针对COPD呼气流速受限的呼吸康复方法临床研究及护理干预

王 嫚，唐文辉

（深圳市南山区蛇口人民医院呼吸科，广东 深圳 518067）

针对COPD呼气流速受限的呼吸康复方法临床研究及护理干预

王 嫚，唐文辉

（深圳市南山区蛇口人民医院呼吸科，广东 深圳 518067）

目的针对重度至极重度COPD患者的呼气流速受限的呼吸康复训练方法及护理干预的临床作用，期望为该人群提供有效的呼吸康复训练的方法。方法选取2015年1月～12月我院收取40例重度与极重度COPD稳定期患者作为研究对象，随机分成A组和B组，各20例，B组给予基础性药物治疗，A组在B组的基础上给予针对COPD呼气流速受限的呼吸康复方法，并给予护理干预，比较两组治疗前后的6 min步行距离（6 MWD）、Borg呼吸困难评分、最大呼气压力（MEP）、最大吸气压力（MIP）及肺通气功能各指标变化情况，记录其圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评估结果。结果A、B两组治疗后的Borg通气障碍、圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分治疗后显著低于治疗前，A、B两组治疗后的6 min步行距离显著高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组治疗后的6 min步行距离（6 MWD），最大呼气压力MEP，最大吸气压（MIP），圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分显著高于B组，Borg通气障碍评分显著低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A、B两组治疗后的各项呼吸功能监测指标显著高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），A组治疗后的各项呼吸功能监测指标显著高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论本次研究所面对的重度至极重度COPD患者的呼气流速受限给予呼吸康复训练方法，对改善该人群的的肺部异常体征、提高生活能力、自我照护的能力、活动的耐受力和增强呼吸肌的收缩功能，是符合临床操作实践，且简单易行的呼吸康复训练方法。护理干预措施使得呼吸康复锻炼和随访工作能够较顺利地完成。

慢性阻塞性肺疾病；呼吸康复训练；肺功能；护理

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以呼气流速受限为主要特征的一类疾病，临床症状为气短、咳嗽、渐进性呼吸困难、运动耐力降低，更有甚者因长期受到疾病困扰而出现抑郁、焦虑等各种心理障碍[1]。COPD患者因日益加重的呼吸负荷，使呼吸肌出现疲劳。根据COPD的这一生理学特点，我们提出针对COPD呼气流速受限的呼吸康复方法，同时采取相应的护理干预，为探讨此方案的有效性，我们通过检测呼吸康复治疗前后6MWD、Borg呼吸困难评分、MEP、MIP及肺通气功能，同步由患者完成圣乔治问卷（SGRQ）评估慢性气流受限疾病对患者生活质量、呼吸困难、心理状态、运动耐力、呼吸肌功能及肺功能等生理方面的变化，采用前瞻性对照试验的研究，论证其临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～12月我院收取的COPD患者40例，采取随机、对比的方法将符合要求的COPD患者分组：进行呼吸流速受限康复训练的（A组，即实验组）、无呼吸康复训练（B组，即对照组），每组观测20人。对照组（B组）中，男12例，女8例；年龄63～79岁，平均（72.1±4.2）岁；病程7～15年，平均（13.2±4.0）年；GOLD分级中，C级11例，D级9例。实验组（A组）中，男12例，女8例；年龄66～82岁，平均（72.5±4.4）岁；病程7～14年，平均（13.0±4.3）年；GOLD分级中，C级11例，D级9例。两组COPD患者在性别、发病年龄、病情轻重程度无明显差异性（P＞0.05）。

1.2 病例入选标准

（1）符合GOLD（2014年修订版）入选标准，分级在C-D级的稳定期COPD患者；

年龄≥40岁；（2）支气管舒张试验阴性；（3）入选前4周或更长时间无发生其他疾病及AECOPD急性发作史；（4）初次确诊COPD的患者或曾经确诊COPD但从未规范治疗过的患者；（5）入选前4周或更长时间没有使用口服或吸入糖皮质激素治疗者。

1.3 病例排除标准

（1）支气管哮喘患者或除了COPD以外同时兼有其他的慢性气道疾病者；（2）严重的心功能不全、心率失常，急、慢性心力衰竭或急性心肌缺血；（3）严重的脏器功能不全；恶性肿瘤患者；（4）既往有精神类疾病病史，嗜酒、药物依赖或者药物滥用史；（5）入选前4周内有急性发作史；（6）使用β2受体阻滞剂；（7）对实验药物过敏；（8）入选前四周给予静脉、口服糖皮质激素治疗者，（且强的松＞10 mg/天）；（9）拒绝配合患者。

1.4 治疗方法

实验组重度至极重度稳定期COPD患者的用药：①布地奈德福莫特罗粉320 ug/9ug（商品名：信必可都保，产地：瑞典AstraZeneca AB，批号：H20110556）：该药品为吸入式粉剂，每日早晚各吸1次，每次1吸（注意吸入方法，保证足量吸入）。②噻托溴胺（商品名：思力华，产地：德国勃林格殷格翰公司生产，批号：H20050267）：噻托溴铵的推荐剂量为每日一次，每次应用药粉吸入器吸入装置吸入一粒胶囊。吸入治疗，18 μg/吸，1次/d。气促症状加重时可以按需增加使用快起效的吸入支气管舒张剂--可必特气雾剂，必要时2吸。如每日增加的快起效药物超过3次，需退出实验组并按需治疗则。针对重度至极重度COPD呼气流速受限的呼吸康复训练方法：闭口经鼻快速吸气到达肺总量位，吸气时间在0.8～1.0秒，短暂憋气之后缓慢呼气3～4秒，吸：呼为1:3～4。锻炼时间：每天3次，每次15分钟，持续8周。

1.5 治疗前、后评估指标检测

A组COPD患者于治疗康复训练前、后8周，B组的COPD患者在治疗康复训练的8周前、后分别测定以下指标：6MWD、Borg呼吸困难评分、MEP、MIP及肺通气功能，同步由患者完成SGRQ评分。

6MWD测定和评分：6分钟步行距离小于150米为0分，150米到250米为1分，250米到350米为2分，大于350米为3分。每间隔60分钟后再重复1次，一共测定3次，取其平均值。

Borg呼吸困难评分[2]：Borg评分表根据呼吸困难程度从0分到10分。完全无气急为0分，极度气急为10分。分数越高气促程度越高。

肺功能测定：监测吸入支气管舒张剂后的第一秒用力呼气量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、一秒率{ FEV1/FVC（%）}、最大通气量（MVV）、深吸气量（IC）等肺功能指标。平静呼吸后，缓慢用力尽量呼出气体，然后快速吸气至最大量，爆发性的将气体全部呼出，直至不能呼气为止，中间不能停顿和换气。重复监测3次，取单次最大呼气曲线值；最大用力呼吸法检测MVV，用时12秒，测定1次。

SGRQ评分[3]：包括症状部分、活动能力、疾病影响3个部分。它主要用于评价慢性肺病对患者生活质量影响的程度，波动范围为1～100分，对生活完全没有影响为0分，对生活极度影响为100分，问卷由患者独立完成。

1.6 统计学处理

所有数据经计算机输入并应用SPSS 13软件包统计分析。所有数据均值（差值）与标准差以（±s）表示，呼吸康复训练组内对比前后数据采用自身配对t检验，呼吸康复训练组间比较前后数据，采用差值进行独立样本t检验，取P＜0.05作为统计学差异判断的界限值。

2 结 果

2.1 呼吸康复对运动耐力、呼吸困难及生活质量的影响（详见表1）

康复训练治疗前A、B两组的6 min步行距离、Borg呼吸困难、SGRQ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。针对重度至极重度的康复训练治疗后A、B两组患者采集的数据中，Borg呼吸困难、SGRQ评分显著低于治疗前，两组治疗后的采集数据中，6 min步行距离显著高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后的6 min步行距离、SGRQ 评分A组显著高于B组，Borg呼吸困难评分A组显著低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后6MWD、Borg呼吸困难、SGRQ评分的比较（分，±s）

表1 两组治疗前后6MWD、Borg呼吸困难、SGRQ评分的比较（分，±s）

注：（1）A、B两组呼吸康复前的组间比较，*P＞0.05；（2）与同组治疗前比较，*P＜0.05；（3）与B 组治疗后比较，#P＜0.05。

组别 6MWD Borg呼吸困难评分 SGRQ评分A组（n=20）治疗前 1.45±0.48 6.22±1.55 58.08±8.21治疗后 2.61±0.64* 4.89±1.00* 53.58±5.24*治疗前 1.43±0.42 6.23±1.51 57.97±8.23治疗后 3.82±0.60*# 3.57±0.92*# 40.37±5.28*#B组（n=20）

2.2 呼吸康复对呼吸肌功能的影响（详见表2）

两组治疗前的MEP，MIP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组呼吸康复后的MEP，MIP比康复前均有非常显著性增加（P＜0.05）。B组8周前后的MEP，MIP的差异均无显著性（P＞0.05）。A组治疗后的MEP、MIP显著高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 三组受试者在呼吸康复前后的MEP、MIP比较（±s，Kpa）

表2 三组受试者在呼吸康复前后的MEP、MIP比较（±s，Kpa）

注：（1）A、B两组呼吸康复前的组间比较，*P＞0.05；（2）与同组治疗前比较，*P＜0.05；（3）与B 组治疗后比较，#P＜0.05。

组别 MEP MIP A组（n=20） 治疗前 9.26±0.28 7.72±0.53治疗后 11.04±0.65*# 9.04±0.36*#B组（n=20） 治疗前 9.12±0.29 7.64±0.59治疗后 9.01±0.47* 7.54±0.39*

2.3 呼吸康复训练对呼吸肌功能的影响（详见表3）

治疗后A、B两组的各项呼吸指标显著高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。另外，治疗后的各项呼吸功指标A组显著高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）

表3 治疗前后两组呼吸功能指标的对比（±s）

表3 治疗前后两组呼吸功能指标的对比（±s）

注：（1）呼吸康复前A、B两组的组间比较，*P＞0.05；（2）治疗前与同组比较，*P＜0.05；（3）治疗后与B 组比较，#P＜0.05。

组别 FEV1（L） FVC（L） FEV1/FVC比值（%） MVV（L/m） IC（L）A组（n=20） 治疗前 0.71±0.11 1.55±0.21 47.93±6.34 20.52±3.33 1.68±0.28治疗后 0.88±0.10*# 1.66±0.17*# 52.42±6.21*# 27.73±4.27*# 2.21±0.20*#B组（n=20） 治疗前 0.72±0.11 1.56±0.22 47.99±6.36 20.52±3.37 1.67±0.27治疗后 0.76±0.10* 1.59±0.16* 49.37±6.25* 23.72±4.26* 1.97±0.21*

3 护理干预

3.1 用药指导

分别对两组组COPD患者病情平稳期的用药作用、副作用、使用量、使用次数及使用方法等进行科学指导，包括所有内服药和吸入药等，确保疗效并防止意外发生。

3.2 营养指导

合理的进餐饮食习惯能改善营养状况和呼吸肌功能。对所有COPD患者平稳期都应给予高热量、易消化、高蛋白、高维生素的食物，多食新鲜水果、蔬菜，养成定时定量进餐的习惯。因代谢、缺氧、药物的影响COPD患者更容易出汗、因而患者应多饮水，改善机体的缺水状态。只有机体水份充足才能保证痰液稀释，易于咳出。少量多餐，将每日3餐调整至每日5～6餐，每餐6～7分饱，少食用生冷刺激性食物，以免降低脾胃的运化功能，影响胃肠道对营养的吸收。

3.3 健康教育

对A组COPD患者在呼吸康复期进行康复教育，指导患者运用康复评定技术对自身的病情监测、积极进行常规呼吸康复功能训练。规避可诱发疾病的高危因素，首要是戒烟，其次有环境因素，如粉尘、过敏源、空气污染等，加强活动区域的卫生管理，清除过敏源，必要时应使用空气净化器。通过相关知识的宣教，提高患者对呼吸康复训练在预防、控制疾病方面的重要性，在后续的治疗中能更好地与医务人员配合进行呼吸康复训练。康复的目的是使患者回归家庭、重返社会，指导患者根据实际情况，选择力所能及的家务和活动。

3.4 呼吸康复训练的指导与监督

正式进行呼吸康复训练前，应评估患者对康复训练方法的掌握程度，耐受程度，依从性。保证患者正确掌握呼气流速受限的康复训练的方法。在数据采集期间，需要患者每周一次来院锻炼，并以呼吸流速仪进行数据监测，其余每日在家庭内由家属监督完成。

3.5 氧气疗法

对于重度至极重度慢性阻塞性肺疾病患者，吸氧是改善通气功能障碍、提高血氧饱和度、缓解二氧化碳潴留的最直接有效的方法。采取鼻导管式持续低流量氧气吸入，流量调节1～2 L/min，氧浓度控制在30%以下，患者每日吸氧时间≥15 h。相同流量下鼻导管吸氧因患者的呼吸深度不同而摄取的氧气浓度也存在差异。每日吸氧15 h能改善大部分重度慢性阻塞性肺疾病患者肺动脉压的恶化，长期坚持家庭氧疗可提高其生活质量。

3.6 心理护理

患者长期缺氧、气促，且疾病反复发作，消耗体能，疾病带来较大的心理负担和精神压力，在治疗过程中患者易发生失落、紧张、焦虑、烦躁的情绪，医务人员要注意观察，及时做好其心理疏导。同时注意沟通技巧。倾诉是患者维持心理平衡、减轻心理压力的一种手段。环境可直接影响着病人的心理活动。优美舒适的环境使人心情舒畅，反之则可导致压抑负面的情绪。微笑是医患沟通的首先条件，微笑能愉悦患者的情绪。医务人员要表现出耐心倾听患者对疾病的感受，并与患者保持合适的距离，与患者说话时辅助以手势、目光、身体姿势等非语言信息给予回应。情绪不佳的的家属、朋友在接触患者时要注意保持沉着、冷静，切不可行露于色，尽量和颜悦色地给病人以安慰。鼓励患者参与绘画、弹琴、编织等活动，增强患者独立生活的信心，减少对他人的依赖。

3.7 中医传统康复方法指导

太极拳、太极剑、八段锦等中国传统锻炼方法对COPD有良好的治疗作用，传统锻炼方法注重调整呼吸、体态；放松身心；调节精神状态，可以令患者情绪放松，呼吸柔畅。另外针灸、穴位按摩也有一定的功效。

4 讨 论

COPD具有较高的致残率与致死率[4]，给家庭及社会带来沉重负担。临床研究显示，COPD 患者常以呼气流速受限、活动能力及运动耐力下降等为临床表现。呼吸康复已被证实至少可以作为诸如支气管扩张剂等药物治疗的辅助治疗方法[5]。迄今，呼吸康复对COPD患者呼吸困难的影响在国外已有较多的研究报道[6]，众多的研究结果表明，呼吸康复训练可以有效改善COPD患者的呼吸机功能、提高患者的日常生活和自理能力、提高运动耐力和对疾病的应对能力，提高生存质量，减轻家庭及社会的负担。目前我国对COPD的治疗多以药物为主，而呼吸康复等非药物物理治疗方案的关注率则较低[7]，多数地区的医疗机构还未将其引入治疗系统中。而近年随着康复护理学在国内的发展，人们对健康的要求及变化，康复护理也越来越被重视。

通气障碍是困扰COPD患者的首要问题，严重影响患者的自理能力及生活质量。呼吸肌训炼是呼吸病患者康复与治疗的重要内容。有效的呼吸肌训炼可明显增强呼吸肌的肌力和耐力，缓解呼吸困难。本研究结果显示，A组治疗后的6MWD评分显著高于本组治疗前评分，及对照组治疗后，表明经过呼吸康复训练后患者的运动耐受力较治疗前明显好转，自理能力提高，减轻了家庭负担。另外，A组的Borg呼吸困难评分，SGRQ评分较呼吸康复训练前明显改善，实验证明呼吸康复训练疗法对改善COPD患者的通气障碍效果明显。对提高COPD患者的呼吸功能及活动能力等具有积极意义。

重度至极重度COPD患者以不完全可逆的气流受限为特征的疾病，常伴有呼吸机功能异常。近年对COPD研究的范围在逐渐扩展，患者自我的呼吸肌功能训练也越来越被重视。部分地区对危重病患者呼吸肌功能的评价已成为重症监护的重要内容之一。呼吸肌功能下降严重影响患者通气功能，运动可以改善心肺功能，恢复活动能力，运动训练是改善呼吸肌功能的重要组成部分，本实验结果示，针对COPD呼气流速受限的呼吸康复训练后患者的最大吸气压力、最大呼气压力较之前明显增加。表明进行康复训练后的患者其呼吸肌力功能增强，这可能是呼吸康复训练法改善气促及运动耐受力的机制之一。

目前临床上针对COPD康复治疗中常用的呼吸训练方法是缩唇-腹式呼吸，该呼吸方法可有效改善患者吸入气体不均状态，提高体内气体交换效能。然而，并非所有的COPD患者通过缩唇-腹式呼吸都能达到预期的效果。而且，缩唇-腹式呼吸对呼吸的方式、时间比例有一定要求，如果锻炼的方法不正确则效果难以保证。本研究是针对COPD呼气流速受限的呼吸康复方法，采用快速用力吸气，缓慢延长呼气的全方位、全面干预程序的新型呼吸康复训练方法，该法能够提高吸气肌肉的，缩短COPD患者吐纳气息的时间，进而达到改善呼吸困难症状的目的，适用于未能从缩唇呼吸中得到益处的患者[8-9]。本研究结果显示，康复训练后的一秒钟用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）、最大通气量（MVV）及深吸气量（IC）等指标A组显著优于B组，提示争取有效的进行康复训练法每日3次，患者的呼吸肌功能增强，通气显著提升。该方法强调快速用力深吸气，有效动用和锻炼吸气肌功能，较之缩唇-腹式呼吸操作更简便，对减轻患者经济压力，提高其临床疗效等有重大意义。此外，有研究显示，呼吸康复疗法对改善患者的不良情绪等同样具有积极影响[10]，但该次研究未将其划定为重点部分，待后续加大样本量后再行监测、分析。

综上所述，康复训练对恢复呼吸肌功能，改善通气成效显著。针对性的提高全身耐力及肌肉耐力的活动可改善心肺功能恢复活动能力。是一种简单易行的呼吸康复训练锻炼方法。2006年GOLD指出，呼吸康复计划应包括运动锻炼，营养指导和健康教育。本研究由呼吸康复科护士完成患者的用药指导、营养指导、康复教育、呼吸康复指导与监督、心理护理等护理干预措施，使得呼吸康复锻炼和随访工作能够较顺利地完成。

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本文编辑：王 琦

R563.9；R49

B

ISSN.2096-2479.2017.03.175.02

广东省深圳市南山区科技计划项目（2014056）