改良副舟骨切除术治疗疼痛性副舟骨的疗效观察

张景僚，蔡俊雅，王永彬，曹利超，张海瑞

（中国人民解放军第155中心医院 手足外科，河南 开封 475003）

足副舟骨是一种常见的足部解剖变异，具有家族遗传倾向[1]，发生率约为10%[2,3]，常因参加体育训练致单足或双足内侧疼痛而来门诊就诊。X线片示足副舟骨常表现为与运动、活动相关的间歇性疼痛。2012年1月-2014年6月我院共收治16例20足，经患肢制动、理疗等非手术治疗半年以上症状无明显好转，采用改良副舟骨切除治疗疼痛性副舟骨，经临床随访，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共16例20足，全部为男性；年龄17～21岁；单足疼痛12例，双足疼痛4例；病程6～17个月，平均10个月。均为长跑、跳跃、球类活动致足踝扭伤等体育训练所致。所有病例均经过患肢制动、理疗等非手术治疗半年以上症状无明显好转。患足外侧45°斜位X线片诊断为Ⅱ型足副舟骨，排除无症状的Ⅰ型和Ⅲ型副舟骨。

1.2 手术方法

取仰卧位，大腿上气囊止血带，连续硬膜外或腰硬联合神经阻滞麻醉。沿副舟骨背内侧作一长约4 cm纵行切口，显露副舟骨及附着于其上的部分胫后肌腱，纵行切开近副舟骨附着部肌腱，解剖剥离与副舟骨相连的部分胫后肌腱，并连同其与舟骨结合区的纤维软骨及周围滑膜组织一并切除，咬骨钳咬除明显凸起的舟骨粗隆，使咬除后的新鲜渗血骨面与邻近的距骨和第1楔骨内侧缘平齐。用3/0可吸收缝线将从副舟骨上剥离下来的部分胫后肌腱紧贴新鲜骨面与周围腱性组织进行加固缝合，并修复纵行切开的近副舟骨附着部的部分肌腱。松止血带，冲洗伤口，彻底止血，缝合伤口皮肤，石膏托固定患肢于足旋后内翻位。

1.3 术后处理

广谱抗生素预防感染3 d，隔日换药，2周拆线。抬高患肢，术后复查X线片了解足舟骨形态，石膏托固定6周后，渐进性负重练习，3个月内避免高强度训练。

2 结果

本组16例伤口均Ⅰ期愈合，全部获得随访6～12个月。根据Maryland足部评分标准[4]：优(90～100分)13例，良(75～89分)2例，可(50～74分)1例。全部病例4个月后均可正常活动，无手术并发症发生。

3 讨论

依据足副舟骨形状大小与胫后肌腱的关系及与足舟骨是否有纤维软骨相连等将其分为三型[5]：I型，小的籽骨，包埋在胫后肌腱中，约占足副舟骨总数的30%，主要表现为胫后肌肌腱内的圆形籽骨，该型极少出现症状；Ⅱ型，籽骨稍大，成三角形或心形，是副舟骨与舟骨体之间通过纤维软骨构成关节，胫骨肌腱的一部分附着于足副舟骨，由于副舟骨的存在，使舟骨对应力的耐受性降低，易受到胫后肌腱的局部牵拉或剪力作用而出现临床症状，加之长期行走摩擦，使得副舟骨的支持组织和内侧纵弓的支持组织容易发生疲劳、慢性损伤和非特异性炎性反应(滑囊炎)，进而出现疼痛；Ⅲ型，为“鸟嘴”样或角状舟骨，是足副舟骨与足舟骨通过骨桥相连，此型患者很少出现疼痛等症状，Ⅱ型及Ⅲ型共占足副舟骨总数的70%左右。而Ⅰ型和Ⅲ型虽也有内侧足弓骨性突起，但副骨与足舟骨之间无纤维结缔组织连接，或骨块已完全融合在一起，故较少发生疼痛。借助足舟骨斜位X线检查可确诊足副舟骨及其类型。当存在Ⅱ型足副舟骨时，胫后肌腱对副舟骨的反复牵拉刺激了骨块与足舟骨之间不稳定的纤维连接，并引起肌腱本身过劳损伤，进而导致纤维连接面的无菌性炎症和胫后肌腱腱鞘炎。除此以外，异常突出的副舟骨反复摩擦引起局部滑囊炎，压痛明显，疼痛随活动量增多而加重，也是引发疼痛的原因之一。

近年来的研究对足副舟骨的存在是否改变跗跖骨的悬挂机制，从而影响了足内侧纵弓这一命题产生了较大争议。目前研究的共识是痛性副舟骨主要由突出的副舟骨所引起，尽管相当一部分患者副舟骨和扁平足是共同存在的，但仅切除副舟骨即可改善症状。大多数患者胫后肌腱与副舟骨的连接组织并不多，往往无需过于复杂的胫后肌腱重建操作[6]。

本组病例均采用切除副舟骨、可吸收缝线加固修复胫后肌腱止点手术方法。首先，通过切除副舟骨，消除了胫后肌腱对副舟骨的反复牵拉刺激，清除了骨块与足舟骨之间不稳定的纤维连接，同时改善了因异常突出的副舟骨反复摩擦引起局部滑囊炎症状；其次，通过加固缝合修复胫后肌腱止点，能明显改善术前的胫后肌腱无菌性炎症、胫后肌腱腱鞘炎症状。本组16例伤口均Ⅰ期愈合，术后优良率高，均可正常活动，无手术并发症发生。

笔者认为，在单纯切除副舟骨的基础上，通过可吸收缝线简单加固胫后肌腱止点方法，以及术后6周的患足制动，尽可能地恢复胫后肌腱的完整性和生物力学功能，增强了肌腱维持足纵弓的作用，操作简单，疗效可靠。但目前病例较少，随访时间尚短，远期疗效仍需进一步观察。

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[6]池雷霆，李程，张东，等.单纯副舟骨切除术治疗足副舟骨疼痛综合征[J].中国骨伤，2009，22(12):933-934.