不同时机的全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎对于骨盆倾斜角的影响

赵洪双

（北京市顺义区医院 骨科，北京 101300）

强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis，AS)是一种主要累及中轴骨骼、周围关节和非骨性结构的慢性炎症性疾病，是血清阴性脊柱关节病中最常见的一种[1，2]。强直性脊柱炎多发病于男性青壮年，30%以上侵及外周关节，50%累及髋关节[3]。随着病程的进展，患者逐渐出现胸椎后凸增大及腰椎前凸减少，可诱发躯干塌陷和屈曲挛缩畸形，造成严重的预后不良[4，5]。骨盆倾斜角的增幅反映了骨盆后倾代偿作用的程度，强直性脊柱炎可致骨盆倾斜角较正常人增大，骨盆平面失平衡[6，7]。通过单节段或双节段的经椎弓根椎体间截骨术可重建患者矢状面平衡并改善其平视状态，但对患者的机体损害较大，不利于骨盆平面重建[8]。人工全髋关节置换术(Total Hip Arthroplasty，THA)可有效缓解髋痛症状，恢复髋关节的功能，重建髋关节生理结构[9，10]。但是强直性脊柱炎髋关节受累的患者何时手术目前还没有明确的指征，本文探讨了不同时机的全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎对骨盆倾斜角的影响，希望为合理选择手术时机提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用回顾性研究方法，选择2011年12月-2015年6月在我院择期诊治的强直性脊柱炎患者52例。纳入标准：年龄18～60岁，符合强直性脊柱炎诊断标准，病变累及双侧髋关节，X线片示双侧髋关节有骨小梁通过，CT示髋关节部分或全部有骨小梁通过，步态僵硬和屈曲畸形。具有全髋关节置换术的治疗指征，患者对治疗及试验方案知情同意且得到医院伦理委员会的批准。排除标准：临床资料不完整者；有严重的内科基础疾病者；既往有脊柱、关节手术史或肿瘤史；妊娠与哺乳期妇女。根据治疗时机的不同分为观察组与对照组各26例，两组的性别、年龄、发病位置、影像学分级、屈曲强直角度等一般资料对比无明显差异(P＞0.05)（表1）。

1.2 治疗方法

观察组：强直性脊柱炎确诊后1个月进行手术；对照组：强直性脊柱炎确诊后3个月进行手术。

两组均给予全髋关节置换术，由同一位高年资关节外科医生主持下施行。均采用全麻，经口或鼻腔插管，采用后外侧切口，切开皮肤、皮下脂肪和阔筋膜张肌，切断外旋肌群及关节囊，钝性分离臀大肌，注意坐骨神经的保护。在股骨小转子上方1.5 cm处进行股骨颈截骨，彻底松解前方关节囊，充分暴露髋关节周围结构。再行股骨端开口，用髓腔锉将髓腔锉至合适大小，安装股骨假体柄。复位髋关节，生理盐水冲洗伤口，放置引流管后逐层缝合伤口。术后行皮肤牵引保持下肢外展中立位，术后24 h拔除引流管，24 h内即开始皮下注射低分子肝素，静脉应用抗生素5 d左右，循序渐进行功能锻炼。

1.3 观察指标

⑴骨盆倾斜角测定：所有患者在术前与术后3个月进行站立位全脊柱正、侧位X线片，骨盆倾斜角(pelvic tilting，PT)为经过S1上缘中点与双侧股骨头中心连线中点的直线与铅垂线的夹角。⑵髋关节Harris评分：所有患者在术后3个月根据Harris评分系统进行主、客观指标的评价，包括关节活动度、关节疼痛及整体功能等，总分为100分，分数越高，髋关节功能越好。⑶并发症：观察与记录两组术后3个月发生的并发症情况，包括脑脊液漏、髋臼松动、股骨柄松动、切口感染等。其中髋臼松动标准为髋臼完全性的分界、迁移大于5.0 mm；股骨柄松动标准：假体下沉大于2.0 mm，骨水泥分界，股骨柄与骨水泥的分离。⑷生活质量评估：所有患者在术后3个月采用SF-36调查表进行调查，计算各维度百分制评分，包括生理功能、生理职能、情感职能、活力、精神健康、躯体疼痛、总体健康、社会功能等多个维度，分数越高，生活质量越好。

表1 两组一般资料对比（例）

1.4 统计学方法

选择SPSS 14.00软件进行分析，计量数据以均数±标准差表示，对比采用配对t检验或样本t检验；计数数据采用百分比表示，对比采用卡方分析，P＜O.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨盆倾斜角变化对比

所有患者均顺利完成手术，术中无严重并发症发生；两组术后的骨盆倾斜角分别为（22.54±3.19）°和（26.39±2.89）°，均明显低于术前的（33.78±3.19）°和（33.02±2.84）°(P＜0.05)，观察组也明显少于对照组(P＜0.05)（表2）。

表2 两组手术前后骨盆倾斜角变化对比(°,±s)

表2 两组手术前后骨盆倾斜角变化对比(°,±s)

组别 例数(n) 术前 术后 t P观察组 26 33.78±3.19 22.54±3.19 11.894 ＜0.05对照组 26 33.02±2.84 26.39±2.89 7.921 ＜0.05 t 0.294 4.329 P＞0.05 ＜0.05

2.2 髋关节Harris评分对比

经过评定，两组术后的髋关节Harris评分分别为（92.19±3.19）分和（86.29±3.10）分，观察组明显高于对照组(t＝3.852，P＜0.05)。

2.3 并发症对比

经过观察，观察组术后脑脊液漏、髋臼松动、股骨柄松动、切口感染等并发症发生率明显少于对照组(P＜0.05)（表 3）。

表3 两组术后并发症发生情况对比(n，%)

2.4 生活质量评分对比

经过评定，观察组术后的生理功能、生理职能、情感职能、活力、精神健康、躯体疼痛、总体健康、社会功能等评分明显高于对照组(P＜0.05)（表4）。

3 讨论

强直性脊柱炎是致残率很高的慢性全身性炎性疾病，其中髋关节受累的发生率比较高，且双侧受累多见[11]。随着病情的进展，可导致患者站立、行走、平视、平躺困难，晚期可出现髋关节畸形和功能障碍，导致患者的生活质量明显下降。全髋关节置换术可以重建髋关节，是目前改善髋关节功能最有效的治疗方法之一。随着手术水平的不断提高，越来越多的强直性脊柱炎髋关节受累的患者接受了人工全髋关节置换术[12]。

骨盆平衡是人体躯体平衡系统的主要体系之一，常关注的骨盆矢状面参数主要为解剖学参数与姿势相关性参数。骨盆倾斜角主要用来描述骨盆的空间方位、受体位和姿势的影响，反映了骨盆后倾代偿作用的程度，强直性脊柱炎累及髋关节患者的骨盆倾斜角常较正常人增大[13，14]。在手术时机的选择中，由于本研究的强直性脊柱炎患者年纪较轻，对人工关节的功能要求较高，易导致假体正确放置困难，需要进行早期手术[15]。有研究也表明推迟施行手术的时间，髋关节长期处于非功能位，增加了日后手术的难度，也不利于术后恢复[16]。本研究显示所有患者均顺利完成手术，无术中严重并发症发生；观察组与对照组术后的骨盆倾斜角分别为(22.54±3.19）°和（26.39±2.89）°，均明显低于术前的（33.78±3.19）°和（33.02±2.84）°(P＜0.05)，观察组也明显少于对照组(P＜0.05)；观察组与对照组术后的髋关节Harris评分分别为（92.19±3.19）分和（86.29±3.10）分，观察组明显高于对照组(P＜0.05)，表明早期手术能促进骨盆倾斜角恢复正常，改善髋关节功能。同时也有研究建议不宜将施行全髋关节置换术的年龄降得过低，以免患者多次接受手术。

强直性脊柱炎致髋关节受累患者初次人工髋关节置换术的并发症比较多[17]。特别是晚期强直性脊柱炎患者可合并严重僵硬性胸腰椎后凸畸形，发生严重矢状面失平衡，导致其腰背部疼痛[18]。本研究显示观察组术后脑脊液漏、髋臼松动、股骨柄松动、切口感染等并发症发生率明显少于对照组(P＜0.05)。主要在于早期进行手术治疗的患者病情较为稳定，术后发生髋关节并发症的机会减少。不过随着假体设计及质量的日趋成熟，手术技术的不断改进与完善，人工髋关节置换术后的并发症将明显减少[19，20]。同时本研究也显示观察组术后的生理功能、生理职能、情感职能、活力、精神健康、躯体疼痛、总体健康、社会功能等评分明显高于对照组(P＜0.05)，说明早期人工全髋关节置换术可明显改善患者的生活质量。不过本研究病例数相对较少，在未来的研究中我们将进一步积累病例，从而进行深一步的机制分析。

表4 两组术后生活质量评分对比(分，±s)

表4 两组术后生活质量评分对比(分，±s)

组别 例数(n) 生理功能 生理职能 情感职能 活力 精神健康 躯体疼痛 总体健康 社会功能观察组 26 35.32±5.39 50.00±6.19 42.84±6.98 48.87±8.14 42.48±7.81 46.30±8.04 38.76±6.98 45.51±8.14对照组 26 24.28±4.29 28.87±5.39 30.81±6.42 34.87±5.10 28.56±4.72 29.87±9.81 22.82±7.14 30.22±8.72 t 8.681 5.553 4.289 8.014 7.024 7.482 3.232 10.422 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

总之，早期全髋关节置换术可作为治疗强直性脊柱炎一种有效的方法，能有效缩小骨盆倾斜角，提高髋关节功能优良率，减少并发症的发生，从而改善生活质量。

[1]Schnaser EA,Browne JA,Padgett DE,et al.Perioperative Complications in Patients With Inflammatory Arthropathy Undergoing Total Hip Arthroplasty[J].J Arthroplasty,2016,3(21):99-102.

[2]陈坤峰,徐继胜,赵志坚.强直性脊柱炎全髋关节置换术的围术期处理及手术时机探讨[J].中国实用医药,2016,11(1):10-12.

[3]Li J,Zhao J,He C,et al.Comparison of Blood Loss After Total Hip Arthroplasty Between Ankylosing Spondylitis and Osteoarthritis[J].J Arthroplasty,2016,3(27):156-161.

[4]Kavalar R,Fokter SK,Lamovec J.Total hip arthroplastyrelated osteogenic osteosarcoma:case report and review of the literature[J].Eur J Med Res,2016,1(21):8-10.

[5]Saeed UB,Ahmad Khan RD,Zain-Ur-Rehman M,et al.Short term evaluation of total hip arthroplasty,our experience at tertiary care center[J].J Pak Med Assoc,2015,65(11 Suppl 3):190-194.

[6]高益,王斌,谢子康,等.全髋关节置换修复强直性脊柱炎:脊柱-骨盆矢状面平衡及生活质量变化[J].中国组织工程研究,2015,22(4):516-521.

[7]钱邦平,胡俊,邱勇,等.强直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形患者生存质量与矢状面参数的相关性[J].中华骨科杂志,2014,34(9):895-902.

[8]Putnis SE,Wartemberg GK,Khan WS,et al.A Literature ReviewofTotalHipArthroplastyinPatientswith Ankylosing Spondylitis:Perioperative Considerations and Outcome[J].Open Orthop J,2015,30(9):483-488.

[9]Gu M,Zhang Z,Kang Y,et al.Roles of Sagittal Anatomical Parameters of the Pelvis in Primary Total Hip Replacement for Patients with Ankylosing Spondylitis[J].J Arthroplasty,2015,30(12):2219-2223.

[10]孙发运,陈红梅.全髋关节置换治疗晚期成人髋关节结核[J].河南外科学杂志,2013,19(2):66-67.

[11]郝恒,孟辉.不同手术时机进行关节置换术对老年股骨颈骨折患者的影响研究[J].中国医学创新,2012,9(36):118-119.

[12]Zhu Y,Zhang F,Chen W,et al.Incidence and risk factors for heterotopic ossification after total hip arthroplasty:a meta-analysis[J].Arch Orthop Trauma Surg,2015,135(9):1307-1314.

[13]季明亮,钱邦平,邱勇,等.男女性强直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形患者临床特征及生活质量的比较[J].中国脊柱脊髓杂志,2014,21(4):337-343.

[14]张志奇,古明晖,廖威明,等.人体骨盆矢状面解剖参数在髋关节置换中的作用[J].中华医学杂志,2013,93(15):1190-1191.

[15]Thilak J,Panakkal JJ,Kim TY,et al.Risk Factors of Heterotopic Ossification Following Total Hip Arth[J].Arthroplasty,2015,30(12):2304-2307.

[16]齐鹏,宋凯,张永刚,等.强直性脊柱炎患者术后骨盆倾斜角与骶骨倾斜角比值与生活质量的相关性[J].中华骨科杂志,2016,22(1):14-19.

[17]钱邦平,邱勇,潘涛,等.经椎弓根不对称截骨重建强直性脊柱炎胸腰椎侧后凸畸形患者双平面平衡[J].中华骨科杂志,2015,35(4):341-348.

[18]Weng HK,Wu PK,Chen CF,et al.Total Hip Arthroplasty for Patients Who Have Ankylosing Spondylitis:Is Postoperative Irradiation Required for Prophylaxis of Heterotopic Ossification[J].J Arthroplasty,2015,30(10):1752-1756.

[19]齐鹏,宋凯,张永刚,等.强直性脊柱炎后凸畸形个性化矫形对术后生活质量影响的相关分析[J].中国骨与关节杂志,2015,22(8):639-643.

[20]Fu D,Sun W,Shen J,et al.Inflammatory pseudotumor around metal-on-polyethylene total hip arthroplasty in patients with ankylosing spondylitis:description of two cases and review of literature[J].World J Surg-Oncol,2015,15(13):57-59.