关于宫腔粘连诊治研究进展

天津市计划生育研究所（300191）王福君

1 lUA的定义

宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）又名Asherman综合征，1894年由Fritsch首次报道，1948年Asherman首次对其命名并作详细描述[1]，定义为子宫内膜基底层损伤后修复障碍导致的宫腔部分或全部粘连闭塞，从而引起的月经异常、周期性腹痛、不孕及反复流产等一系列并发症。

2 lUA的病因

目前普遍认为各种原因导致的子宫内膜纤维化及瘢痕化、不同程度子宫内膜基底层受损致内膜缺失或变薄、增生或分泌不足、子宫前后壁粘连、宫腔容积缩小等病理改变均可导致宫腔粘连。IUA 组织病理学表现为宫腔内附着稠厚的纤维组织，纤维组织附着部位残留少量甚至完全缺乏正常的内膜组织，纤维附着部位子宫内膜稀薄、萎缩、腺体无活性，缺乏有血管的间质，粘连局部处于低氧缺血的微环境[2]。宫腔粘连主要有三大高危因素：宫腔的器械操作、宫腔炎性感染和低雌激素状态。子宫的损伤主要发生于与妊娠有关的宫腔操作。目前研究发现[3]宫腔粘连66. 7% 发生于流产后，21.5%发生于足月产后，2%发生于剖宫产后，0.6%发生于葡萄胎清宫后。目前也有研究提示宫腔粘连的发生与子宫体积有关。子宫发育不良致宫腔狭小，血液供应不足，导致子宫内膜修复不良的同时子宫内膜发育差，刮宫后更容易发生内膜基底层的损伤而导致宫腔粘连的发生及刮宫后宫颈内口发生反射性痉挛，在子宫内膜发生损伤后，宫腔内的炎性渗出物和积血等物质清除及引流不通畅在宫腔内堆积形成异物，容易发生宫腔粘连。有文献报道[4]子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）术后宫腔粘连的发生率为10.2%～14%。宫腔粘连作为UAE 术后并发症的报道很少[5]。UAE术中栓塞程度过强或栓塞剂选择错误则有可能引起子宫内膜萎缩甚至坏死，从而导致宫腔粘连。根据宋冬梅[6]等人的研究，UAE手术栓塞剂的选择，栓塞剂颗粒大小和造影剂的用量是发生宫腔粘连的影响因素。

3 lUA的分类

宫腔粘连病理可分为三种：①宫腔和宫颈管粘连。②子宫体腔内部粘连，粘连部位可在子宫腔内中央，也可在输卵管角部等。③子宫边缘性粘连，以右侧多见。粘连部组织结构有：a.子宫内膜与子宫内膜粘连。b.子宫内膜与子宫肌层粘连。c.子宫壁结缔组织与结缔组织粘连[7]。IUA的分类接受度最高的是March等[8]于1978年提出的分类标准，即：a.轻度：粘连菲薄或纤细，累及宫腔＜1/4，输卵管开口清晰可见或宫底病变很轻；b.中度：无宫壁粘连，累及1/4～3/4宫腔，输卵管开口及宫底部分闭锁；c.重度：宫壁粘连或粘连带肥厚，累及宫腔＞3/4，输卵管开口和宫底闭锁。

4 lUA的治疗

4.1 手术治疗 宫腔镜下宫腔粘连分离术(transcervical resection of adhesion，TCRA)是IUA常规的治疗方案。主要包括机械性手术和能源性手术。为提高手术治疗效果，降低手术风险，减少术中术后并发症，目前多在B超引导下或联合腹腔镜手术。机械性手术，即用宫腔镜分离剪在宫腔镜直视下直接分离粘连，对正常子宫内膜损伤较小且不易形成瘢痕组织，宫腔镜剪刀分离粘连可以避免能源系统对子宫内膜的热损伤；能源性手术，即用宫腔镜针状或环状电极电切致密的中、重度粘连，使用电极虽然术中止血效果好，但电能辐射会损伤周围正常内膜组织，尤其在分解周围型粘连时不可避免会损伤周围正常内膜，易影响胚胎的着床和导致粘连再发[9]。Yu等研究[10]发现，对于中、重度粘连患者，宫腔镜术后复发率分别为16.7%和41.9%，重度IUA行TCRA后的宫腔再粘连率最高可达62.5%，可见，重度IUA患者术后复发率较高，单纯行TCRA疗效欠佳。

4.2 预防复发治疗 虽然，宫腔镜下宫腔粘连分离术（TCRA）是目前公认的有效治疗方法，同时宫腔镜治疗宫腔粘连是安全而有效的。其对于轻度宫腔粘连治疗可取得较好的疗效，但对于中、重度宫腔粘连术后的复发率较高，预后较差[11]。复发成为影响TCRA术后效果的主要因素。据统计IUA术后的复发率为3.1%～23.5%，重度者20%～62.5%[12]，重度宫腔粘连的复发率显著升高[13]，故术后防止再粘连是治疗成功的关键。目前临床上用于预防宫腔粘连复发主要采用如下几种方法。

4.2.1 宫内节育器 宫腔粘连分离术后放置宫内节育器认为可有效预防术后宫腔再粘连并一直被普遍应用。Vrachnis N[14]研究表明IUD作为物理保障分离宫腔内膜，在宫腔镜宫腔粘连分离术后起到良好的辅助作用，从而有效避免宫腔粘连再形成，防患于未然，这也极大地促进了宫内节育器在宫腔粘连治疗中的应用。但各种不同宫内节育器适用于不同程度的宫腔粘连。付熙[15]等研究显示放置O型节育器治疗效果明显优于放置T型节育器。

4.2.2 球囊 球囊在宫腔粘连的治疗中主要发挥物理屏障作用。国外有研究表明，宫腔镜术后放置充水球囊可有效预防术后宫腔粘连的发生，因其面积较大，能将宫腔创面充分分开[16]。现在临床应用包括：三角子宫球囊支架及Foley尿管式球囊。在一项回顾性队列研究中，作者指出应用三角子宫球囊支架与应用IUD及透明质酸凝胶相比，能显著减少粘连复发率[17]，尽管其安全性及有效性仍不确定。据申爱荣等研究表明，宫腔粘连术后应用Foley球囊预防再粘连优于IUD[18]。但球囊长时间留置不仅可继发宫内膜损伤，降低治愈率，还会限制病人活动、降低患者生活质量，故严格掌握球囊放置时间应得到临床医生的注意。

4.2.3 激素治疗 TCRA术后联合雌激素预防宫腔粘连复发现已被广泛使用。有研究显示，宫腔镜手术后加用雌激素可加速裸露区的上皮化，促进内膜增生修复创面来预防宫腔粘连复发。美国妇科腔镜学会关于宫腔粘连的治疗指南[19]提出：宫腔粘连术后使用雌激素，联合或不联合孕激素，可以减少宫腔粘连复发。马凤霞研究[20]证明重度宫腔粘连分离术后应用大剂量戊酸雌二醇再粘连发生率低，对凝血功能、血脂及肝功能无明显不良影响，无术后并发症，值得在临床大力推广。为针对性应用大量雌激素治疗宫腔粘连复发的治疗，管媚媚的研究[21]结果提示患者子宫内膜PR的表达不能预测预后，ER的表达与患者术后辅以激素治疗后月经及宫腔改善情况呈正相关，可能成为宫腔粘连术后雌孕激素治疗疗效的预测指标。同时建议临床上治疗IUA患者，可考虑先行检测子宫内膜ER表达情况，根据其表达决定TCRA术后是否加用雌孕激素治疗，实现个体化治疗，使患者利益得到最大化。

4.2.4 生物屏障 目前常用的生物屏障有防粘连膜、透明质酸钠、几丁糖、羊膜等，它们既起到机械屏障作用，又具有无毒、刺激性小、体内可降解吸收等生物学特性。乔琳等人认为生物制剂与宫内节育器两者联合应用可最大限度将生物制剂置于宫腔内各个部位，以适应不同形态的宫腔，以达到较好治疗效果。但是至今对于放置的时间、其有效性及安全性仍无统一定论。

4.2.5 干细胞 国外学者Alawadhi F提出骨髓干细胞迁移学说，认为宫内膜受损后可动员骨髓来源干细胞，局部缺血/再灌注损伤促进干细胞迁移至宫腔，并分泌营养因子协助宫内膜再生。目前针对干细胞在宫腔粘连治疗中的研究越来越多。通过对干细胞的研究，了解子宫内膜干细胞的发生、增殖和演变规律，对薄型子宫内膜、子宫内膜损伤性疾病的预防和治疗具有重要的指导意义。

4.3 抗生素治疗 因宫腔的炎性感染被认为是宫腔粘连的主要诱因之一，故目前临床上宫腔粘连的治疗仍广泛应用抗生素。美国妇科腔镜学会关于宫腔粘连的治疗指南[18]提出：没有证据支持或反驳可以在宫腔粘连术前、术中、术后使用抗生素治疗。

综上所述，近年来随着宫腔粘连的发病率逐年增高，对宫腔粘连治疗方法与方案的研究也随之增多。宫腔镜手术治疗已得到了广泛认可，并被视为治疗宫腔粘连的标准方法。但各种预防宫腔粘连的方法无论宫内节育器或术后的激素治疗方案均存在一定的不足，所以根据患者个体差异，全面、综合应用各种治疗方案治疗宫腔粘连已成为必要的趋势。