手术室不良事件发生中的根因分析法应用效果观察

马莉芳

（山西大医院，山西 太原 030032）

手术室不良事件发生中的根因分析法应用效果观察

马莉芳

（山西大医院，山西 太原 030032）

目的观察根因分析法在分析手术室不良事件发生过程中的应用效果。方法采用根因分析法分析2012年至2014年我院手术室发生的30例不良事件发生的根本原因，并制定针对性的改进方案，比较实施根因分析法前后1年内的手术室不良事件发生情况和患者投诉情况。结果手术护理不良事件发生的根本原因主要包括：手术室护理人员的风险意识薄弱，对手术室的规章制度重视程度不足；手术室工作流程未优化存在缺陷，手术室管理人员管理松懈，忽略了手术室护理人员高强度工作下易出现疲劳、差错的情况，未进行人性化排班；护理人员与患者家属沟通不充分；低年资护师工作经验不足，对手术器械、设备等使用不熟练，手术室工作环境存在不足，手术器械使用困难，操作不便。采用根因分析法制定改进方案并实施的1年内，手术室护理不良事件发生数较实施改进方案前明显减少，患者投诉率明显降低（P＜0.05）。结论根因分析法在降低手术室不良事件发生中具有积极的促进作用，值得在临床护理工作中推广应用。

手术室；不良事件；根因分析法；效果

我院是由省政府投入建造并在2011年使用三级甲等医院。现有护士56名，平均年龄27岁，筹建初期具有手术室工作经验人员不足50%，因此发生不良事件频率较高。手术室是医疗单位中的一个特殊部分，在患者的手术治疗、抢救工作中发挥重要的作用，其工作量大，难度高，突发情况多，护理质量安全与患者的生命安全息息相关。手术室护理工作具有特殊性，复杂和精细程度高，护理工作中的不良事件随时有可能发生[1]。随着社会的进步，医学知识的普及，患者对医疗护理质量的要求逐渐提高，维权意识加强，一旦发生护理不良事件，极易导致护理纠纷和投诉事件，对患者和医护人员造成严重影响[2]。对手术室不良事件的发生进行研究并采取积极有效的预防措施，对改善和提高护理质量具有重要意义。其中根因分析法被逐渐应用于护理不良事件的分析、处理中，本研究对其进行了初步研究，取得了良好的效果，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

1.1.1 成立研究小组：由手术室参与研究的护理人员组成研究小组，主要包括护士长1名，副主任护师1名，主管护师4名，护师2名是，硕士研究生1名。所有研究人员均于手术室工作时间5年以上，具有丰富的手术室护理理论知识和经验，理解并熟练运用根因分析法，能够全面掌握根因分析法的原理、理论与实践。

1.1.2 收集2012年至2014年我院手术室开科初期发生的护理不良事件资料30件。其中包括手术器械丢失、损坏6件，手术器械准备不足5件，输液与输血相关不良事件3件，清点错误与交接差错5件，患者费用信息录入错误3件，手术标记不清2件，坠床意外2件以及其他事件4件。

1.2 方法

采用根因分析法分析手术室不良事件发生资料，并在此基础上制定相关的针对性预防和整改措施，并进行监督后，观察1年后的护理不良事件发生情况、患者投诉情况。具体实施方法如下。

1.2.1 个案发生过程：对纳入研究的30例手术室护理不良事件逐一进行调查研究记录，收集资料时逐一尽可能的详细记录不良事件发生的时间、地点、相关仪器、病历、工作流程等，避免遗漏重要的细节。在调查过程中注意措辞及调查方式，避免影响当事人的情绪和工作积极性，并对主动积极上报护理不良事件的人员进行适当奖励。

1.2.2 分析近端原因：在分析原因时要始终注意，研究的重点是分析原因而不是摊派责任。采用“鱼骨图”、“原因树”、“时间线”和“流程图”等多种形式描述护理不良事件的发生情况，按照时间顺序进行分析，将看似偶然的护理不良事件的发生联系起来，从中列出可能引起护理不良事件发生的护理工作程序、执行过程等，列出护理不良事件发生的近端原因如程序原因、人为原因、设备原因、技术原因等，并尽可能提供更多的证明资料以确保近端原因的准确性。

1.2.3 根本原因的确认：采用因果图法列出与近端原因相关的系统或流程，对直接原因和结果之间的关系进行充分确认。通过设定3个问题进行分析：（1）某原因不存在，该护理不良事件是否会发生？（2）某原因排除后，是否依然会发生该护理不良事件？（3）如果某原因被纠正后，类似的护理不良事件是否会发生？评判结果“是”则为近端原因，“否”则为根本原因[3]。对发现的根本原因进行归纳总结。

1.2.4 制定改进方案：针对根因分析法确认的护理不良事件发生的根本原因采取针对性的改进措施。（1）加强手术室护理人员的安全风险意识和手术室工作规章制度的学习，定期进行培训，对积极发现潜在护理风险事件并能有效处理的人员进行奖励；根据手术室护理人员的工作岗位、个人情况、手术室近期工作量等进行合理排班，充分调动护理人员工作积极性；对年轻经验不足的护师进行业务能力培训，设置专科专业化发展，采取以老带新，以优带差的方法，尽快使其熟练手术室工作流程、专科手术器械及设备等；加强护患沟通，改善护理人员服务态度；向患者家属充分说明病情，确保患者家属理解。（2）优化工作环境：改善手术室环境，保证地面干燥、防滑，手术台、转运床注意检查有无床挡，各类医疗文件、手术器械分类存放，标识清楚，对所有手术器械妥善保存，并尽量采取新型、便于操作、搬运的手术器械，必要时由专人进行管理。（3）加强管理：手术室各环节管理人员应树立严格管理的责任心和意识，熟悉管理规程和手术室各项规章制度，从严管理，合理调度手术室护理人员，奖惩分明，充分激发护理人员的工作积极性。

1.3 统计学方法

全部数据采用SPSS 22.0软件进行统计学处理，计数资料组间比较采用x2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术室护理不良事件发生的根本原因

根据根因分析法确认的根本原因总结归纳后，手术护理不良事件发生的根本原因主要包括：手术室护理人员的风险意识薄弱，对手术室的规章制度重视程度不足；手术室工作流程未优化存在缺陷，手术室管理人员管理松懈，忽略了手术室护理人员高强度工作下易出现疲劳、差错的情况，未进行人性化排班；护理人员与患者家属沟通不充分；低年资护师工作经验不足，对手术器械、设备等使用不熟练，手术室工作环境存在不足，手术器械使用困难，操作不便。

2.2 根因分析法应用效果

采用根因分析法制定改进方案并实施后1年内，手术室护理不良事件发生数较实施改进方案前明显减少，患者投诉率明显降低（P＜0.05），具体结果见下表1。

表1 根因分析法应用效果

3 讨 论

根因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是起源于美国海军核部门的一种有效的事故分析方法，它是一项结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表象，通过一个系统化的处理过程，确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定相应的预防措施。在医疗工作中，采用根因分析法分析医疗不良事件发生的根本原因，从而采取措施降低其发生率，成为研究的热点。

本研究对根因分析法对手术室护理不良事件的处理效果进行了初步研究，发现根因分析法跟能够发现手术室护理不良事件发生的根本原因，采用根因分析法进行手术室护理不良事件的管理后，能够显著降低护理不良事件的发生以及患者投诉率，获得更好的护理质量和护患关系。这与国内根因分析法的相关研究结果一致[4-6]。采用根因分析法能够改善传统上只针对单一事件表象解决问题，治标不治本的缺陷。手术室不良事件发生的原因如同“冰山理论”，在看似简单的原因背后，有更加深层次的原因，如不能发掘其发生的根本原因，只采取单一的针对表象的措施，并不能从根本上预防手术室护理不良事件的发生。手术室护理不良事件发生的主要根本原因是护理人员的风险意识薄弱，针对这一根本原因加大对护理人员的培训与监督，提高其工作中的责任心和警惕性，从而大大降低了护理不良事件的发生。手术室管理人员的对手术室各个工作环节的管理是避免手术过程中护理不良事件发生的重要途径，提高手术室管理人员的管理知识和责任心，提高护理人员的积极性。改善手术室的工作环境，保持手术室的整洁有序，减少引起患者损伤的可能性。术中尽量采取易于操作、传递、管理的手术器械，加强器械管理，注意保护手术器械，加强清点核对，避免器械损坏、丢失等。以各个根本原因为切入点，采取相应的护理措施，能够最大限度发挥护理措施的作用，从而在根本上减少手术室不良事件的发生。

综上所述，根因分析法在降低手术室不良事件发生中具有积极的促进作用，值得在临床护理工作中推广应用。

[1] 吴 莲.手术室护理安全隐患因素分析及管理对策[J].中国高等医学教育,2011,10:114-115.

[2] 程小萍.基层医院护理不良事件自愿报告制度在普外科护理中的应用效果分析[J].青海医药杂志,2014,44(9):45-46.

[3] 张 华,王爱玲.不良事件根本原因分析法及应用[J].护理实践与研究杂志,2011,8(23):30.

[4] 冯成梅,林玉筠.护理不良事件的原因分析与对策研究[J].护士进修杂志,2014,29(12):1089-1091.

[5] 吴德全.根因分析法在急诊急救护理不良事件管理中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志,2013,29(28):72-74.

[6] 盛文佳,金可可,曹艳佩,等.根本原因分析法实践研究[J].中国卫生质量管理杂志,2011,1(18):21.

本文编辑：王 琦

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ISSN.2096-2479.2017.03.145.02