内镜下黏膜剥离术治疗胃黏膜及黏膜下病变的效果评价

王利兵, 陈庆利, 季晓宇

(南京中医药大学附属张家港医院、江苏省张家港市中医医院, 江苏 张家港, 215600)

内镜下黏膜剥离术治疗胃黏膜及黏膜下病变的效果评价

王利兵, 陈庆利, 季晓宇

(南京中医药大学附属张家港医院、江苏省张家港市中医医院, 江苏 张家港, 215600)

内镜下黏膜剥离术; 胃黏膜病变; 胃黏膜下病变

内镜下黏膜剥离术(ESD)是在内镜黏膜切除术(EMR)基础上发展起来的，它是为了解决EMR切除病变残留和复发率高的缺点，而由日本首先开展的技术[1], 经过10余年的努力，该技术现已逐渐成熟。本院从2010开始开展该项技术，现将本院应用 ESD 技术切除胃黏膜及黏膜下病变的情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院 2010 年1月—2016 年3月内镜黏膜下剥离术治疗的 28例住院患者，其中男 20例，女8例。年龄36～73岁，平均年龄58岁。所有患者经胃镜下诊断，并行超声内镜明确病变的来源、大小及侵润的深度。所有纳入研究患者病变直径不超过3 cm, 患者术前通过谈话告知手术风险及并发症，并签署治疗同意书。

1.2 方法

1.2.1 器械: PENTAX EPK-i5000胃镜、PENTAX EPM-3500超声内镜系统，透明帽、Boston Scientific 25ga(0.5 mm) ×200 cm 注 射 针、Olym pus FD-4 10 LR 热活检钳、Micro-Tech可旋转开闭软组织夹、ERBE ICC 200高频电切装置和ERBE APC 300亚离子凝固器、Olym pus钩形电刀、IT刀。

1.2.2 术前准备: 患者术前均接受血常规、血生化、输血前五项、凝血功能、肿瘤指标、全胸片、心电图、腹部B 超等常规检查，怀疑恶性病变者追加腹部增强CT检查。长期口服阿司匹林等抗凝剂患者停药 3～7 d。所有患者采用气管插管下全身静脉麻醉。

1.2.3 手术方法: ① 以氩离子凝固器于病灶外侧 5 mm作标记，每个标记点间隔约2 mm; ② 以5 mL靛胭紫+1 mL肾上腺素+100 mL生理盐水混合配置的溶液行黏膜下注射，至病灶抬起良好; ③ 黏膜下注射病变充分抬举后，利用钩刀以顺时针方向标记外侧作环形切开，充分暴露病灶; ④ 使用钩刀沿黏膜下层剥离病灶，剥离过程中为防止穿孔，多次反复行黏膜下注射，剥离创面可见的血管及出血应用热止血钳、氩离子凝固等治疗; 较大的裸露血管或剥离面较大，使用钛夹夹闭。

1.2.4 术后处理: 术后禁食 24～72 h, 补液及营养支持治疗; 给予抑酸及黏膜保护剂，创面大及穿孔患者行胃肠减压，穿孔者预防性应用抗生素 1～3 d; 密切监测生命体征，观察有无腹痛及黑便等体征; 待病情好转后，逐渐恢复饮食，出院后按消化性溃疡继续口服抑酸及胃黏膜保护药物, 3个月后复查胃镜。

2 结 果

本组28例病变中，胃黏膜病变16例，黏膜下病变12例，其中25例成功切除, 1 例胃体部病例因肿瘤较大且深(直径>3cm), 术中ESD未能完全剥离后转外科手术。1例因黏膜病变深达固有肌层、组织质脆，无法行剥离，予EMR大块组织切除送病检，术后病理示黏膜慢性炎伴腺体增生、异型，部分呈乳头状，后转上级医院治疗。1例手术时见原病灶新生1枚1.5×2.0 cm大小溃疡，表面附有污秽苔，周围轻度环堤增生，局部黏膜中断，质脆，触之易出血，不宜行ESD术，后转外科手术治疗。术后病理显示: 平滑肌瘤5例，间质瘤 5 例，胃息肉 6例，囊肿1例，早期癌 2 例，异位胰腺2 例，轻-中度不典型增生 4例，中度浅表性炎 1例，慢性炎伴异型，部分乳头状1例。术后3月复查胃镜，病灶均无残留及复发。本组中, ESD 手术成功率 89.29%。发生穿孔1 例(3.57%), 为胃底ESD术穿孔患者，及时予钛夹夹闭缺损胃壁，并予监测生命体征、禁食、胃肠减压，预防性使用抗生素及抑酸补液等对症处理，保守治疗成功。

3 讨 论

随着内镜技术的不断创新与进步，胃黏膜及黏膜下病变的诊断率较前明显提高。内镜下黏膜切除术 (EMR) 具有操作简单、手术时间短、创伤小等优点，缺点是对于直径>2 cm的黏膜病灶及黏膜下肿瘤，只能分块切除，无法获得完整的病理学资料，肿瘤的复发率也较高[2]。ESD 可以一次性完整切除较大病灶，对多发病变、病变直径≥3 cm及黏膜下肿物也可以一次性切除，避免或减少EMR分块切除带来的残留和复发[3]。

ES难易程度主要与病变大小、部位、性质、是否合并溃疡及有无疤痕形成等有关。黏膜病变相对于黏膜下肿瘤操作难度较低，而与其他黏膜下肿瘤相比，浸润层次较深的间质瘤及异位胰腺操作难度较大[4]。ESD术前行常规超声胃镜，可以观察病灶的起源，掌握病灶的大小、浸润的深度、有无周围淋巴结及附近脏器的转移。本组28例均行超声胃镜检查，其中位于黏膜层及黏膜肌层的为8例，位于黏膜下层的1例，位于固有肌层的19例。

ES的主要并发症为出血和穿孔。关于出血的处理: 黏膜剥离过程中发生出血要及时处理，出血量较少的，可用氩离子凝固直接电凝; 出血量较大的，则用热活检或止血夹止血。当病变完整切除后，可用APC 电凝创面所有裸露小血管，必要时应用金属夹缝合创面，可同时达到术中止血和预防术后迟发性出血的目的[5]。另外，研究[6]发现，组织黏合剂对治疗 ESD术中难治性出血是快速、安全而有效的。如出血量较大，术中不能止血，有时不得不中止手术，转外科手术治疗。本组研究中，术者术中止血充分，本组未发生因术中出血影响视野而中止ESD转外科手术治疗的病例，也无术后出血病例。关于穿孔的处理: 黏膜下肿瘤常深达固有肌层，且ESD操作时间较长，容易发生穿孔, Mannen K等[7]报道胃ESD术穿孔率达到3.56%, 此时可行金属夹夹闭，术后禁食、卧床休息和静脉使用抗生素，一般可避免外科修补[8]。本组28例患者中，发生穿孔者1例，占3.57%。

术前超声内镜对明确病灶的起源、大小、侵润深度及因此所决定采用何种操作方式起到了很大作用，但超声内镜有时并不十分准确，本组ESD治疗的患者，有3例未能成功。1例胃体部肿瘤，术中发现其基底部累及范围明显超过术前超声内镜评估范围，较难完整剥离故转外科手术。1例因病变深达固有肌层，组织质脆，无法行剥离，予EMR大块组织切除送病检，术后病理示黏膜慢性炎伴腺体增生、异型，部分呈乳头状，后转上级医院治疗。1例手术时见原病灶新生溃疡，不宜行ESD术，后转外科手术治疗。

综上所述, ESD治疗胃黏膜及黏膜下病变与传统的外科手术相比，具有创伤小、安全性高、恢复快、费用低、并发症少等优势。术前通过超声内镜明确病灶的起源、大小及浸润深度，并据此来决定是否适合行ESD。同时，术前与患者及家属要充分的沟通并交代治疗的风险及并发症，以避免不必要的医疗纠纷。

[1] Miyamoto S, Muto M, Hamamoto Y, et al. A new technique for endoscopic mucosal resection with an insulated-tip electrosurgical knife improves the completeness of resection of intramucosal gastricneoplasms[J]. Gastrointest Endosc, 2002, 55(4): 576-581.

[2] 周平红, 姚礼庆, 徐美东, 等. 消化道黏膜下肿瘤的内镜黏膜下挖除术治疗[J]. 中国医疗器械信息, 2008, 14( 10): 3, 9.

[3] 冯红军, 付玉军, 牛胜利, 等. 内镜黏膜下剥离术治疗上消化道黏膜病变及黏膜下肿物临床研究[J]. 中国实用医药, 2014, 9(9): 6-8.

[4] 李仁君, 吴义先, 李敏. 25 例消化道病变 ESD 治疗体会[J]. 临床消化病杂志, 2010, 24(4): 211-213.

[5] 徐晓玥, 周平红. 内镜黏膜下剥离术治疗消化道早期肿瘤技巧[J]. 中国实用内科杂志, 2015, 35(3): 190-192.

[6] 马丽黎, 练晶晶, 周平红, 等. 组织黏合剂对内镜黏膜下剥离术难治性出血的临床疗效[J]. 中华胃肠外科杂志, 2014, 17(3): 272-274.

[7] Mannen K, Tsunada S, Hara M, et al. Risk factors for complications of endoscopic submucosal dissection in gastric tumors analysis of 478 lesions[J]. J Gastroenterol, 2010, 45(1): 30-36.

[8] Fujishiro M, Yahagi N, Kakushima N, et al. Successful nonsurgical management of perforation complicating endoscopic submucosal dissection of epithelial neoplasms[J]. Endoscopy, 2006(38): 1001-1006.

R 573

A

1672-2353(2017)23-147-02

10.7619/jcmp.201723056

2017-06-03