维持性血液透析患者血清超敏C反应蛋白水平与营养状态、心血管疾病的关系研究

冯 景, 乔德丽, 吴红耀

(上海市杨浦区中心医院 营养科, 上海, 200433)

维持性血液透析患者血清超敏C反应蛋白水平与营养状态、心血管疾病的关系研究

冯 景, 乔德丽, 吴红耀

(上海市杨浦区中心医院 营养科, 上海, 200433)

血液透析; 超敏C反应蛋白; 营养不良; 心血管疾病

近年来，中国慢性肾脏病及其引起的终末期肾脏病(ESRD)的发病率不断升高，接受维持性血液透析(MHD)治疗的患者数量也呈逐年增加的趋势[1-2]。营养不良、心血管疾病(CVD)是MHD患者最常见的慢性并发症，不仅严重影响患者的生活质量，还是引起患者死亡的重要原因。临床上常应用超敏C反应蛋白(hs-CRP)作为反映微炎症状态的敏感指标[3]。本研究探讨MHD患者hs-CRP水平与营养状态、CVD的关系，现报告如下。

1 资料与方法

选择本院血液净化中心2016年4月—2016年12月治疗的72例MHD患者，其中男42例，女30例; 年龄23～82岁，平均(62.3±12.1)岁; 原发病包括慢性肾小球肾炎22例，糖尿病肾病20例，高血压肾病12例，梗阻性肾病6例，其他12例。纳入标准: ① 年龄>18岁; ② 稳定透析≥6个月; ③ 对本研究知情同意，签署知情同意书。排除标准: ① 急性肾衰竭行透析治疗者; ② 合并急慢性感染性疾病、活动性肝病、恶性肿瘤、脑卒中、消化道出血、认知功能障碍的患者; ③ 近1个月内接受静脉输入白蛋白以及肠内营养或静脉营养支持治疗者; ④ 透析治疗依从性差的患者。

患者均接受常规碳酸氢盐透析治疗，透析用水为反渗水，每周3次, 4 h/次，使用一次性聚砜膜透析器(膜面积1.4～1.8 m2), 低分子肝素或者普通肝素抗凝，透析液流量500 mL/min, 血流量250～300 mL/min。

观察指标: ① 血清hs-CRP及营养指标的测定: 患者入组次日透析前抽取空腹静脉血3 mL, 血白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)水平采用全自动生化分析仪测定，血清hs-CRP水平采用免疫比浊法测定, hs-CRP参考值为<8 mg/L。采用改良定量主观整体评估表(MQSGA)评定患者的营养状态，该量表总分为35分，分数越高说明营养状态越差。② 心脏结构指标及CVD的判断: 对患者进行超声心动图检查，记录患者的左室射血分数(LVEF)、左心室心肌质量指数(LVMI)、左心室舒张末内径(LVEDD)等心脏结构指标。CVD诊断依据: 心肌梗死、心房颤动、LVEF<50%、心室结构异常等。

2 结 果

本研究72例MHD患者中，有33例患者血清hs-CRP≥8 mg/L, 即微炎症状态发生率为45.83%, 纳入高hs-CRP组，余39例患者纳入正常hs-CRP组。高hs-CRP组患者血ALB、PAB水平均较正常hs-CRP组患者显著降低, MQSGA 评分则显著升高(P<0.05)。见表1。

表1 不同血清hs-CRP水平患者营养指标的比较

与高hs-CRP组比较, *P<0.05。

不同血清hs-CRP水平患者心脏结构和功能指标的比较：高hs-CRP组患者LVMI、LVEDD及CVD发生率显著高于正常hs-CRP组, LVEF显著低于正常hs-CRP组(P<0.05)。见表2。

表2 不同血清hs-CRP水平患者心脏结构和功能指标的比较

与高hs-CRP组比较, *P<0.05。

3 讨 论

MHD是ESRD患者最主要的肾脏替代治疗手段之一，虽然透析设备和技术近年来均有了较大进步，但是MHD患者的长期生存率及生活质量仍不理想[4]。CVD是引起患者死亡的第一位原因，其死亡率可占患者总死亡率的50%，是普通人群的8～10倍[5]。MHD是CVD高发人群的主要原因在于尿毒症毒素的潴留、容量负荷的加重、高血压、贫血、营养不良、微炎症状态及动静脉内瘘引起的血流动力学改变等因素的共同作用，进而引起心脏结构异常和功能障碍[6]。营养不良是MHD患者最常见的慢性并发症，其被定义为能量或蛋白质摄入不足、吸收障碍或丢失过多所导致的特异性营养缺乏。MHD患者中营养不良的发生率高达23%～76%, 其中严重营养不良者占6%～8%[7]。临床上主要应用ALB、PAB等生化指标反映MHD患者营养状态，且MQSGA与MHD患者客观营养指标的具有较好的相关性，是临床上评价MHD患者营养状态评估中营养最广泛的工具[8]。

MHD患者营养不良的影响因素较多，主要包括蛋白摄入不足、代谢性酸中毒、透析不充分、透析丢失、微炎症状态等[9]。微炎症状态指机体在各种因素刺激下激活单核巨噬细胞系统释放炎症因子(如CRP、IL-6和TNF-α等)而产生的一种持续存在的轻微炎症反应，其与病原微生物引起的感染不同。研究[10]表明, MHD患者普遍存在微炎症状态，其在MHD患者中的发生率达30%～50%。MHD患者由于肾功能衰竭而引起促炎因子排出减少、尿毒症毒素蓄积以及透析通路及透析膜的刺激、透析液内毒素污染、营养不良、容量负荷过重、遗传等多因素的共同作用而导致微炎症状态的发生[11]。本研究72例MHD患者中有33例患者血清hs-CRP≥8 mg/L, 即微炎症状态发生率为45.83%, 进一步说明MHD患者中微炎症状态的发生率较高。本研究结果表明，高hs-CRP组患者血ALB、PAB水平均较正常hs-CRP组患者显著降低, MQSGA 评分则显著升高(P<0.05); 高hs-CRP组患者LVMI、LVEDD及CVD发生率显著高于正常hs-CRP组, LVEF显著低于正常hs-CRP组(P<0.05)。说明了hs-CRP水平的升高可加重营养不良、影响心脏结果和功能并增加CVD的发生率。微炎症引起营养不良的原因可能与部分炎症因子可影响食欲并抑制胃酸分泌、肠蠕动等生理过程，以及加速蛋白质的分解过程有关[12]。另一方面, CRP等炎症因子可直接诱导机体黏附因子和趋化因子的表达，损伤血管内皮细胞功能，并能够通过促进凝血等途径加重动脉粥样硬化，进而增加MHD患者发生CVD的危险性。

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R 459.5

A

1672-2353(2017)23-235-02

10.7619/jcmp.201723098

2017-06-28

上海市杨浦区中心医院院级课题(Se1201313)