置管溶栓联合经皮穿刺球囊扩张治疗前臂动静脉内瘘急性闭塞的效果

汪 涛, 顾建平, 楼文胜, 何 旭, 陈 亮, 陈国平, 苏浩波,宋进华, 施万印 ,赵伯翔 ,黄 昊

(南京医科大学附属南京医院 介入科, 江苏 南京, 210006)

论著

置管溶栓联合经皮穿刺球囊扩张治疗前臂动静脉内瘘急性闭塞的效果

汪 涛, 顾建平, 楼文胜, 何 旭, 陈 亮, 陈国平, 苏浩波,宋进华, 施万印 ,赵伯翔 ,黄 昊

(南京医科大学附属南京医院 介入科, 江苏 南京, 210006)

目的探讨置管溶栓联合经皮穿刺球囊扩张治疗前臂动静脉内瘘急性闭塞的安全性和有效性。方法采用经患肢肱动脉远端穿刺行置管溶栓治疗20例前臂动静脉内瘘急性闭塞的患者，对存在血管狭窄并且狭窄程度超过50%的患者行球囊扩张治疗。结果20例患者经置管溶栓联合经皮穿刺球囊扩张治疗后均成功开通，未发生出血、肺栓塞等严重并发症，术后随访3～6个月, 16例动静脉内瘘维持通畅，4例动静脉内瘘再次闭塞，其中2例经再次溶栓及球囊扩张治疗后恢复通畅, 2例动静脉内瘘未能开通。结论置管溶栓联合经皮穿刺球囊扩张是治疗前臂动静脉内瘘急性闭塞的安全、有效的方法。

动静脉内瘘; 血栓形成; 置管溶栓; 血管成形术

终末期肾功能衰竭行维持性血液透析治疗的患者中，良好的血管通路是治疗的重要前提。上肢动静脉内瘘吻合术是最常用的方法，而血栓形成和血管狭窄是动静脉内瘘失败的主要原因，在血液透析患者中发病率为14%～36%[1-2]。以往多采用重新制作内瘘或经皮切开取栓的方法，但创伤较大，并发症多[3]。随着介入放射学的发展，作者采用置管溶栓联合经皮穿刺球囊扩张治疗前臂动静脉内瘘急性闭塞，具有创伤小、恢复快、疗效满意的优势，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

20例患者中，男9例，女11例，平均年龄(46.0±10.8)岁; 原发病为慢性肾小球肾炎11例，糖尿病肾病3例，高血压肾病4例，慢性间质性肾炎1例，肾癌1例; 本组患者均行前臂动静脉内瘘吻合术，平均内瘘使用时间为(32.6±32.57)个月; 发现动静脉内瘘震颤及杂音消失时间为2～72 h, 并经彩色多普勒超声证实内瘘闭塞，其中阻塞时间<24 h为12例，24～48 h为6例, >48 h为2例。

1.2 治疗方法

患者取仰卧位，上肢由臂托板支撑呈外展位，于透视下局麻顺行穿刺患肢肱动脉远端，置入血管鞘，之后，插入4F导管(MPA或H1, Cordis, USA)及0.035普通泥鳅导丝(Terumo, Japan), 在导管导丝配合下行动静脉内瘘闭塞段穿通术，然后将导管头端保留在内瘘闭塞段远端，边后撤导管边经导管缓慢团注尿激酶溶液，剂量为12.5万～25万单位，团注时间约15～20 min, 之后再行造影复查，若狭窄程度超过50%, 则行球囊扩张治疗。根据血管直径，选择合适大小的球囊，插入球囊导管[Sterling SL(Boston Scientific, USA)或PACIFIC XTREME(Medtronic, USA)], 球囊直径2～4 mm, 长8～12 cm, 将球囊定位于狭窄处，间歇性扩张1～2次，扩张后造影复查显示狭窄程度小于30%表示成功，球囊扩张结束后再插入4F导管(MPA或H1, Cordis, USA), 将导管头端保留在内瘘的动脉端，或插入4F溶栓导管(UNI*FUSE, ANGIODYNAMICS, USA), 将导管有效溶栓段至于内瘘狭窄闭塞段，之后继续经导管持续泵入尿激酶溶栓，剂量为25万～50万单位/d, 溶栓成功的标志为患者动静脉内瘘震颤及血管杂音恢复，立即停止溶栓，并行造影复查证实血管再通，血管壁光整，对比剂自动静脉内瘘的动脉端向静脉端流动顺畅，效果满意后拔除导管及鞘管。

2 结 果

20例患者均成功施行置管溶栓联合经皮穿刺球囊扩张治疗，未出现出血及致命性肺栓塞等并发症。根据狭窄部位，行溶栓及球囊扩张治疗，术后随访3～6个月，根据临床体征及血管超声检查结果, 16例动静脉内瘘维持通畅, 4例动静脉内瘘再次闭塞，其中2例经再次溶栓及球囊扩张治疗后恢复通畅, 2例动静脉内瘘未能开通，转外科重新做瘘。

3 讨 论

动静脉内瘘急性闭塞的原因主要有低血压、高凝状态、过度压迫和血管狭窄等。与手术相比，介入治疗具有创伤小，并发症少，可重复进行等优势，能够在短时间内开通闭塞瘘道，为患者提供透析途径，并保留了可利用血管的长度，在处理动静脉内瘘闭塞方面成为一种常规治疗手段[4-5]。目前，对于动静脉内瘘急性闭塞介入治疗方法主要有局部溶栓、器械血栓清除、经皮球囊扩张及支架置入[6]。有研究[7]发现, 85%～90%的动静脉内瘘闭塞的患者中同时存在瘘道狭窄，单纯的清除血栓而不对瘘道狭窄进行治疗，不仅难以维持正常的血透所需流量，而且90%以上的患者会很快发生再次血栓形成。器械血栓清除具有即刻恢复内瘘血流，减少溶栓剂剂量及溶栓相关并发症的优势，但是受限于导管直径对靶血管直径的要求，以及材料费用较高，限制了其在临床的应用[8]。对于顽固性狭窄，支架置入是有效的，但是各种支架治疗内瘘狭窄的文献结论不一。覆膜支架的长期通畅率高于裸支架，而覆膜支架6个月的通畅率也仅为57%, 尚缺乏大宗病例的长期随访观察[9]。

本组20例患者采用了经肱动脉穿刺途径行置管溶栓联合经皮穿刺球囊扩张的治疗方法，虽然经此途径进行介入治疗存在对压迫止血要求较高，如果压迫不当易导致假性动脉瘤、上肢缺血及血栓形成等并发症[10], 但是可以克服经股动脉穿刺后普通导管不易到达动静脉内瘘闭塞段的缺点，而且患者可以早期下床活动。通过术前制定相应的防治措施来降低肱动脉穿刺并发症的发生率: ① 手术前选择合适的位置进行穿刺可以提高术后压迫止血的成功率，本组病例选择以肱骨内上髁作为前肘窝的骨性标志，在前肘窝皮肤皱褶上1～2 cm触摸肱动脉搏动进行肱动脉顺行穿刺，该位置肱动脉表浅，后方有肱骨内上髁，便于术后压迫，穿刺时使用前壁穿刺法，穿刺时穿刺针与皮肤呈30～45角沿肱动脉走行进针，在置放鞘管以后再进行肝素化。若患者内瘘吻合口位置较高，可在穿刺肱动脉前，先经股动脉穿刺行上肢动脉造影进一步明确吻合口位置及动静脉内瘘闭塞情况，根据造影结果，选择合适的穿刺位置。② 术中要控制肝素用量。③ 术后包扎完毕后嘱患者活动手指以及观察桡动脉搏动情况，以判断包扎松紧度，合适的包扎力度以摸到正常的桡动脉搏动为宜。④ 至于围术期是否需要抗凝以及是否需要长期抗凝维持治疗，目前尚无统一认识与应用标准[11], 作者认为应该遵循个体化用药原则，既能起到预防血栓的作用，又能将出血风险控制在最低程度。

作者在置管溶栓前先用导管导丝行血管闭塞段的穿通术，有助于松解血栓，再推注尿激酶，增加溶栓药物与血栓的接触面积，之后用球囊扩张来减轻内瘘狭窄，保证动静脉内瘘适当的流速。本组20例病例均未发生症状性肺栓塞，可能与内瘘血栓负荷较小有关，即使有血栓脱落也不足以出现症状，这与既往研究结果相符。另外，有研究[12]发现，对于动静脉内瘘狭窄进行球囊扩张治疗后，其在原球囊扩张位置会出现血管回缩及新生内膜增生，常会导致狭窄重复发生，因此球囊扩张治疗远期疗效不容乐观。目前，已有研究者[13-14]尝试使用各种不同类型的球囊如切割球囊、药物洗脱球囊来治疗顽固性或周期性动静脉内瘘狭窄，取得了近中期良好的通畅率，但远期疗效仍需观察。

[1] Group Vascular Access Work. Clinical practice guidelines for vascular access[J]. Am J Kidney Dis, 2006，48(Suppl 1): S248-273.

[2] Brahmbhatt A, Misra S. The Biology of Hemodialysis Vascular Access Failure[J]. Semin Intervent Radiol, 2016, 33(1): 15-20.

[3] Sedat Belli, Hakan Yabanoglu, Cem Aydogan, et al. Surgical Interventions for Late Complications of Arteriovenous Fistulas[J]. Int Surg, 2014, 99(4): 467-474.

[4] JA Bittl. Catheter interventions for hemodialysis fistulas and grafts[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2010, 3(1): 1-11.

[5] B Pawar, K Fernandes, CT Sajiv. Extending the longevity of a complicated arteriovenous fistula using endovascular intervention[J]. Indian J Nephrol, 2014, 24(3): 185-188.

[6] Darshan Patel, Charles E. Ray, R. Peter Lokken, et al. Advanced Stent Graft Treatment of Venous Stenosis Affecting Hemodialysis Vascular Access: Case Illustrations[J]. Semin Intervent Radiol, 2016, 33(1): 39-45.

[7] Hyung-Seok Lee, Pyoung-Ju Park. Clinical outcome of percutaneous thrombectomy of dialysis access thrombosis by an interventional nephrologist[J]. Kidney Res Clin Pract, 2014, 33(4): 204-209.

[8] G. Maleux, B. De Coster, A. Laenen, et al. Percutaneous rheolytic thrombectomy of thrombosed autogenous dialysis fistulas: technical results, clinical outcome, and factors influencing patency[J]. J Endovasc Ther, 2015, 22(1): 80-86.

[9] Chan M G, Miller F J, Valji K, et al. Evaluation of expnded polytetrafluoroethylene-covered stents for the treatment of venous outflow stenosis in hemodialysis access grafts[J]. J Vasc Interv Radiol, 2011, 22: 647-653.

[10] Ussanee Boonsrirat, Keerati Hongsakul. Pharmacomechanical Thrombolysis for the Treatment of Thrombosed Native Arteriovenous Fistula: A Single-Center Experience[J]. Pol J Radiol, 2014, 79: 363-367.

[11] P Ravani, SC Palmer, MJ Oliver, et al. Associations between hemodialysis access type and clinical outcomes: a systematic review[J]. J Am Soc Nephrol, 2013, 24(3): 465-473.

[12] J D Petronis, F Regan, G Briefel, et al. Ventilation-perfusion scintigraphic evaluation of pulmonary clot burden after percutaneous thrombolysis of clotted hemodialysis access grafts[J]. Am J Kidney Dis, 1999, 34(2): 207-211.

[13] Ayse Aktas, Alper Bozkurt, Bulent Aktas, et al. Percutaneous?transluminal?balloon?angioplasty in stenosis of native?hemodialysisarteriovenous?fistulas: technical success and analysis of factors affecting postprocedural fistulapatency[J]. Diagn Interv Radiol, 2015, 21(2): 160-166.

[14] Ragada El-Damanawi, Stephanie Kershaw, Gary Campbell, etal. Successful restoration of arteriovenous dialysis access patency after late intervention[J]. Clin Kidney J, 2015, 8(1): 82-86.

Effectoftranscatheterthrombolysiscombinedwithpercutaneouspunctureballoondilatationforacuteocclusionofforearmarteriovenousfistulas

WANGTao,GUJianping,LOUWensheng,HEXu,CHENLiang,CHENGuoping,SUHaobo,SONGJinhua,SHIWanyin,ZHAOBoxiang,HUANGHao

(DepartmentofIntervention,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210006)

ObjectiveTo assess the safety and efficacy of transcatheter thrombolysis combined with percutaneous puncture balloon dilatation for acute occlusion of forearm arteriovenous fistulas.MethodsA total of 20 cases with acute thrombosed arteriovenous fistulas were treated with transcatheter thrombolysis therapy by distal puncture of the brachial artery, and the patients with arteriovenous fistulas stenosis more than 50% were conducted percutaneous puncture balloon dilatation.ResultsAcute thrombosed arteriovenous fistulas was dredged in all 20 patients by transcatheter thrombolysis combined with percutaneous puncture balloon dilatation, without serious complications such as hemorrhage, pulmonary embolism and others. After follow-up for 3 to 6 months, 16 cases maintained smooth, recurrent thrombosis was founded in 4 cases, among whom 2 were reopened after transcatheter thrombolysis in combination and percutaneous puncture balloon dilatation and 2 failed to dredged.ConclusionTranscatheter thrombolysis in combination with percutaneous puncture balloon dilatation is a safe and effective treatment for patients with acute thrombosed arteriovenous fistulas.

arteriovenous fistula; thrombosis; cathetering thrombosis; angioplasty

2017-06-16

国家自然科学基金资助项目(81541061)

顾建平

R 692.5

A

1672-2353(2017)23-001-03

10.7619/jcmp.201723001