川崎病临床诊断研究进展

江 平，洪 山

(1.孝感市妇幼保健院，湖北 孝感 432000；2.厦门市第五医院，福建 厦门 361101)

·综 述·

川崎病临床诊断研究进展

江 平1，洪 山2

(1.孝感市妇幼保健院，湖北 孝感 432000；2.厦门市第五医院，福建 厦门 361101)

川崎病自1961年至今已有50余年，病因学研究尚未得出详细致病机制。川崎病的临床诊断分为3型。到目前为止，KD的致病机制上还存在各种假说，治疗方法上，还存在相互有矛盾的报道，需要我们更深入的研究。就KD患者而言，尽可能及时确诊和治疗，能有效减少冠脉病变的发生及发展。

川崎病；不典型性川崎病；不完全性川崎病；IVGG无反应型川崎病

川崎富作于1967年报道了50例“发热性眼口腔皮肤肢端脱皮综合征，伴或不伴急性非化脓性淋巴结炎”[1]。后类似症状及体征疾病被总结命名为川崎病(Kawasaki disease，KD)，又称为皮肤黏膜淋巴结综合征(mucocutaneous lymph node syndrome,MCLS)。 临床表现有发热、球眼结膜充血、口腔黏膜炎、多形性皮疹、手足红斑硬性肿胀伴以及指趾肛周脱皮及颈部淋巴结肿大[2]。

1 川崎病分型

随着临床研究的进一步深入，目前可将川崎病的临床诊断分以下类型。

1.1 典型川崎病

我国曾采用日本KD委员会84版诊断标准，美国心脏病协会(American Heart Association ,AHA)于1994年制定，2001年和2004年修改KD诊断标准，现我国主要采用AHA标准[3，4]：发热5d以上(强调为必备标准)，伴下述5项表现中4项者，排除其他疾病，即可诊断。诊断川崎病须排除容易引起误诊的其他发热出疹性疾病，如葡萄球菌或链球菌致中毒性休克综合征、败血症、猩红热和因肠道病毒、麻疹病毒、微小病毒、腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒、立克次体、支原体、衣原体、螺旋体等致过敏性、感染和风湿性疾病等。IVIG治疗耐药川崎病病例，应注意和全身性幼年特发性关节炎、结节性多动脉炎、恶性淋巴瘤等鉴别。川崎病诊断标准：a)手足变化：急性期掌跖红斑、手足硬性肿胀,恢复期指趾末端膜状脱皮；b)多形性红斑；c)眼结合膜非化脓性充血；d)口唇充血、皲裂，口腔黏膜弥漫性充血，舌乳头突起充血呈草梅舌；e)颈部淋巴结肿大。

1.2 不典型川崎病(atypical Kawasaki Disease, AKD)

持续发热伴主要临床表现不足4项者，而二维超声心动图和(或)冠状动脉造影发现冠脉病变(CAL)，可诊断不典型川崎病[5]。不典型川崎病仍可以形成冠脉瘤(CAA)。

1.3 不完全川崎病(incomplete KD, IKD)

持续发热5 d以上，其他临床表现不足4项，无冠脉病变，且排除其他和川崎病鉴别的疾病，而临床一直怀疑川崎病者，称为不完全川崎病[6]。小婴儿(<6月)多见[4，5]。不完全KD临床特点：a)<6月多见，发热为突出症状，有组织系统炎性指标不能用其他发热疾病解释；b)易激惹，不能安抚的烦吵和哭闹不安；c)仅限于胸锁乳突肌前沿的颈淋巴结肿大，口腔黏膜充血但少见溃疡；d)球结膜充血，虹膜周围环状无血管区，轻度虹膜睫状体或前葡萄膜炎；e)卡介苗接种部位可见红斑硬结；f)阴囊和(或)腹股沟急性期皮肤潮红，亚急性期出现脱皮；g)非冠状动脉中型动脉瘤；h)尿道口黏膜充血；i)病程中不能用其他疾病解释的心脏杂音、心包积液、充血性心力衰竭。

2 川崎病高危因素评价相关实验指标

临床上重视川崎病主要是因为该病可致全身性血管炎，特别是高危患儿容易引起心血管并发症，特别是冠脉损害。对高危因素的判断影响到对患儿恢复程度及远期预后的判断。目前采用Kobayashi评分法和Harada评分法。

2.1 Kobayashi评分法[7]

a)年龄≤1岁，1分；b)CRP≥100 mg/L，1分；c)血小板计数PLT≤300×109/L，1分；d)血钠≤133 mmol/L,2分；e)外周血中性粒细胞百分比≥80%，2分；f) 天门冬氨酸氨基转移酶AST≥100U/L，2分；g)静脉使用IVIG起始治疗时间在病程4 d以内, 2分。

总分11分：0～3分低危组；4分以上高危组；7分以上极高危组，易并发冠脉损害。分值越高，丙种球蛋白不反应及冠状动脉损害发生率越高。

2.2 Harada评分法[8]

a)年龄<1岁；b)男性患儿；c)CRP≥+++；d)红细胞压积HCT≤0.35；e)血浆白蛋白<35 g/L；f)外周血白细胞≥12×109/L；g)血小板计数PLT<35×109/L。

每项1分，满足7项中4项(4分以上)为高危人群，冠状动脉损害发生率高。奚立等[9]研究认为，Harada评分法中，WBC、CRP、HCT于冠脉损害紧密相关，特别是CRP。

2.3 不完全川崎病实验室指标[4]

不明原因发热5d以上，只有2～3条KD主要临床特征，如果CRP≥30 mg/L、ESR≥40 mm/h，加3项以上常规指标，可拟诊不完全KD，行超声心动图，予丙种球蛋白(IVGG)冲击治疗；常规指标<3项，超声心动图示冠脉病变，可拟诊不完全KD，予IVGG治疗；超声心动图未示冠脉病变而仍发热，重复超声检查，如自行热退，可排除KD。如CRP<30 mg/L、ESR<40 mm/h,需动态检测CRP，热退后指趾末端出现脱皮，可拟诊不完全KD，行超声心动图明确有无冠脉扩张；热退后无指趾末端脱皮，排除KD。

3 川崎病治疗进展

3.1 控制炎症

3.1.1 阿司匹林(ASA)为治疗川崎病首选药物 大剂量使用80～100 mg/(kg*d)阿司匹林主要发挥其抗炎的药理作用；小剂量使用3～5 mg/(kg*d)阿司匹林时主要表现其抗血小板凝集的作用。美国心脏病协会(AHA)推荐热退3d逐渐减量，14 d后减量为3～5 mg/(kg*d)。疗程：无心脏损害1～1.5个月；有心脏损害1.5～2个月；合并冠脉瘤，需冠脉内径恢复正常后3～6个月；有心肌梗塞者，需持续服药。

3.1.2 丙种球蛋白(intravenous gamma globulin,IVGG) 能与免疫复合物竞争性和血管内皮细胞、单核细胞表面Fc受体结合起屏闭作用，抑制川崎病患儿单核细胞及巨噬细胞表达，逆转抑制性淋巴细胞凋亡，调节细胞因子等。Newburger等[10]报告IVIG单剂给药2 g/kg，输注10h以上法和400 mg/kg/d×(3～5)d多剂给药法，前者平均体温、持续发热时间及住院时间低于后者，而血浆白蛋白水平、a-1抗胰蛋白水平、CRP水平等实验室指标，前者较后者恢复时间短。而存在心功能不全者，多不能耐受一次性大剂量丙球冲击治疗，还是可以选用多次给药法[11]。预防冠脉瘤(CAA)IVGG2 g/kg效果好于1 g/kg[12]。冠脉病变(CAL)发生率依赖于丙球剂量，和ASA剂量无关[13]。

3.2 抗血小板聚集、抗凝治疗

KD患者冠状动脉受累的严重程度及波及范围决定冠脉病变(CAL)采用不同程度治疗方法：a)抗血小板治疗：阿斯匹林加或不加潘生丁或氯吡格雷；b)抗凝治疗：低分子肝素或华法林；c)抗凝及抗血小板联合治疗：一般为阿斯匹林加华法林。KD冠脉瘤的血流异常与动脉粥样硬化不同[14]，巨大冠状动脉瘤患者无论是否存在狭窄都有冠脉栓塞的巨大风险,必须积极治疗。

3.3 IVGG无反应型(nonresponses)KD的治疗

IVGG无反应型KD指川崎病发病10 d内，大剂量IvGG治疗2 g/kg(无论一次或分次输注)后48 h体温仍>38℃以上，或给药2～7 d(甚至14 d)再次发热，符合至少1项KD诊断标准者[15]。其治疗原则：因为持续发热是CAL最危险因素，所以需尽快降低炎症反应，使体温降至正常，从而预防或减轻CAL。

3.3.1 IVGG追加治疗 英国KD诊断治疗指南建议2 g/kg，静脉持续输注12 h[16]。美国及加拿大KD研究追加IVGG剂量2 g/kg发生冠脉病变(CAL)可能性较1 g/kg一剂或多次给药小[17]。

3.3.2 肾上腺皮质激素治疗 一般不首选治疗KD，若KD合并全心炎或无法获得IVGG及IVGG治疗无反应考虑丙球耐药且病情得不到控制，可考虑使用。但必须合用阿司匹林和潘生丁，以保护血管收缩及抗血小板凝聚[18]。应用方法[19]：a)甲泼尼龙(MPIV)冲击法，20～30 mg/(kg*d)，一次静脉滴注，根据退热情况连用1～3 d，再用泼尼松2 mg/(kg·d)，分次口服，复查血清CRP正常后，减至l mg/(kg·d)， 2周逐渐减量至停药。b)甲泼尼龙2 mg/(kg·d)，分3次静脉输注，热退且CRP下降后改口服，逐渐减量停药。c)口服泼尼松，1～2 mg/(kg·d)，热退后逐渐减量，共用4～6周。

3.3.3 乌斯他丁治疗 乌斯他丁为中性粒细胞弹性酶抑制剂，目前仅有数篇小样本治疗无反应型川崎病无对照组的临床报告。该药单独应用替代IVGG或GCS疗效并不显著，但可以作为减少IVGG用量替代治疗。5 000 U/kg/次，缓慢静注，3～6次/d，疗程1～3 d[20]。

3.3.4 英夫利昔单抗治疗 英夫利昔单抗是一种人/鼠嵌合的单克隆抗体，与TNF-a特异性结合，为一种强劲的TNF-a抑制剂。一般用来治疗克隆病及类风湿性关节炎，目前也仅有数篇小样本治疗无反应型川崎病临床报告[21]。剂量每次3～5 mg/kg。

3.3.5 血浆置换 该方法能清除体内过多细胞因子，使CAL发生率降低。

3.3.6 免疫抑制剂 如环孢素A，临床有报道反复使用丙球及甲泼尼龙无效者使用该药，效果较佳，但缺乏大样本资料[22]。

4 展望

KD目前作为儿童获得性心脏病的主要因素，在病因研究呢和诊治上已取得很大成果，但很多病因并不明确。减少早期不典型KD误诊漏诊率，提高预后， 尽可能减少冠脉病变及多器官功能损害，我们临床医务工作者及科学研究者任重而道远。

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本文编辑：王知平

Research on the Update Development of Kawasaki Disease Clinical Diagnosis

JIANG Ping1，HONG Shan2

(1.TheMaternalandChildrenHealthHospitalofXiaoganCity,Xiaogan432000,Hubei,China; 2.TheFifthPeople'sHospitalofXiamenCity,Xiamen361101,Fujian,China)

Kawasaki disease has been reported more than 50 years since 1961,but the mechanisms has been unknown till nowadays by means of etiologies. Three types of Kawasaki disease have been identified according to clinical diagnosis. So far, there are still a variety of pathogenic mechanism of KD hypothesis, treatment methods. There are mutually contradictory reports, which need to further study. As much as possible, in terms of KD patients, timely diagnosis and treatment, can effectively reduce the occurrence of coronary artery lesions and development.

Kawasaki disease；atypical Kawasaki disease；incomplete Kawasaki disease；non-responses Kawasaki disease

江 平，女，副主任医师，从事感染临床工作

R1

B

1671-0126(2017)01-0057-03