浅析三甲医院评审对药学部质控工作的持续改进

刘许媛，张智灵，陈维红

(山西大医院，山西 太原 030032)

浅析三甲医院评审对药学部质控工作的持续改进

刘许媛，张智灵，陈维红

(山西大医院，山西 太原 030032)

目的：总结科室三甲筹备以来的质控工作，分析质控工作的持续改进对提升药学服务的作用。方法：系统分析药学部质控安全指标、体系建设的情况、对比药学服务改善的成果。结果：质控管理体系逐步健全，质控管理制度化、常态化、规范化。 结论：通过三甲评审促进质控工作的持续改进和逐步完善，加强了科室管理，提升了药学服务水平。

三甲评审；质量控制；持续改进

山西大医院为新建医院，经过3年多的建设，进入了三甲评审筹备期，药学部针对三甲条款中药品质量控制与安全管理方面的内容，严格以《三级综合医院评审标准实施细则》、《医疗机构药事管理规定》、《药品管理法》等各项药学法律法规为标准，借助质控管理工具持续改进质控工作，实现了质控工作的制度化、常态化、规范化，逐步构建了质控管理体系，提升了药学服务水平。本文就筹备期质控工作的持续改进做出系统分析。

1 筹备期发现的问题

严格与《三级综合医院评审标准实施细则》[1]对照，质控组根据细则内容将其分解到各个部门，实施讨论发现并汇总问题，主要是a) 制度缺失，依据三甲细则与现有药学部管理制度汇编对比，质控组审查药学部核心制度的执行情况，将不合理制度、遗漏的制度汇总，并发现制度制定流程不合理。b)质控指标不达标，在与三甲细则对比的过程中，发现日常许多工作都在按质控指标做，但未系统化，摘出质控指标并将其分7类汇总，判断其是否达标。c) 各项工作记录不完整，由于药学部部门多分散，记录有不同，检查中发现许多记录不完整，年终也未对记录进行整理汇总，共计整理出12项记录。

2 针对前期发现的问题，实施整改

质控组召开会议，实施头脑风暴，针对前期发现的问题，讨论并完善制度、制定整改措施，实施巡回检查并汇总分析整改效果。

2.1 完善制度

首先规范了科室制度的出台流程，各项制度的制定均以三甲细则为标准，结合工作实际制定，制度的内容以药学各项法律法规为依据。且制度初稿经质控组审核通过之后方能成为正式制度启用。重点完善药品突发事件、不良事件应急预案，并通过灾害脆弱性分析完善安全风险排查[2]，增加核心制度13个，共计整理46个核心制度，并将其分成7个部分：包括药学部人才培养、经济管理、质量管理、药学服务、应急预案、岗位职责及其他。

2.2 规范记录

药学部分部门较多，各项记录杂而多，出台药学部文书管理规定，记录的题目、字体、大小、行距等格式内容统一，各分部门将各项记录资料按年度装订成册，厚度不足的可合订，便于管理及查阅。将整理出的12项记录逐一检查，质控组讨论吸取优点，弥补不足，完善记录。

2.3 细化质控检查

明确质控检查内容，以科室安全隐患排查、核心制度检查为主[3]，制作检查表，依据药学部管理制度细则确定检查项目。药学部核心制度中31个列入质控检查范围，占比达79.5%。定期检查方法：每月定期检查，对检查出的问题通过质控会议，提出改进措施并实施，最后写出PDCA报告，实现质控事件的PDCA循环。

2.4 建立质控指标考核体系

药学部各分部门根据质控指标的性质，将其分成固化指标和动态指标，利用质控工具如直方图等形式做出质控示意图，同时将指标标准直接显示在图中，达到实时监控的效果。累计监控58个质控指标，其中20个属年度监控，其余38个实现月监控，指标合格率达到92.3%。

2.5 加强细节管理，保障公共安全

具体措施是a)物流通道：张贴醒目标示，戒烟标示，保障物流通畅安全。为防断电物流通道门自动开启，物流通道钥匙专人管理，实现非工作时间处于反锁状态。规定每日及时清除物流通道的纸箱等物品，保障物流通道畅通。b)配电箱图示管理：由于新建医院调剂室面积较大，各种发药机等大型设备的启用，配电箱位置分散且按键较多，通过制作配电箱示意图并就近张贴于配电箱附近，使各按键对应的功能位置一目了然，便于应急使用。c)监控探头及红外幕帘管理：各调剂室制作示意图，明确探头位置及监控的管理方，专人负责监控内存的管理。d)对全科设备建立维护保养档案，制定设备清单，收集说明书，完善维护保修记录，张贴运行标示。如冰箱，每天定时监测温度，备有出现停电或故障时的人工预案；中药房的高压煎药设备，着重加强管理，定期检测，备有出现故障时的人工预案以及消防设施。

2.6 强化临床用药安全管理

临床用药安全管理是药学部安全管理的重要部分[4]，针对临床出现的一些问题及不良事件，药学部采取措施，制定流程，逐步磨合出了有效的质控事件解决模式，一是针对临床科室及护理站反映的药品质量问题，药库及相关责任人第一时间赶赴现场，对于具体问题以药品质询表内容为主，进行调查登记，记录情况，质控组根据情况讨论，给出分析结果并反馈，逐步形成事件处置程序化。如接到液体漏液报告：a)药库、住院药房、护理部人员到场查看情况，做出登记，追踪护理部同批号是否有漏液。b)药剂科自查内部同批号药品是否有漏液。c)联系厂家了解有关液体漏液率的大小、了解护师配液前是否检查、药学部综合上述情况做出反馈。二是出现不良事件，立即通知相关责任人，启动不良事件应急预案。如出现脱屑事件：a)药学部会同相关医师、护师现场处置。b)登记情况并封存相关药品。c)追踪同批次药品的情况。d)分析脱屑发生的可能性及对患者的影响，出具书面材料。e)会同医师等相关人员对患者予以解释处理。f)制作Flash，介绍脱屑发生及处置知识，同时学习正确的丁基胶塞的穿刺方法。

3 药学服务的提升效果分析

通过质控工作的持续改进，实现了药学服务质变与量变管理[5],提升了药学服务水平。

3.1 加强窗口处方审核和用药指导

实现窗口处方百分百审核，用法用量逐个贴签交代，儿童用法用量逐个贴签交代，口服药品特殊用法提供书面指导，冷链药品标签交代。开放用药咨询窗口，由副主任药师提供专业用药咨询。

3.2 实现药学服务形式多样

药学服务前移，为肾透析患者实现送药入户，麻卡患者节前电话沟通药品用量，保障患者持续用的上药。实现药学服务时间持续性，每日中午及晚上延时服务，提供24 h咨询电话。

3.3 制定窗口服务规范

规范窗口文明礼仪，从着装、胸卡、礼貌用语、手势等行为，具体到接打电话的礼貌用语，遇到特殊人群(少数民族、外国友人、聋哑人等)的接待方式等，主动微笑为患者解答药学及其它各种问题、为老干部及本院职工开通VIP窗口，增强患者的就医感受。

对药师情绪控制进行培训教育，重视人员安全管理，加强窗口药师应急处置能力，保障窗口秩序，避免医患纠纷扩大。

建立节假日值班人员巡查规定，值班人员着重对门窗、水电、空调等进行安全排查，以便能及时发现问题保障安全。有效减少投诉，医患满意度调查(调查问卷3 776份)满意度达到99.07%(≥95%)。

3.4 实现药学服务量化管理

规范记录，如审核处方及医嘱数，点评处方及医嘱数，静配拒回组数，干预及审方重大拦截数，药品咨询数，差错事故数等，逐步实现药学服务的量化管理。通过过持续改进，处方合格率由92.32%上升到99.56%，年出门差错率0.34/万 (≤1/万)，达到三甲标准。

通过质控工作的持久深入开展，药品供应及临床使用安全、及时、有效，科室各项指标逐步达到三甲标准，科室药事管理井然有序，药学服务水平大幅提升。质控工作既可整合资源，加强药事管理，又可及时发现质量安全隐患，边总结边改进，为提升药学服务注入源源不断的动力。

[1] 中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》的通知[卫办医管发[2011]148号][S].2012-12-21.

[2] 任卫琼，欧阳荣，刘绍贵.加强医院药品质量管理体系建设，保障临床用药安全有效[J].中国当代医药，2014，21(5)：134-136.

[3] 陈 飞.全面质量管理理论在药剂管理工作中的作用[J].中国医药科学,2012,2(13):148-149.

[4] 张庆平.医疗机构药品质量监督管理现状与思考[J].临床合理用药， 2014，7(9)：34-36.

[5] 陈雪梅，刘 颖，王 毅，等.药剂科药品质量管理持续性改进探索[J].中国医药指南， 2013，11(9)：11-12.

本文编辑：王知平

刘许媛，女，主管药师，从事药品调剂和质控工作

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1671-0126(2017)01-0048-02