游离上臂外侧穿支皮瓣修复手部皮肤软组织缺损

巫文强，王旭东，韦伟，王文刚，胡湘元，凌素舫

（广东东莞塘厦医院 显微外科，广东 东莞 523721）

高能量的手外伤，往往极易造成皮肤软组织缺损并伴有血管、神经、肌腱的损伤和深层组织外露，临床修复较为棘手。随着显微外科技术的提高、修复理念的发展和穿支皮瓣技术的进步，为了最大程度地恢复手部功能，吻合血管的游离穿支皮瓣已成为临床修复的重要手段，并能获得良好的临床效果[1-3]。我科自2012年1月-2016年1月采用游离上臂外侧穿支皮瓣移植修复手部皮肤软组织缺损16例，取得了良好的临床治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例，男12例，女4例；年龄18～45岁，平均30.7岁；左侧7例，右侧9例。受伤原因：重物砸伤7例，撕脱伤3例，机器挤轧伤6例。受伤部位：指掌侧皮肤缺损3例，指背侧皮肤缺损4例，手掌皮肤缺损4例，手背侧皮肤缺损5例。皮肤缺损面积：3.0 cm×5.5 cm～4.0 cm×7.0 cm。合并指骨骨折3例，指伸肌腱断裂3例，指屈肌腱断裂2例，1侧指固有神经及指固有动脉损伤2例。伤后至就诊时间为2.5～9.0 h，平均6.8 h。所有病例创面无严重污染，均采用游离上臂外侧穿支皮瓣Ⅰ期急诊修复，皮瓣切取面积：3.5cm×6.5cm～4.3cm×8.5cm。

1.2 手术方法

受区处理：手术在臂丛神经阻滞麻醉下进行，先行清创，剪除污染及失活组织，再用双氧水、生理盐水反复冲洗创面。伴有骨折者行骨折复位内固定，肌腱断裂者分别以Kessler法、“8”字缝合法修复，神经断裂者采用神经外膜缝合法修复，伴指固有动脉损伤者则做受区动脉吻合。

皮瓣设计：选用同侧上臂下段外侧为供区，术前应用Doppler探测桡侧副动脉的走行及其穿支，标记定位，以三角肌止点及肱骨外上髁连线为轴心线，根据术前多普勒定位的穿支点及皮瓣轴心线设计皮瓣，将穿支点置于皮瓣近中1/3处或中心，皮瓣设计时包含两个相邻的穿支定位较稳妥，皮瓣面积较创面长宽各放大1.0 cm左右[4]。根据受区缺损创面形状、面积，画出皮瓣的界限。

皮瓣切取与修复：手术时先作皮瓣后侧缘切口，切开深筋膜，沿深筋膜深层向前游离，保护位于肌间隔浅层的多条垂直走向的穿支血管，见动脉穿支进入皮瓣后，选择较粗的动脉穿支，循穿支显露桡侧副动脉后支，结扎发向肌肉的肌支和桡侧副动脉前支。然后切开皮瓣前缘，将肱桡肌牵向前方，肱三头肌牵向后方，显露桡侧副动脉后支，然后向上臂近端延长切口至三角肌止点水平。若发现穿支血管蒂部较短时，可向近端分离出桡侧副动脉主干，以延长皮瓣蒂部，保证皮瓣成功切取。术中注意避免损伤桡神经，同时注意保护上臂外侧皮神经，以重建皮瓣感觉。松止血带，确认皮瓣血运良好后将皮瓣游离待用。若皮瓣较臃肿时，可在显微镜下沿穿支在浅筋膜至真皮下层解剖穿支，剔除大颗粒脂肪，以削薄皮瓣。将皮瓣离断移至受区进行修复创面，皮瓣血管与受区创面血管吻合。本组供区创面宽度小于5.0 cm时（12例）直接拉拢缝合，大于5.0 cm时（4例）取中厚皮整张植皮、加压包扎。

术后处理：术后常规抗凝、抗血管痉挛、抗感染治疗，密切观察皮瓣血运情况，发现血管危象及时处理。皮瓣成活后即开始早期指导患者进行手部主、被动功能锻炼。

2 结果

本组1例皮瓣远端部分坏死，经换药2周后愈合。术后16例皮瓣全部成活，随访6～12个月，平均7.9个月。有1例女性患者皮瓣略臃肿（未行皮瓣整形术），其余病例皮瓣外观及弹性均良好，手功能恢复满意。上臂皮瓣供区瘢痕轻，仅留有线状瘢痕，肘关节功能无影响。

3 讨论

3.1 皮瓣的解剖学基础

人体皮肤血供主要均来自深动脉，通过三个途径营养皮肤、皮下组织和深筋膜，即直接皮肤动脉、穿支动脉和伴随皮神经浅静脉的营养血管。Taylor等[5]对皮肤血管供区的研究认为，人体平均口径≥0.5 cm的筋膜皮肤穿支血管大多分布在躯干及四肢。上臂被内侧及外侧肌间隔分为屈肌和伸肌两肌间隙，上臂皮肤血供大部分来自于走行在两个肌间隔的筋膜穿支或肌间隔穿支，因此，上臂皮瓣的切取更容易。游离上臂外侧穿支皮瓣早在1982年由Song等[6]首先报道，2005年Kun Hwang等[7]对上臂穿支做了细微的解剖学研究，提出上臂有恒定穿支出现。上臂外侧的血供来源于桡侧副动脉后支，其为肱深动脉的分支，肱深动脉伴行桡神经向后行经肱骨螺旋沟时，分出桡侧副动脉和中间副动脉两个终末支。桡侧副动脉为肱深动脉直接延续，在进入臂外侧肌间隔后，于三角肌止点下约4.0 cm处分为前、后支。前支与桡神经伴行，与该皮瓣关系不大；后支在外侧肌间隔后方，在肱三头肌和肱桡肌间下行，紧贴于外上髁嵴垂直向下，沿途发出l～9支皮支，是上臂外侧穿支皮瓣血供的主要来源。在距肱骨外上髁约4.0 cm处，动脉外径可达(1.10±0.20)mm，并可根据受区情况切取血管蒂长达10.0～16.0 cm的游离皮瓣。静脉回流可选择两套系统：一是桡侧副动脉的伴行静脉系统，二是皮下浅静脉系统，两套静脉系统均可切取应用。

3.2 该皮瓣的优缺点

手部皮肤软组织缺损在临床比较常见。由于此类损伤常伴有肌腱、骨、血管、神经外露，并且由于手既是功能器官，又是重要的“外交”器官，创面修复不仅需要较薄皮瓣，感觉功能恢复亦很重要。因此，治疗上比较棘手。虽然腹部带蒂皮瓣适合绝大多数的手部创伤，但肢体强迫固定时间长，患者痛苦较大。股前外侧皮瓣几乎能修复手部所有的创面，但外形臃肿。足背皮瓣虽与手部质地相近，移植后感觉恢复好，但供区损害大。

我们采用游离上臂外侧穿支皮瓣修复手部皮肤软组织缺损获得了较好的临床效果，其具有许多优点：⑴皮瓣血管解剖恒定，穿支丰富，不损伤主要血管，对患肢血供无明显影响；⑵皮瓣解剖层次表浅，不伤及深层组织，不影响肢体功能；⑶皮瓣含上臂外侧皮神经，可重建皮瓣感觉。皮瓣质软，外观良好，手部创面修复后外形与功能较满意；⑷供区与受区为同一肢体，创伤小，患者易于接受；⑸穿支皮瓣不携带深筋膜，皮瓣切取更薄，以最小供区损伤获得最佳受区外形和功能，从而实现修复的最佳效果[8,9]。但游离上臂外侧穿支皮瓣修复手部皮肤软组织缺损也有其缺点：⑴皮瓣可切取面不宜太大，不能修复较大面积缺损创面；⑵穿支血管的位置和口径存在一定程度的变异，皮瓣血管细小，容易被牵拉损伤，导致术后血管危象，因而要求术者具有丰富显微外科技能和扎实的解剖学知识[9]；⑶女性患者皮下脂肪较厚，选择本术式时应谨慎。

3.3 手术注意事项

为了确保手术成功，并获得良好的临床预期效果，我们认为手术应注意以下几点：⑴由于上臂外侧穿支存在一定程度变异，术前应用Doppler探测桡侧副动脉的走行及其穿支，以便精确设计皮瓣；⑵在分离血管蒂过程中，穿支动脉蒂应分离至其起始部，以不损伤主干动脉为主；⑶皮瓣静脉分支较多，需谨慎结扎，妥善处置，避免损伤皮瓣静脉系统。尽量多吻合静脉，即将皮瓣远端的静脉属支与受区静脉回流血管进行吻合，建立辅助的静脉回流通道，以利于皮瓣静脉回流，此为皮瓣超回流。

[1]徐永清,朱跃良,梅良斌.上臂穿支皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志,2014,37(2):205-207.

[2]唐举玉.穿支皮瓣的临床应用进展外科学[J].中华显微外科杂志,2011,34(5):359-360.

[3]张世民,唐茂林,章伟文,等.中国穿支皮瓣的名词术语与临床应用原则共识(暂定稿)[J].中华显微外科杂志,2012,35(2):89-92.

[4]侯春林,顾玉东.皮瓣外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2006.462-463.

[5]Taylor G I,Palmer J H.The vascular territories(angiosomes)of the body:experimental study and clinical applications[J].Br J Plast Surg,1987,40(2):113-141.

[6]Song R,Song Y,Yu Y,et al.The upper arm free flap[J].Clin Plast Surg,1982,9(1):27-35.

[7]Kun Hwang,Chan Young Jung.Cutaneous perforators of the upper arm and clinical applications[J].Renconstr Microsurg,2005,21(7):463-469.

[8]徐达传,张世民,唐茂林.穿支皮瓣及相关术语的初步共识[J].中华显微外科杂志,2011,34(5):358-359.

[9]于宁，王彦生，张辉.不同类型皮瓣修复手部皮肤软组织缺损的疗效评价[J].实用手外科杂志,2015,29(1):35-37.

[10]张世民,徐达传,顾玉东.穿支皮瓣[J].中国临床解剖学杂志,2004,22(1):32-33.