ICU意识模糊评估法在重症监护室预防非计划性拔管中的应用

谭焯筠，王 倩，莫红平

（中山大学孙逸仙纪念医院，1．重症医学科；2．护理部；3．重症医学科，广东 广州 510120）

ICU意识模糊评估法在重症监护室预防非计划性拔管中的应用

谭焯筠1，王 倩2，莫红平3

（中山大学孙逸仙纪念医院，1．重症医学科；2．护理部；3．重症医学科，广东 广州 510120）

目的探讨ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）在重症监护室预防非计划性拔管（UEX）中的应用效果。方法从2015年1月～2016年9月我科收治的患者中，选取Richmond躁动镇静评分（RASS）-4分以上的患者240例作为研究对象，并通过抽签的方法将其分为试验组和对照组各120例，其中试验组患者每日使用CAMICU进行评估，对评估为CAM-ICU阳性的患者实施相应干预措施；对照组患者按ICU常规护理。比较不同方案发生UEX发生率的差异。结果研究数据显示，试验组患者UEX发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论CAM-ICU的应用有效降低ICU患者UEX发生率，保证患者安全。

ICU意识模糊评估法；ICU谵妄；非计划性拔管

非计划性拔管（Unplanned Extubation，UEX）属于重症监护室的高危险性、高发生性事件[1]，一旦发生，不仅会造成患者损伤、费用增加等问题，还会危及到患者的生命安全。非计划性拔管的患者绝大部分为谵妄躁动患者，ICU谵妄发病率高，进行机械通气患者谵妄发生率高达70%～80%，国外有报道在临床工作中ICU谵妄经常被医护人员忽视和误诊，ICU谵妄进行评估显得尤为重要。ICU意识模糊评估法（confusion as-sessment method for the intensive care unit，CAM-ICU）是为非精神科医护人员设计，适用于气管插管等不能说话的病人，敏感性和特异性高，且标准可靠有效，是美国危重病医学会推荐的ICU筛选诊断谵妄的常用方法之一[2]。在使用CAM-ICU进行评估，并对评估为阳性的患者实施针对性干预措施后，UEX发生率明显下降。现将护理工作报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

随机选取2015年1月～ 2016年9月我科收治的患者240例作为研究对象，其中肺部感染患者64例，ARDS患者33例，感染性休克患者31例，肾功能衰竭患者30例，口咽癌术后患者26例，，脑卒中患者16例，重症胰腺炎患者14例系统性红斑狼疮患者10例，皮肌炎患者5例，其他疾病患者11例，并通过抽签的方法将其分为试验组和对照组各120例。纳入标准和排除标准：选取Richmond躁动镇静评分（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）-4分以上（即-3分～+4分）的患者，并剔除精神病患者。试验组患者中含有男性和女性患者分别为62例和58例；患者年龄平均（40.9±7.5）岁；住院时间平均（21.2±3.6）天。对照组患者中含有男性和女性患者分别为53例和67例；患者年龄平均（41.3±7.1）岁；住院时间平均（20.5±3.7）天。试验组和对照组患者一般资料（年龄、男女构成比例、住院时间、疾病构成等）比较差异没有统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 培训及质控

所有护士在使用CAM-ICU前均接受培训，培训内容包括ICU谵妄的定义、分型、危害、预防措施、CAM-ICU使用方法等。培训后进行问卷考核及实际评估操作考核，考核均通过。并组成质控小组，组员为5名平均年资为11.8年的护理组长。评估量表均由接受培训后的管床护士进行收集，并由质控小组成员进行二次评估，保证评估的准确性。收集资料内容包括：年龄、性别、入科日期、诊断、RASS评分得分、本班是否发生UEX；试验组需进一步收集CAM-ICU评分结果、CAM-ICU阳性是否实施防干预措施。本科室护士均未接受过精神专科培训。

1.2.2 CAM-ICU评估法

方法参照CAM-ICU原作者E.Wesley Ely教授提供的CAMICU中文版的诊断标准：第一步：先进行RASS评分，如果RASS是-4或-5，则停止并之后再评估患者。如果RASS在-4以上（-3～+4）则进入第二步。第二步：CAM-ICU的评估。每月选取RASS评分-4分以上的患者10例，通过抽签发方法将研究对象分为试验组和对照组，各5例，24个月共240例。其中试验组患者每日使用CAM-ICU进行评估，对评估为CAM-ICU阳性的患者实施防相应干预措施；对照组患者按ICU常规护理。

1.2.3 干预措施

对CAM-ICU阳性的患者：加强沟通，加强心理护理；合理有效约束；继续进行谵妄的监测；减少噪音[3]，改善睡眠，包括声光控制策略，集中进行医护操作，减少夜间刺激以维持患者睡眠周期[4]；每日唤醒，行自主呼吸试验；选择合适的镇静镇痛药物，镇痛优先的镇静策略；鼓励早期下床活动；进行音乐疗法等。对照组不做干预。每月监控UEX例数，对试验组和对照组UEX发生例数进行比较。

1.3 统计学方法

所有资料均采用统计学软件SPSS 17.0进行处理，用x2进行检验，P＜0.05具有统计学意义。

2 结 果

两组患者2015年1月至2016年9月两年内共发生UEX事件21例，其中试验组5例，对照组16例，其中8例为中心静脉导管的UEX，13例为气管插管的UEX。试验组与对照组比较，P＜0.05，有统计学意义，详见附表1。结合两组患者UEX的发生率，详见表2，试验组UEX发生率明显低于对照组。结果证明，CAM-ICU的应用能有效降低ICU患者UEX发生率，保证患者安全。

表1 UEX发生情况

表2 2015～2016年UEX发生率[（例数）单位：千分之（例）]

3 讨 论

3.1 CAM-ICU的应用提升护士专业能力和护理质量

有研究显示[5]，急重症监护病房护士对ICU谵妄知识水平偏低，经过对谵妄相关知识的学习及CAM-ICU的应用，提高了本科室护士对谵妄的认知水平；提高了对谵妄的评估水平；提高了评估镇静镇痛的能力。对CAM-ICU阳性的患者的干预过程中，加强了沟通和心理护理，减少了不必要的约束，集中的医护操作及声光控制改善了患者的睡眠，使患者及家属满意度大大提高，并降低了UEX发生率。

3.2 谵妄得到及时诊治降低uEX发生率

谵妄类型中，活动减少型和混合型的ICU谵妄易被忽略，患者意识状态的变化常导致拔管事件的发生，ICU谵妄的高发率及它所带来的一些负面影响，如果能早期发现危重患者的谵妄状态非常重要。

3.3 CAM-ICU 的应用避免过度镇静

使用CAM-ICU时必须要使用RASS镇静评估，根据病情进行每日唤醒及镇痛优先的镇静策略，避免了过度镇静，降低了呼吸机相关性肺炎的发生率，减少了住院时间，并降低了UEX的发生率。

综上所述，CAM-ICU能有效地筛查出ICU谵妄患者，从而能及早治疗、及时制定防UEX的措施，减少住院时间，进而减少UEX的发生率。护理人员在对ICU谵妄、CAM-ICU的相关知识学习中，加强了理论和经验，进一步提升了护理质量。

[1] 管咏梅,楼建华.重症患儿非计划性拔管事件分析[J].护理研究,2011,25(2):548.

[2] 中华医学会麻醉分会.2014版中国麻醉学指南与专家共识[M].北京:人民卫生出版社,2014:311-318.

[3] 郑士楠,马晶淼.降低ICU谵妄患者非计划性拔管发生率[J].中国卫生质量管理,2012,19(6):24-26.

[4] 杨 磊,张 茂.2013美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南[J].中华急诊医学杂志,2013,22(12):1325-1326.

[5] 潘亚丽,关 红,张丽伟,等.大连市149名急重症监护病房护士ICU谵妄的知信行调查分析[J].护理学报,2016,23(1):10-15.

[6] 王春立,吴 瑛,黄 洁,等.ICU谵妄亚型发生率及风险因素分析[J].护理研究,2011,25(377):3058-3061.

本文编辑：王 琦

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ISSN.2096-2479.2017.03.180.02