C管在腹腔镜胆总管切开探查一期缝合中的应用效果评价

黄建峰, 耿 辉, 贾 华, 黄 海, 须新涛

(江苏省常州市中医医院 普外科, 江苏 常州, 213000)

C管在腹腔镜胆总管切开探查一期缝合中的应用效果评价

黄建峰, 耿 辉, 贾 华, 黄 海, 须新涛

(江苏省常州市中医医院 普外科, 江苏 常州, 213000)

腹腔镜; 胆总管切开术; 一期缝合; C管

腹腔镜胆总管切开探查(LCD)术后经胆囊管导管引流也被称为C管(C- tube)引流[1-2]。常规的胆总管T管引流需要留置3～6周[3], 严重影响了微创的治疗效果。作者对LCD术后C管引流进行改进，采用3Fr硬膜外麻醉导管引流，治疗效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年11月—2017年4月对48例患者采用改进的C管引流一期缝合胆总管，其中男20例，女28例，年龄28～77岁，平均63岁; 术前黄疸27例，胰腺炎2例，肝功能异常37例; 术前彩超、CT或MRCP、肝功能、血淀粉酶等确诊胆管结石42例，可疑胆管结石6例。

1.2 仪器与设备

C管引流的器械使用河南驼人医疗器械集团有限公司生产的一次性使用麻醉穿刺包(硬膜外穿刺针1.6 mm, 硬膜外麻醉导管F3)，造影剂使用62.5%复方泛影葡胺20 mL。

1.3 试验方法

术前向患者和家属详细讲解手术方式，介绍该手术的利弊，得到患者和家属充分理解，并签署手术同意书后手术。患者至手术室全身麻醉成功后，常规三孔法解剖胆囊三角，离断胆囊动脉。接着游离出胆囊管，距离胆总管15～20 mm处钛夹夹闭胆囊管。在钛夹近端的胆囊管上斜形剪开胆囊管周径的1/3～1/2, 经腹腔C孔穿入硬膜外穿刺针，拔出内芯，插入硬膜外麻醉导管，在小直角钳的帮助下把硬膜外导管头端从剪开的胆囊管口插入胆总管，约30 mm, 距离胆总管约5 mm, 胆囊管上钛夹夹闭，钛夹松紧适宜(以硬膜外麻醉导管微力不能拔出，并且可从该管回抽胆汁为宜)。经硬膜外麻醉导管注水无渗漏，接着注入稀释成35%～40%复方泛影葡胺10～20 mL, 术中C臂机摄片[4]。证实有结石后，切开胆总管前壁15～20 mm, 放置外径6 mm胆道镜检查，网篮配合套取结石，取净结石后胆道镜再次检查胆管，确认胆管内无结石残留，并检查经胆囊管插入的硬膜外麻醉导管在位，然后再在上述的胆囊管上施1枚同方向钛夹，松紧同前。4- 0 Vicryl线一期间断缝合胆总管。最后再从硬膜外导管行胆管造影，确认胆管无结石，确认造影剂顺利进入十二指肠，确认胆总管间断缝合处无渗漏，导管位置良好。硬膜外麻醉导管接“三通”装置连接引流袋。常规腹腔镜胆囊切除，肝下间隙置硅球负压引流管引流。

2 结 果

48例患者手术时间100～160 min, 平均135 min。术中胆总管直径8～25 mm, 结石直径3～18 mm, 结石数量1～7颗。术后经硬膜外导管引出胆汁50～400 mL/d。导管无阻塞、移位或滑脱，硅球负压引流管也未见胆汁引出。硬膜外麻醉导管作为C管引流常规术后6～7 d行胆管逆行造影，若无异常则7～8 d拔除，拔管前肝功能、黄疸指数和淀粉酶值基本正常。肝下间隙硅球负压引流管多保留1～2 d, 若无特殊，术后8～9 d拔除。患者术后平均住院9 d。术后随访约3月，未发生胆漏、结石残留和术后胆道狭窄等并发症。

3 讨 论

胆总管切开探查后留置T管引流: 可降低胆道压力，预防胆漏; 可支撑胆道，防止狭窄; 术后可经T管窦道用胆道镜处理胆管残留结石等。然而，胆总管切开探查后留置T管引流也会引起消化道功能恢复慢，造成水、电解质紊乱; 术后拔管困难; T管拔除后可形成胆漏及胆汁性膜腹炎等问题。而且T管作为异物，可增加胆总管结石再发概率; 可增加切口感染概率; 可增加逆行性胆管炎发生概率等。若住院过程中不小心将T管意外拔除，可以导致胆汁性腹膜炎，从而需要接受再次手术治疗[5]。留置T管也明显增加了患者的术后痛苦和生活不便。

随着腹腔镜技术的普及，针对腹腔镜胆囊切除(LC)术中胆管逆行造影证实胆总管有结石者，根据胆管的具体情况，如胆管粗细、结石数量、结石大小和结石分布等，有选择地腹腔镜下胆总管切开探查、术中胆道镜取石、胆总管一期缝合、术后C管引流，多数人[6-7]认为是有必要的。因为C管引流可以减轻胆道压力; 可以减轻胆总管Oddis括约肌水肿和痉挛; 可以减少术后胆漏等并发症的发生[8]。据报道C管引流的材料较多，如硅胶管、输尿管导管和内引流管等。作者使用的C管是3Fr硬膜外麻醉导管。该导管经过48例患者成功的使用，优势如下: ① 材质软硬粗细合适，导管表面具有明显刻度。② 操作方便。③ 钛夹固定可靠。④ 对于胆囊管较细, 5～7 Fr硅胶管不能成功插管者，不需使用胆囊管扩张器也可插管成功[4]。⑤ 价格便宜，取材方便。

作者体会，胆总管一期缝合需满足以下条件: ① 术中胆道镜、术中胆管造影联合检查确认无胆管结石残留及胆管狭窄; ② 术中胆道镜检查提示胆管无明显充血、水肿、狭窄、糜烂、出血等，胆总管下端通畅, Oddi括约肌无功能障碍; ③ 无肝内胆管多发性结石; ④ 胆总管直径>8 mm。对48例硬膜外麻醉导管作为C管引流的患者，观察术后未见胆漏发生。作者考虑术后1周左右胆总管切开一期缝合处基本愈合; 手术创伤致胆总管Oddis括约肌水肿期已过; 胆道压力降低。而且C管只有3Fr, 拔除后因胆囊管上双重钛夹夹闭，并且该处组织有水肿，故胆囊管能自动闭塞，另外周围组织局部粘连也可以起到堵塞作用，并且肝下间隙置硅球负压引流管引流。因此术后拔除C管一般不会形成胆漏[3]。故该手术方法简单可行，充分发挥了腹腔镜微创的优点。

针对胆管残余结石问题，作者采取的措施是术中胆道镜反复检查胆管，确认胆管内无结石残留，再联合经胆囊管插入的硬膜外导管行术中胆管逆行造影，再次确认胆管无结石残留，确认造影剂顺利进入十二指肠，确认胆总管间断缝合处无渗漏，导管位置良好后才结束手术。

[1] Shimizu S, Yokohata K, Mizumoto K, et al. Laparoscopic choledochotomy for bile duct stones [J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2002, 9(2): 201-205.

[2] Fujimura M, Hirano M, Sato I, et al. The C- tube in biliary surgery- its development and clinical application [J]. Nippon Geka Hokan, 2000, 68(3/4): 85-122.

[3] Hensman C, Crosthwaite G, Cuschieri A. Transcystic biliary decompression after direct laparoscopic exploration of common bile duct [J]. Surg endosc, 1997, 11: 1106-1110.

[4] 黄建峰, 贾华, 王翔. 硬膜外麻醉导管在腹腔镜胆道外科中的应用[J]. 肝胆外科杂志, 2008, 16(4): 298-299.

[5] 刘益民, 王程远, 闫耀生. 经胆囊管胆道镜胆总管探查术82例临床研究[J]. 中国医师杂志, 2014, 14(6): 779-781.

[6] 焦成文, 蔡珍福, 皋岚雅, 等. 术中胆道造影在小切口胆囊切除中的应用价值[J]. 肝胆外科杂志, 2001, 9(6): 440-441.

[7] 胡三元, 牛军, 姜希宏, 等. 腹腔镜胆总管切开取石术93例报告[J]. 中华肝胆外科杂志, 1999, 5(2): 131-132.

[8] 杨鸿梅, 王正江, 张爱琼, 等. 腹腔镜术中联合十二指肠镜放置鼻胆管治疗胆总管结石的价值[J]. 实用临床医药杂志, 2013, 17(24): 87-88.

R 575.7

A

1672-2353(2017)23-138-02

10.7619/jcmp.201723052

2017-06-26