损伤控制性外科理念在断肢再植中的应用

高会钦， 江起庭，， 杨丽娜， 冯明生， 杨光辉， 张孝宏， 吴海滨

（1.南京医科大学南京邦德骨科医院 手足外科，江苏 南京 210018；2.巢湖紫晨手外科医院 手外科中心，安徽 巢湖 38000）

损伤控制性外科（damage control surgery，DCS）概念最初是在应用纱布填塞进行肝脏外止血和早期终止手术及Whipple等分期治疗胰腺壶腹部肿瘤中萌发出来的，1993年美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组正式提出这一概念[1]。从原来抢救濒临死亡到抢救外科极危重患者，拓展到外科所有领域的综合治疗及内科各种侵入性治疗，其应用极其广泛[2-4]。以往合并休克的断肢采用的方法有一边抗休克一边再植肢体，或在抗休克后生命体征不平稳状态下勉强进行再植手术，缺点是易干扰手术医生的思路及手术进程且易再次引起患者生命危险[5-7]。本组连续对9例断肢合并休克的患者采用损伤控制性外科技术治疗，不仅患者的生命都被成功抢救，重建肢体也获良好功能，通过Tamai[8]评分标准。其意义：⑴在手外科中提出损伤控制性外科的理念；⑵阐述损伤控制性外科理念的由来、基础及发展；⑶确定损伤控制性外科理念在手外科中应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年6月-2015年3月，我院手外科中心收治9例断肢合并休克的患者。男6例，女3例；年龄18～51岁，平均（27±4.5）岁。均为单侧，左侧4例，右侧5例。离断部位：左腕离断2例，左前臂下段离断1例，左小腿下段离断1例，右腕离断3例，右前臂下段离断1例，右小腿下段离断1例。致伤原因：切割伤5例，电锯伤2例，机器绞轧伤2例。来我院就诊时间：1.5～3 h，平均（2.2±0.4）h。距再植手术（确定性手术）时间：5.1～7.5 h，平均（6.3±0.5）h。所有病例均伴有失血性休克，生命体征极其不平稳。

1.2 损伤控制性外科技术治疗方法

DCS治疗分三步。第一步先简单手术：快速加压止血，同侧上肢上气压性止血带，用动脉夹封闭动脉，将需吻合的动静脉及神经加以标记，充分控制断端出血，再快速去除大体的污染组织，然后无菌包扎。将离断肢体修剪完毕后，干燥保存于冰箱内进行深低温处理。第二步复苏（抗休克）：此阶段包括液体复苏、机械通气、复温、纠正酸中毒及凝血障碍。⑴液体复苏：采用大口径的静脉导管（经颈内或锁骨下中心静脉置管）给液体，复苏程度根据足够尿量、生命体征恢复及乳酸中毒的清除来判断。如乳酸清除不佳或升高，此时采用温乳酸林格液进行大容量复苏。如尿量减少、混合静脉氧饱和度降低或肺动脉监测指标低血容量，静脉补液量按每次1 000 mL的梯度增加。如血中乳酸水平持续增加，要调整补液量，可放置与肺血流方向一致的肺动脉导管监测血氧和血容量，以维持血流动力稳定并使全身血流量达到氧耗与血流速度无关的水平；⑵机械通气：在复苏初期补液时易发生急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征，大量补液会降低胸壁顺应性，导致肺水肿，故此时需要机械通气，将吸入气体加温至40℃，能维持良好的氧合及通气功能，预防容积性损害；⑶复温：迅速去除湿的衣服并擦干全身，覆盖40℃的空气对流毯，所有输液管道均需接有加热装置，呼吸机管道也要加热，尽快使患者体温复温至37℃，可控制出血和清除酸中毒；⑷纠正酸中毒：一般不使用碳酸氢钠，除非血PH值＜7.2；⑸纠正凝血障碍：输血按照10个单位的原则进行，即浓缩红细胞悬液、新鲜冰冻血浆和血小板各10个单位[9]。第三步确定性手术（断肢再植）：一旦患者得到充分复苏和加温，酸中毒纠正、体内氧债被清除、血液动力学稳定、体温完全恢复及生理指标基本正常后，开始再植肢体，按常规方法再植[10]。

1.3 疗效评价方法

参照Tamai[8]评分标准对术后疗效进行评价。此评分标准包括：运动40分，测定感觉20分，主观感觉10分，美观10分，满意度20分等；满分为100分，其中优100～80分，良79～60分，可59～40分，差39～0分。

2 结果

9例患者生命均被成功挽救，生命体征平稳，生理指标正常，2周后再植肢体均成活，伤口Ⅰ期愈合。所有病例在术后12～18个月，平均（14.7±1.5）个月，肢体外形好，运动可，Tamai评分为49～94分，平均（79±7）分，其中优 5例（86分，91分，83分，82分，94分），良 3例（62分，65分，70分），可 1例（49分），优良率88.9%。

3 讨论

3.1 损伤控制性外科理念的由来、基础及发展

“损伤控制”（Damage control）原意为航海船舶遇到意外损伤时，对船体的损伤部位临时性处理，船舶返回到停泊地方时，再做确定性修复[1]。最早由腹部外科中纱布填塞进行肝脏外止血和早期终止手术及Whipple等分期治疗胰腺壶腹部肿瘤，开始萌发损伤控制性外科理念；1993年Rotondo等[1]对过去20年采用“损伤控制”原则治疗495例肝损伤的患者进行回顾性分析，得出死亡率由原来近乎100%降至52%，并发症由原来100%降至40%，尽管死亡率及并发症率仍较高，但相对过去已有很大的进步，损伤控制原则获得了确定性认可，并首次正式提出“损伤控制性外科”这一理念。此理念是在严重创伤患者出现螺旋式恶化的生理状态下（低体温、凝血障碍、代谢性酸中毒的“死亡三联征”），难以耐受手术的基础上发展而来。严重创伤本身对患者就是一次打击，如果在此基础上实施复杂艰难的手术，创伤和手术二者的应激同时叠加在患者身上，很可能超出患者的承受能力，应采取简单手术迅速控制伤情，减少手术给患者带来再次打击，待时机成熟后再行确定性手术。DCS是以控制性手段方法加以综合治疗，而不是急于行确定性损伤修复[11]。随后20年来，这一理念不仅在严重创伤处理中得到了广泛应用并取得了满意的效果，还拓展到所有外科各个专业的分期手术及计划手术等综合治疗，甚至内科各种侵入性治疗[4]。“Damage control surgery”可译为“损伤控制性手术”或“损伤控制性外科”，前者为严重创伤患者的一种救治方案，后者为外科疾病一种治疗理念[4]（根据患者的全身情况、病损范围、术者的技术、后续治疗条件等为患者设计出包括手术在内的一系列综合治疗方案）。实际上以往外科所有专业中分期手术及计划手术都含有这一理念，手外科中神经、肌腱松解术，手部畸形矫正术，Ⅱ期手部功能重建、皮瓣移植、再造整形等手术无不含有这一理念。本组9例就是先简单手术（止血→清创→深低温保肢→抗休克→断指再植），完全贯彻执行DCS理念，不但肢体均获成功再植，保留功能，且生命体征得到保证。

3.2 手术适应证与禁忌证

只有生理指标控制正常后，从无氧代谢到有氧代谢方可行肢体再植，然而肢体再植有一定时间限制，一般为6 h，因肢体下段离断携带肌肉少，故手术时间可延长8～10 h。损伤控制性外科在断肢再植术中的适应证：⑴机体生理耗竭出现“死亡三联征”的远段肢体离断者；⑵生命体征不平稳的远段肢体离断合并失血性休克者；⑶离断时间＜6 h，近、中段离断肢体合并失血性休克者，因携带肌肉多耐缺氧能力差。禁忌证：⑴生理指标正常平稳后，远段肢体离断缺血时间超过10 h者或近、中段肢体离断缺血时间超过6 h者，因此时肌肉已进入坏死阶段；⑵重度污染的肢体离断清创时难以清除者，因通血后易发生急性肾功能衰竭。

3.3 治疗注意事项

⑴要注意超低温保藏离断肢体，降低组织细胞代谢，延缓组织变性；⑵要给机体行复温处理；⑶在复苏时不要用碳酸氢钠，除非PH＜7.2，方可使用。因为在复苏过程中，使用正性肌力药物在低酸环境中能更好地发挥作用；⑷要注意监测生理指标，不要在生命体征不平稳状态下施行断肢再植术，以免造成生命危险；⑸要与以外科医师为主的团队合作。

3.4 损伤控制外科在断肢再植中的优势

⑴相对而言保证患者生命，降低死亡率；⑵能使断肢再植术在更加安全、稳定的“环境”下进行，更好地发挥术者重建肢体的思路，不受外界干扰；⑶系列性的综合治疗（包括抗休克），使机体的生理状态恢复正常，耐受能力增加，从而使机体更好地适应再植手术；⑷多团队合作利于手术进展及患者术后的康复；⑸更好地坚持抢救生命→重建肢体→功能恢复的原则。

总之，损伤控制性外科技术下的断肢再植不是单纯的手术，而是经一系列综合治疗后机体的生理指标恢复正常后，机体能耐受手术时方可行断肢再植术，也就是说围手术期综合治疗是确定性手术的基础，是损伤控制外科的核心理念。要以患者的生存为目标，以术后生活质量为前提，切忌不能盲目追求手术台上“理想和完美的手术操作”。

[1]Rotondo MF,Schwab CW,McGonigal MD,et al.Damage control:an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury[J].J Trauma,1993,35(3):375-382.

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[4]黎介寿.对“损伤控制性外科”的理解[J].中华创伤杂志，2009，25(1):3-5.

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[6]张永亮.急诊开放性手外伤术后感染的预防及控制[J].实用手外科杂志，2016，30(2):196-197.

[7]任远飞，赵睿，童致虹，等.应用血液滤过技术治疗高位肢体离断3 例[J].实用手外科杂志，2009，23(2):108-109.

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[9]李宁.损伤控制性外科中凝血功能障碍的治疗[J].中国实用外科杂志，2012，32(1):2-4，8.

[10]范启申，王成琪.现代骨科显微手术学[M].北京:人民军医出版社，1995.35-44.

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