内窥镜辅助假体隆胸术中的精准剥离

陈 啸, 李平松, 侯团结, 马 乐

(江苏省苏北人民医院 医学美容科, 江苏 扬州, 225000)

内窥镜辅助假体隆胸术中的精准剥离

陈 啸, 李平松, 侯团结, 马 乐

(江苏省苏北人民医院 医学美容科, 江苏 扬州, 225000)

内窥镜; 假体隆胸术; 精准剥离; 并发症; 疗效

19世纪末，人类开始通过隆胸术来塑造乳房的外观[1]。目前临床安全隆胸技术主要分为假体隆胸术和自体脂肪移植隆胸术。内窥镜辅助腋下假体隆胸术采用内窥镜经腋窝皮肤切口完成剥离，可达到直视操作的效果、更加可控的精准剥离、更好的止血，弥补了传统盲视钝性剥离的缺点。本研究2016年1—12月共对24例乳房塑形者行内窥镜辅助经腋下切口假体隆胸术，术后效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组乳房塑形者共24例(48侧)，均为女性，年龄20～40岁，平均28岁，使用国产威宁乳房假体，假体规格180～300 mL, 为圆形毛面假体，均为原发性乳腺发育不良行初次手术者。

1.2 手术方法

重庆峰度公司的数字内窥镜系统，内镜为10 mm、30°, 17寸数字高清监视器及相关数字传输摄像系统、冷光源、内镜手术配套的各种特制导入器、专用拉钩、电凝、剥离剪、钳、吸引装置等。

术前设计: 乳房基底宽度(BW)为胸骨正中线旁1.5 cm至腋前线距离，选择假体的宽度，乳房皮肤前拉延伸度(APSS), 胸骨上切迹-乳头距离(SN-N), 乳房上级皮下组织挤捏厚度(STPTUP), 乳房下皱襞皮下组织挤捏厚度(STPTIMF), 乳头-乳房下皱襞的距离(N-IMF), 经乳头胸围(CC-N), 经下皱襞胸围(CC-IMF), 根据测量数据及求美者的需求，选择合适的假体，设计新的乳房下皱襞和剥离腔隙的范围。手术采用全身麻醉，患者取平卧位，双上肢外展90°, 于设计剥离腔隙注射0.1%利多卡因和1∶20万肾上腺素50～150 mL局部浸润麻醉，于腋顶皱襞设计长4 cm的切口，通过该切口沿胸大肌外侧缘进入胸大肌后间隙，插入内窥镜专用拉钩，显示术野，用电钩剥离胸大肌与胸小肌之间的疏松间隙泡沫层，腔隙外、内侧剥离，通过助手按压术前标记线或在标记线处刺入穿刺针以便在镜下观察是否剥离到位，胸大肌内侧起点肌肉部分打薄，新的乳房下皱襞平面以上由外侧向内侧离断胸大肌，将胸大肌断端向上稍做游离，以进一步松解胸大肌所产生的张力，形成双平面，腔隙剥离完成后，将临时乳房扩张器植入腔隙内，并注入假体等量的生理盐水，适当调整剥离腔隙，取出扩张器，经腋窝切口植入乳房假体，并近坐位观察两侧乳房对称性。常规留置负压引流2～3 d。

2 结 果

本组共24例(48侧)乳房塑形患者，均采用圆形毛面硅凝胶假体，术后恢复顺利，术后随访6～12个月，所有病例术后乳房形态自然，无移位，未出现包膜挛缩、出血、瘢痕增生及感染等并发症。

3 讨 论

内镜辅助乳房外科广泛运用于经腋窝入路胸大肌下假体隆胸术[2], 传统腋窝入路假体隆胸手术通常是在盲视下操作，凭术者的手感和经验剥离调整腔隙，难以达到对剥离范围的精确控制，胸大肌起点离断不彻底、不均匀，术后胸大肌肌束对假体产生牵拉，使假体上移; 剥离腔隙不对称，常常会导致术后乳房不对称，特别是不适当的剥离会产生一侧假体高于另外一侧; 手术剥离腔隙过大，导致假体移位; 盲视下钝性剥离术中无法止血，增加术后出现包膜挛缩的概率。采用内窥镜辅助腋窝入路胸大肌下假体隆胸标准术式，可以将盲视转变为直视下精准剥离腔隙，使剥离腔隙十分清晰、界限分明，精确止血，清楚地确定胸大肌下缘起点离断位置与乳房下皱甓的关系，适当松解离断部分胸大肌肌束和纤维条索，达到双平面法假体隆乳术[3], 将假体从肌肉下过渡到肌肉外，降低胸大肌对假体的限制和牵拉，假体突度得以显现，假体位置不容易上移，植入假体外形满意。采用针头穿刺引导技术，按照术前标记的剥离范围，对腔隙剥离进行更精确地定位，以达到腔隙与标记范围高度一致。

术前乳房进行测量、标记，乳房基底的宽度(BW)是选择假体重要的指标，如果乳房轮廓清晰，通过乳头乳晕复合体上缘测量乳房左右两端的距离，向外侧和内侧推动乳房，记录理想的乳房宽度，如果乳房平坦，测量胸骨旁开1.5 cm至腋前线的距离，胸骨两侧有胸廓内动脉穿支，胸骨两侧各1.5 cm内为非触碰区[4]; 乳房皮肤前拉延伸度，抓住乳晕的内侧缘，最大程度向前拉伸，皮肤拉伸度<2 cm, 乳房皮肤紧张，皮肤拉伸度2～3 cm, 乳房皮肤正常，皮肤拉伸度>3 cm, 乳房皮肤松弛，乳房皮肤松弛，选择假体可以在标准体积上适度增加体积。假体高度选择上，测量胸骨上切迹-乳头(SN-N), 观察双侧乳头位置的高低、乳房对称性及乳房下垂度; 挤压乳房皮肤并测量其厚度，乳房下极皮肤的厚度>0.5 cm, 可以选择双平面离断胸大肌; 乳头-下皱襞距离(N-IMF)在最大牵拉状态下测量，标记术后新的下皱襞的位置[5]。根据测量的数值，选择合适的假体，结合求美者自身的需求，调整假体的体积。

综上所述，根据乳房局部测量的指标，选择合适的假体，术前标记剥离范围(内、上、外侧界、新乳房下皱襞)，采用内窥镜辅助，腋窝入路，双平面假体隆胸术，弥补了通道长不能直视的缺点，手术更为精准，同时具有切口隐蔽、出血创伤小、术后康复快的优点。

[1] Pompei S. The Modern Polyurethane-Coated Implant in Breast Augmentation: Long-Term clinical Experience[J]. Aesthet Surg J，2016，36(10): 1124-1129.

[2] Ho L C. Endoscopic-assisted transaxillary augmentation mammaplasty[J]. Br J Plast Sury，1993，46(4): 332-336.

[3] Tebbetts J B. Dual plane breast augmentation: optimizing implant-soft-tissue relationships in a wide range of breast types[J]. Plast Reconstr Surg，2001，107(5): 1255-1272.

[4] 陈育哲，余力. 特贝茨隆乳术[M]. 北京: 人民军医出版社，2014: 349.

[5] 中华医学会整形外科分会乳房专业学组. 硅胶乳房假体隆乳术临床技术指南[J]. 中华整形外科杂志，2013，29(1): 1-4.

R 655.8

A

1672-2353(2017)23-189-02

10.7619/jcmp.201723075

2017-05-29

李平松