肿。入院诊断:腹水查因。

1.1.1入院后检验 (1)肝功:前白蛋白:66 mg/L,白蛋白:33.4 g/L,直接胆红素:10.7 μmol/L,ALT:484 U/L,AST:492 U/L,γ-GT:50 U/L,α-L-岩藻糖苷酶:42 U/L;凝血功能:凝血酶原时间:18.7 S,PT活动度:45.8%,凝血酶原时间比率:1.55,国际标准化比值:1.57,部分凝血酶原时间:43.2 s;血常规:白细胞:10.99×109/L,血小板:90×109/L;D-二聚体:3.61 mg/L;CRP:15 mg/L;糖类抗原CA-125:199.5 U/ml;补体C3:0.64 g/L,C4:0.04 g/L;血清甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原CA19-9、β-HCG、HE4、血沉、无机离子、肾功、肌钙蛋白I、尿液常规、粪便常规、甲功、结核—抗体、HCV-Ab、HIV-Ab、病毒螺旋抗体、HBsAg血清铁蛋白、RF、ASO、铁离子、戊肝IgM抗体、戊肝IgG抗体、甲肝IgM抗体、风疹病毒IgM抗体、巨细胞病毒IgM抗体、EB病毒IgM抗体、免疫球蛋白、铜蓝蛋白、血管炎四项、抗心磷脂抗、ENA、ANA、肝纤四项、血淀粉酶结果均正常。

(2)腹水常规:含凝块,微浑,李凡他试验(-),白细胞计数:90×106/L,中性粒细胞:40%,淋巴细胞:60%,未找到癌细胞;腹水生化:总蛋白:33.0 g/L,腺苷脱氨酶:9 U/L,乳酸脱氢酶:103 U/L。腹水液基细胞学:查见吞噬细胞、炎细胞,未见明确肿瘤细胞。

(3)抗酸染色:(-),细菌涂片:革兰染色未见细菌。

(4)PPD:(-),T-SPOT:(-)。

1.1.2 入院后检查 (1)腹腔彩超:腹腔积液,下腔静脉彩超:下腔静脉近右房入口处内径0.6 cm,血流速度增快,肝左、中、右静脉纤细,血流纤细,布加氏综合征?;心电图:正常心电图;(2)胃镜:慢性胃炎;(3)腹部CT:①腹腔积液、盆腔积液;②肝脏增大,密度减低;下腔静脉肝门部显示不清;(4)盆腔磁共振:盆腔大量积液;(5)经皮肝静脉、下腔静脉造影术:未见肝内交通支形成,下腔静脉(假性下腔静脉狭窄)及肝静脉未见明确狭窄,因肝静脉血流速度较快未行肝静脉测压,考虑术中所见不符合布加综合征诊断,建议患儿进一步肝活检,除外VOD(肝小静脉疾病)。

1.2 临床诊断 (1)肝小静脉闭塞症?(2)布加综合征?(3)腹腔积液;(4)肝功能不全。

给予保肝、利尿、改善微循环、间断放腹水、营养对症支持治疗,治疗过程中,追问病史,患者近2年来因脾胃不和、头晕等口服中药,为中药颗粒,具体成分不详,因气血不和口服土三七、胎盘芬等中药治疗,结合患儿病史,建议患儿完善肝穿刺活检术,患儿父母拒绝,至多家医院就诊。后于北京协和医院行CT引导下肝穿刺活检术:提示肝小静脉闭塞。

1.3 治疗方法 结合病史及肝穿刺结果,诊断肝小静脉闭塞症明确,予以口服激素(甲泼尼龙45 mg/d)及对症支持治疗,效果欠佳,腹水难以控制,后于北京友谊医院欲行肝移植。

2 本例特点

(1)患者为儿童,发病缓慢,病程中有发热、腹痛等情况,不除外合并结核性腹膜炎和自发性腹膜炎,临床表现不典型;(2)各项检验、检查结果不特异;(3)长时间应用中药加快疾病发展;(4)肝脏增大,腹胀和难以控制性腹水;(5)影像学检查高度提示布加氏综合征;(6)可疑土三七引起;(7)治疗效果差,最终需行肝移植。

3 讨 论

3.1病因和发病机制 引起HVOD的常见病因为:①造血干细胞移植、放疗、化疗;②应用含吡咯烷生物碱(PAs)成分的药物或野生植物。HVOD确切的发病机制至今仍未完全阐明。

HVOD是造血干细胞移植、放化疗导致的较严重的并发症之一[11-12],可发生于任何年龄段,因幼儿血管纤细更容易发病。已有报道应用某些药物或野生植物可导致HVOD的发生[13],这些药物、野生植物中,含有较高浓度的吡咯烷生物碱(PAs)成分,PAs有一定的肝脏毒性,可以导致HVOD。土三七因其解毒消肿、散瘀止血等作用,在我国应用较为广泛,因此在我国土三七导致的HVOD 较多见[7][14-16]。近年出现较多的关于土三七导致HVOD的个案报道,其中发病时间不定,与服用药物的剂量有一定相关性,其中服用剂量大和/或年龄大的患者临床表现较重[17-18]。

该患儿于2015年9月至2015年12月曾因气血不足口服土三七、胎盘芬等中药治疗,有明确的口服土三七病史。

3.2 临床表现 该病首发症状多为腹胀,随后出现大量腹水,并伴有腹痛、乏力,继而出现纳差、尿黄、肝大等。

3.3 诊断与鉴别诊断 通过病史、典型的临床表现及影像学的特异改变可作出临床诊断。病理检查和影像学表现是诊断 HVOD 的主要依据。病史常包括接受造血干细胞移植或骨髓移植患者、血液病或实体瘤患者放化疗、长期应用含吡咯烷生物碱(PAs)成分中草药史患者;临床表现、实验室检查均无特异性;典型的影像学表现为:平扫CT:肝脏实质呈弥漫性或局限性密度减低,增强CT:门静脉期特征性的“地图状”、斑片状改变[19]。MRI平扫:肝脏体积增大、腹腔积液,肝脏内部信号欠均一,T2加权成像:斑片状高信号,为“云絮”形状,门静脉周围可见稍长T2 信号,增强检查:门脉期和动脉晚期均表现出肝实质不均一的花斑样强化。

HVOD较少见,临床表现、检验结果无特异性,诊断与鉴别诊断困难,容易误诊,需与以腹水、肝大等为主要表现的疾病鉴别,如:病毒性、自身免疫性、色素沉积性肝病、布加综合征(budd-chiari syndrome,BCS)等。BCS和HVOD均为肝静脉阻塞,均表现为肝后性门静脉高压症,临床表现容易混淆,因此,需仔细鉴别二者。BCS在 CT 及 MRI图像上的典型影像是“蜘蛛网”征和肝尾状叶不对称增大[20-21]。若通过以上方法仍无法鉴别,可行肝穿刺活检,肝脏活组织穿刺送病理学检查是诊断 HVOD 的金标准,病理特点为:肝小静脉闭塞、肝小静脉偏心性狭窄、肝窦纤维化[22]。由于两者病因不同,且诱发因素各具特点,造影、肝穿刺活检均为有创检查,因此,详细采集病史对两者的诊断和鉴别诊断起重要作用。

3.4 治疗预防 少数患者去除致病因素后,经治疗或不经治疗,闭塞情况迅速消失,可康复,部分患者死于肝衰竭,另外部分患者持续门静脉高压导致肝硬化。目前尚无特效的治疗方法,以对症支持治疗为主。中重度患者需行肝移植治疗。本病治疗方法缺乏,需尤其注重预防。用于预防 HVOD的发生如非甾体类激素、谷胱甘肽、熊去氧胆酸和肝素等药物都有有效的报道[14]。

结合该患儿病史、临床表现、实验室检查、影像学检查及肝静脉、下腔静脉造影,初步诊断HVOD,经上级医院肝穿刺活检确诊为HOVD,积极对症治疗并应用激素,治疗效果差,最终行肝移植。通过此例病例我们得到以下启示:(1)HVOD为罕见病,临床表现、实验室、影像学检查无特异性,临床容易误诊,需仔细询问病史;(2)临床上,如遇到腹水原因不明的患者,临床医师需尽早行肝穿刺,除外HVOD,以免延误病情;(3)肝活组织穿刺检查是诊断 HVOD 的金标准,该患儿完善肝穿刺活检术比较及时,为下一步治疗赢得时间,当临床可疑HVOD时,需尽早在超声或CT引导下行肝穿刺活检术,尽早治疗,为等待肝源赢得时间;(4)土三七是我国较传统的中草药,使用较为广泛,此种中草药含有PAs,因对其毒性的认识不够,目前土三七导致的HVOD仍呈上升趋势,有较多文献已报道,警示民众:使用土三七等中药时,须至正规医院就诊,不能私自更改剂量;(5)临床医生必须重视含Pas类药物的毒性作用,明确用量、用法、用药时间,加大对此类药物的研究,做好宣教,应用此类药物时定期复查肝功、彩超,早发现、早停药、早治疗,尽量减少或避免该类药物中毒事件的发生,减少医源性损害,让中草药更好的发挥作用。

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陈燕(1985—),女,山东泰安人,主治医师,硕士,主要从事临床消化科工作。

R57.29

B

1004-7115(2017)06-0689-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.06.037

2017-03-11)

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